Лучевая диагностика газа в желчных протоках

Обзорная рентгенография живота

Этот метод исследования применяют всё реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с его помощью можно выявить камни жёлчных путей, кальцификацию жёлчного пузыря или поджелудочной железы, изредка контуры расширенного жёлчного пузыря.

При обструкции пузырного протока карбонат кальция может выделяться с жёлчью («молочно-кальциевая», или «известковая», жёлчь). Возможна кальцификация стенки жёлчного пузыря («фарфоровый» жёлчный пузырь).

После эндоскопической папиллосфинктеротомии или наложения билиодигестивного анастомоза в жёлчных путях может выявляться газ (аэробилия). Однако у такого больного с холестазом и/или лихорадкой аэробилия не всегда свидетельствуете нормальной проходимости жёлчных путей, так как может появляться проксимальнее выраженной стриктуры или камня. Иногда причиной аэробилии служит газообразующая анаэробная инфекция в жёлчных путях.

Особенности строения

Для объяснения, что такое холедох в желчном пузыре и остальных органах билиарной зоны, можно подобрать иллюстрацию, сравнив его с рекой, в которые впадают остальные желчевыводящие каналы.  Секрет печени по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, или гепатикохоледох длиной 3–5 см.

От места слияния общего печеночного пути и пузырного протока, который идет от желчного пузыря, начинается холедох. Его протяженность колеблется от 5 до 12 см. Толщина стенок – 1 мм.  Наиболее важный показатель – это диаметр, который в норме составляет 5–7 мм. Расширение свидетельствует о нарушении проходимости или полной обструкции протока. Увеличение ширины холедоха является нормой после удаления желчного пузыря. Внутренний диаметр в этом случае равен 9–11 мм.

Условно выделяют несколько отделов холедоха:

  1. Супрадуоденальная часть расположена в брюшной полости, хорошо визуализируется. Длина отдела составляет 4–5 см. Именно в этом месте чаще всего проводятся хирургические манипуляции при лечении патологий желчного протока.
  2. Ретродуоденальная часть холедоха проходит за двенадцатиперстной кишкой и расположена глубоко в забрюшинной клетчатке.
  3. Панкреатический отдел занимает около 3 см. В этом месте проток проходит по задней стенке поджелудочной железы или погружен в нее. Второй вариант строения встречается в 90% случаев. При патологиях поджелудочной железы, которые сопровождаются увеличением ее объема, из-за сдавливания значительно уменьшается просвет протока.
  4. Дуоденальная часть длиной 1,5 см находится в стенке дуоденальной кишки. Тут холедох взаимодействует с протоком Вирсунга или панкреатическим. Здесь же находится сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в кишечник.

У 55% людей ОЖП и канал поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную (фатерову) ампулу, которая открывается в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек. Наблюдаются варианты анатомического строения этой зоны, которые входят в пределы нормы. В 33% случаев ампула отсутствует. У 3% людей протоки входят в кишечник с интервалом до 5 мм. У 8% – панкреатический путь входит в ОЖП на значительном расстоянии от его окончания.

Лучевая диагностика газа в желчных протоках

Значение печеночно-поджелудочной ампулы велико. Камни холедоха могут повреждать или полностью перекрывать ход поджелудочной железы, вызывая острый панкреатит.

Движение желчи обеспечивается внутренним давлением, сокращением желчного пузыря и сфинктеров. Вопрос о перистальтике стенок холедоха остается открытым. Сфинктеры препятствуют обратному движению жидкости из дуоденальной кишки.

Методы исследования

Жёлчные протоки

УЗИ — наиболее важный диагностический метод при холестазе. В норме диаметр правого и левого печёночных жёлчных протоков составляет 2 мм, общего печёночного протока — менее 4 мм и общего жёлчного протока — менее 5-7 мм. Расширение жёлчных протоков свидетельствует об обструкции крупного жёлчного протока.

При уровне билирубина в сыворотке более 170 мкмоль/л (10 мг%) точность ультразвуковой диагностики составляет 95%. При кратковременной или перемежающейся обструкции жёлчных путей возможны ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции примерно у 60 и 50% больных соответственно.

Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования жёлчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишечника затрудняют исследование дистальных отделов жёлчных путей. Эндоскопическое УЗИ позволяет лучше визуализировать их, с его помощью можно выявить очень небольшие поражения. При холедохолитиазе эндоскопическое УЗИ по точности диагностики превосходит чрескожное УЗИ и КТ. Метод применяется лишь в немногих центрах.

