Болезнь ходжкина у детей клинические рекомендации

Симптомы

Органы лимфатической системы связаны между собой, неправильные клетки беспрепятственно поражают лимфоузлы организма.

Симптомы лимфомы Ходжкина:

  • При прогрессировании болезни увеличиваются лимфоузлы.
  • Часто воспаление проходит безболезненно, но случаются проявления боли при употреблении алкоголя.
  • Воспаляются шейные и надключичные области.
  • Редко встречается воспаление лимфоузлов в паховой и брюшной областях.
  • Сильная потливость ночью, температура, жар.

Подобные проявления говорят о воспалении, но без клинического исследования нельзя определить стадию болезни.

Проявления лимфомы Ходжкина

Проявления лимфомы Ходжкина

Сильная боль в спине, ощущение тяжести и расстройство желудка также свидетельствуют о прогрессировании.

Болезнь ходжкина у детей клинические рекомендации

Одышка, хронический кашель, бледность кожи, быстрая утомляемость, ломота в суставах – редкие симптомы, но также считаются поводом для анализа на лимфогранулематоз. У большинства больных при лимфоме обнаруживаются неправильные клетки Рида-Штернберга. Наличие указанных клеток в организме не гарантирует диагноз. Люди способны прожить всю жизнь, и лимфогранулематоз не проявится.

Стадии развития болезни

1 стадия. Опухоль в единственном месте либо органе, но за пределами лимфатических узлов. В медицинской карте стадию отмечают буквой «В».

2 стадия. Опухоль расположена в двух областях и более, но в пределах единственной стороны диафрагмы.

3 стадия. Опухоль в ряде мест, с двух сторон диафрагмы.

3 (I) – воспаление локализуется в брюшной полости.

3 (II) – поражение в паховой полости.

4 стадия: из-за диффузного поражения воспаление распространяется на лимфоузлы и органы. Указанная стадия – самая тяжелая. Метастазы выявляются в костном мозге, печени, почках, кишечнике, в лёгких. В медицинской карте отмечают буквами E, S, X. На поздних сроках терапия порой показывает положительный результат.

Стадирование букв в карте:

  • В – наличие одного или нескольких симптомов рака.
  • Е – опухоль рядом с органами и тканями лимфоузлов.
  • S – селезёнка.
  • Х – большой размер образования опухоли.

Без выявления стадии развития доктор не даст точного прогноза выживания пациента.

Список сокращений

НХЛ — Неходжкинские лимфомы

ПТКЛН — периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная

АИТЛ — ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

АККЛ — анапластическая крупноклеточная лимфома

EATL (Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma) – Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

АЛК – киназа анапластических лимфом

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

ТКЛ – Т-клеточные лимфомы

ДВКЛ – диффузная В-крупноклеточная лимфома

  1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, et al.,eds. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC; 2008:312-6.
  2. Pathology {amp}amp; Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Ed. E.S.Jaffe, N.L.Harris, Y.Stein, J.W.Vardiman. Lion, 2001. p.181
  3. Magrath I. The non-Hodgkin’s  lymphomas in children. In Oxford Textbook of Oncology. Oxford Medical Publications, Oxford, 1995; p. 1809-1851
  4. И.С.Тарасова, В.М.Чернов, А.Г.Румянцев Эпидемиология болезней крови и онкологических заболеваний у детей и подростков В книге: Практическое руководство по детским болезням. Под ред. Коколиной В.Ф., Румянцева А.Г., Том IV – Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г.Румянцева, Е.В.Самочатовой. М, Медпрактика-М, 2004, стр. 518-537
  5. M.Pearce et al. Cancer in adolescents and young adults aged 15-24 years: a report from the north of England young person’s malignant disease registry, UK. Pediatric