Жёлчный пузырь

Высокая точность ультразвукового метода при болезнях жёлчного пузыря обусловлена «идеальными» свойствами этого органа для УЗИ. Исследование проводится натощак, при растянутом, наполненном жёлчью пузыре. Недостаточная идентификация жёлчного пузыря (отсутствие заполненного жидкостью просвета и тени в ложе жёлчного пузыря) может быть важной для выявления отклонений от нормы.

Для камней жёлчного пузыря характерно наличие интенсивных эхосигналов с отчетливой акустической тенью. Камни смещаются при изменении положения тела больного. УЗИ позволяет выявить камни диаметром 3 мм и более. Точность диагностики достигает 96% при достаточном опыте исследователя, у начинающего специалиста она ниже, так как возможна ошибочная интерпретация ультразвуковой картины.

Для острого калькулезного холецистита характерно наличие камней в сочетании с признаками воспаления жёлчного пузыря. К ним относятся утолщение стенки желчного пузыря — более 5 мм) и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи: область наибольшей чувствительности при надавливании датчиком располагается над определяемым при УЗИ жёлчным пузырем.

При УЗИ жёлчного пузыря и печени можно обнаружить полипы и рак жёлчного пузыря, врождённые аномалии жёлчных путей, такие как болезнь Кароли или кисты общего жёлчного протока.

Под контролем ультразвука возможно проведение чрескожного дренирования жёлчного пузыря, ЧЧХГ и даже растворение или удаление камней жёлчных путей.

Основными методами диагностики патологии холедоха является УЗИ и МРТ. В сложных случаях используют инвазивные способы обследования.

Точность ультразвукового исследования составляет 95%. У больных с непроходимостью желчевыводящих протоков удается выявить причину в 60% случаев. Стандартная компьютерная томография (КТ) позволяет отличить холестериновые камни от конкрементов, содержащих кальций.

Магнитно-резонансная томография дополняет результаты УЗИ без необходимости введения контрастного вещества или эндоскопа. Метод применяют у пациентов со сложным строением желчных протоков.

Рентгенография

При нарушении оттока желчи важно выявить морфологические и функциональные изменения желчных протоков. Для этой цели выполняют рентгенографию. Существует три основных способа:

  • холеграфия;
  • холангиография;
  • холецистография, исследование состояния желчного пузыря.

Холедох а ЖП - анатомия

Все методы объединяет одно условие: необходимость введения в желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. При холангиографии раствор вводится опосредованно: перорально, внутривенно, внутримышечно. Небольшая часть препарата выводится почками, основная доза поглощается печенью и попадает в желчь.

Для проведения холангиографии контрастное вещество вводится напрямую в желчные протоки. В зависимости от способа введения препарата различают четыре типа процедуры:

  • ретроградная панкреатохолангиография;
  • чрескожная чреспеченочная;
  • интраоперационная;
  • постоперационная.

Для проведения ретроградной панкреатохолангиографии используется эндоскоп. Прибор вводится в двенадцатиперстную кишку, через фатеров сосочек вводят контрастное вещество. Иногда панкреатохолангиографию совмещают с механической литотрипсией: разрушением конкрементов. Во время обследования эндоскопист может провести катетеризацию холедоха для дренирования или введения лекарств. Панкреатохолангиография проходит успешно у 80–90% больных. Если метод не дает результата, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Этот вид обследования проводится после анестезии. В области восьмого межреберья делают прокол сверхтонкой иглой в один из печеночных каналов. В область протоков поступает до 60 мл контрастного вещества. При расширенных желчных путях внедрение иглы происходит удачно у 100% пациентов. При узких – у 80%.

Интраоперационная холангиография выполняется во время операции перед инструментальным обследованием желчных протоков. У 50% пациентов позволяет получить точную информацию о состоянии желчных протоков и не проводить их ревизию инструментальными методами.

После хирургического вмешательства в области желчного пузыря и холедоха врач может оставить дренаж. Такая мера позволяет провести послеоперационную холангиографию и своевременно выявить возникшие осложнения: стриктуры, свищи, оставшиеся конкременты. Оставленный катетер используется для введения лекарств.

Внешний дренаж ОЖП или холедохостомия позволяет очищать проток от воспалительной жидкости, инфицированной желчи, доставлять лекарства непосредственно в область воспаления. Своевременно проводить рентген с контрастным веществом.

Патологии ОЖП

Расширение холедоха и утолщение его стенок – признаки заболевания, которые определяются с помощью УЗИ. Если внутренний диаметр увеличен, значит в просвете канала возникло препятствие:

  • конкремент;
  • стриктура, образованная после травмы, воспалительного процесса;
  • образования: кисты, опухоли;
  • паразиты;
  • стеноз дуоденального сосочка, спазм сфинктера Одди.

Застой желчи расширяет холедох, изменяя его нормальные размеры. Это приводит к возникновению воспалительного процесса – холангита.

К врожденным заболеваниям протока относят болезнь Кароли и кистозные образования. Первая патология характеризуется значительным расширением просвета протока в отдельной части, что приводит к застою желчи, образованию камней, холангиту. Основной причиной болезни Кароли считают наследственный фактор. Заболевание проявляется в виде тупых болей в правом подреберье, осложняется увеличением печени, циррозом. Болезнью Кароли чаще страдают мужчины (75%).

Киста холедоха

Расширение ОЖП с фиброзной тканью чаще встречается при определенном строении желчевыводящих путей: когда панкреатический проток впадает в холедох. Влияние ферментов поджелудочной железы приводит к перерождению эпителия, а значит и развитию кисты. Основные симптомы заболевания:

  • желтуха;
  • болевой синдром;
  • объемное образование в животе.

Кисты могут перерождаться в карциному, злокачественную опухоль. При проявлении клинических симптомов доброкачественное образование удаляют.

Лучевая диагностика газа в желчных протоках

В ОЖП образуются коричневые смешанные конкременты с содержанием холестерина, билирубина и примесью других минералов. Этот процесс называется холедохолитиазом. К причинам относят проникновение инфекции из двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости протока, застой желчи. Камни из желчного пузыря могут мигрировать и вызвать обструкцию ОЖП.

К рискам возникновения ЖКБ относят гормональные сбои, наследственный фактор, многократную беременность, инфекцию, преобладание в рационе пищи с высоким содержанием холестерина. Заслуженный врач России, доктор медицинских наук Н.В. Мерзликин в комментариях к статье «Методы лечения холедохолитиаза» отмечает, что у 20% больных ЖКБ начинают образовываться камни в желчном протоке.

В 10–20% случаев конкременты не проявляют себя клинически. На УЗИ будет видно увеличение размеров холедоха. К основным проявлениям заболевания, осложненного механической желтухой, относят:

  • диспепсия;
  • боль может быть постоянной, в виде приступов колики, иногда отсутствует;
  • кожный зуд;
  • кал имеет светлый цвет, моча темнеет и пенится;
  • окрашивание кожи и склер глаз;
  • умеренное снижение массы тела;
  • умственное и физическое истощение, головные боли.

Приступ печеночной колики провоцируют погрешности в диете, тряская езда, тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации.

В течение 5 лет проявляется рецидив ЖКБ у 40% людей. Альтернативой оперативного вмешательства является лекарственная терапия препаратами с желчными кислотами, которую рекомендуют для растворения холестериновых конкрементов небольшого размера.

Гемобилия

При возникновении кровотечения в печени или желчном пузыре появляется угроза нарушения проходимости ОЖП из-за скопления сгустков крови. Данное заболевание возникает как патологическое осложнение пункции печени, травм, варикозного расширения вен, деструктивного холецистита.

Пациент начинает жаловаться на тупую боль в правом боку, отдающую в спину. Гемобилия сопровождается увеличением печени. Диагноз подтверждается УЗИ, МРТ. Лабораторные анализы покажут наличие крови в кале.

Холангит

Воспаление ОЖП обычно вызвано повреждением эпителия конкрементами, проникновением инфекции. К характерным симптомам холангита относят желтуху, повышение температуры тела, сильный болевой синдром, спутанность сознания. Острая обтурационная форма болезни наиболее опасна. В этом случае необходима скорая медицинская помощь.

Лечение включает прием антибиотиков. Тяжелое состояние больного требует проведение декомпрессии желчных протоков любыми способами. Дренирование выполняется с помощью эндоскопа или чрескожной, чреспеченочной пункции. В первом случае летальность доходит до 10%, во втором – до 40%.

Лучевая диагностика газа в желчных протоках

Хроническая форма холангита проявляется в виде повторяющихся приступов или вялотекущего воспаления со стертой симптоматикой. Активный инфекционный процесс может подняться далее по билиарному дереву.

Во время проведения холецистэктомии в 1 случае из 400 повреждается структура холедоха. Основные травмы:

  • инфицирование;
  • стриктуры;
  • перфорации, свищи.

Лечение травм может быть хирургическим и эндоскопическим. В первом случае – это ушивание раны, операция по удалению стриктуры и создание анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, пластика билиарного дерева.

Лечение может проводиться во время эндоскопии. В область сужения вводят специальный баллон, который раздувают до 8 мм на 5–20 минут. Процедура болезненная, из-за большого количества нервных окончаний в ОЖП, поэтому применяют разные виды обезболивания. Когда проток достаточно расширен, устанавливают съемный катетер сроком до одного года.

Глистные инвазии нарушают проходимость ОЖП и работу всего билиарного тракта. Паразиты вырабатывают канцерогены и токсины, влияют на ДНК клеток слизистой. В отсутствии своевременного лечения развиваются злокачественные опухоли. Патология чаще встречается в странах Азии.

Компьютерная томография

Обнаруживаемое при КТ расширение жёлчных протоков позволяет отличить механическую желтуху от других видов у 90% больных. КТ как метод активного выявления патологии жёлчных путей при профилактических исследованиях преимуществ перед УЗИ не имеет. Однако она чаще, чем УЗИ, позволяет определить уровень и причину обструкции.

С помощью КТ, как правило, можно визуализировать дистальные отделы расширенных жёлчных протоков и выявить достаточно крупные очаги поражения в поджелудочной железе. Иногда можно выявить холангиокарциному в области ворот печени. Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней жёлчного пузыря и протоков.

Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15-30 с), за время однократной задержки дыхания. Достоинством метода является возможность получения изображения при высокой концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах раньше, чем достигнуто равномерное контрастирование. Отчетливо видны мелкие сосуды, что имеет особое значение при оценке резектабельности опухоли.

Возможно проведение компьютерно-томографической холангиографии с контрастированием и без него. К недостаткам холангиографии с контрастированием относятся опасность анафилактического шока со смертельным исходом и возможность её применения только у больных с нормальной или почти нормальной функцией печени.

Метод позволяет получить трёхмерное изображение. Можно визуализировать нормальные и измененные внутри- и внепеченочные жёлчные протоки, а также место обструкции. У больных с обструкцией общего жёлчного протока используют трёхмерную спиральную КТ без контрастирования. Исследования по сравнительной оценке этого метода с более распространённой в настоящее время магнитно-резонансной холангиографией не проводились.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение двухмерной магнитнорезонансной томографии (МРТ) в горизонтальной проекции способно облегчить выявление расширенных жёлчных протоков, объёмных образований и камней. Как и при спиральной КТ, при МРТ разработан метод получения трехмерного изображения жёлчных путей — магнитно-резонансная холангиография.

Контрастирования не требуется. Удаётся визуализировать панкреатический проток. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции жёлчного протока и установления её причины. У больных с заболеваниями жёлчных путей необходима сравнительная оценка магнитно-резонансной холангиографии и ЭРХПГ. Вероятнее всего, магнитно-резонансный метод будет использоваться у отдельных больных, нуждающихся в неинвазивной холангиографии, а также при сложной анатомии жёлчных путей.

Холедохотомия

Вскрытие холедоха обычно проводят для устранения стойкой непроходимости протока. В 30% случаев холедохотомия осуществляется во время холецистэктомии и связана с удалением конкрементов. Вскрытие общего желчного протока позволяет одновременно убрать вколоченные камни, дренировать проток при гнойных инфекциях, выполнить ревизию желчных протоков.

При устойчивой непроходимости дуоденального сосочка возможно наложение анастомоза. Операция представляет собой создание нового пути отвода желчи. Холедох могут соединять напрямую с двенадцатиперстной кишкой, желудком, тонким кишечником.

Холедоходуоденостомия, наложение анастомоза между ОЖП и двенадцатиперстной кишкой, – соединение органов в обход дуоденального сосочка и сфинктера Одди. На сайте Большой Медицинской энциклопедии указано, что операция приводит к падению давления в билиарной зоне и дисфункции желчного пузыря, поэтому ее совмещают с холецистэктомией.

Сцинтиграфия жёлчных путей

Меченный 99mТc препарат захватывается из крови клетками печени по механизму анионного транспорта и выделяется с жёлчью. Радиофармацевтические препараты для визуализации жёлчных путей непрерывно совершенствуются. Один из новейших препаратов — йоддиэтил-ИДА (йодида) — после захвата клетками печени практически полностью выделяется с жёлчью (экскреция с мочой не более 5%).

При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии определяют проходимость пузырного протока. Отслеживают путь радиоактивного препарата вплоть до его поступления в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие изображения жёлчного пузыря при проходимом общем жёлчном протоке и появлении радиоизотопного препарата в кишечнике с высокой вероятностью (99%) свидетельствует об остром холецистите. У больных с подозрением на бескаменный холецистит изотопное исследование проводят после введения морфина (способствует наполнению жёлчного пузыря).

По снижению активности изотопа в жёлчном пузыре после введения стандартной дозы синкалида (С-концевой октапептид холецистокинина) можно рассчитать фракцию изгнания жёлчного пузыря. Это исследование позволяет установить диагноз при болях в области жёлчного пузыря при нормальной ультразвуковой картине.

С помощью холесцинтиграфии можно выявить обструкцию общего жёлчного протока, однако с этой целью чаще используют УЗИ.

Для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза и обструкции общего жёлчного протока полезным может оказаться анализ распределения изотопа или комбинация сцинтиграфии и УЗИ. Подобные диагностические трудности могут возникать, например, у больных со стриктурами жёлчных путей и сохраняющимися признаками холестаза, несмотря на установку билиарного эндопротеза.

Возможна диагностика кист общего жёлчного протока, однако с этой целью также успешно применяются УЗИ и КТ.

Сканирование с ИДА применяют у новорождённых при необходимости дифференцировать атрезию жёлчных путей с неонатальным гепатитом. Иногда его сочетают с УЗИ.

Отсроченная и неполная экскреция изотопа в сочетании с замедленным опорожнением жёлчных путей у больных после холецистэктомии может указывать на функциональную обструкцию (спазм) сфинктера Одди.

Заключение

ОЖП – это основной ствол билиарного дерева, который обеспечивает вывод желчи из печени и желчного пузыря, иногда и ферментов поджелудочной железы. Если на УЗИ обнаруживается расширение холедоха, важно определить, почему это произошло. Патологии канала приводят к поражению остальных органов билиарной зоны.

Симптомами заболеваний ОЖП является боль в правом подреберье, признаки желтухи, нарушение пищеварения. При развитии воспалительного процесса начинается лихорадка, рвота. Наиболее частые заболевания этой зоны: желчнокаменная болезнь, холангит. Лучшим средством профилактики является регулярный медицинский осмотр, ежегодное УЗИ желчного пузыря и других органов брюшной полости.

Пероральная холецистография

Йодсодержащие контрастные вещества в печени подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой и затем выделяются с жёлчью. При болезнях почек их экскреция с жёлчью возрастает. Благодаря реабсорбции воды слизистой оболочкой жёлчного пузыря увеличивается концентрация контрастного вещества в пузыре и становится возможной его визуализация. Осложнения при использовании современных контрастных веществ возникают редко и включают аллергические реакции и повреждение почек.

Общий желчный проток - определение и анатомия

При пероральной холецистографии получают три рентгенограммы: контрольную, натощак после приёма контрастного вещества и после приёма жирной пищи или введения холецистокинина, вызывающего сокращение жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь виден у 85% больных. Рентгенографию производят в положении пациента стоя и лёжа. Съёмка в положении стоя способствует обнаружению рентгенонегативных камней.

Отсутствие камней на рентгенограммах позволяет исключить их с вероятностью 95%.

Холецистографию следует проводить больным при уровне конъюгированного билирубина в сыворотке не выше 34 мкмоль/л (2 мг%). Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря в течение 14 ч может объясняться нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике, снижением функции печени, заболеваниями жёлчного пузыря, обструкцией пузырного протока или предшествующей холецистэктомией.

Внутривенная холангиография

Поглощение и экскреция контрастного вещества (меглюмина йотроксат, билископин) печенью приводят к визуализации печёночного и общего жёлчного протоков на томограммах.

https://www.youtube.com/watch?v=N_YcxLfIm_c

С появлением таких методов, как чрескожная и эндоскопическая ретроградная холангиография, внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Однако в некоторых центрах её используют с целью диагностики камней общего жёлчного протока перед лапароскопической холецистэктомией.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector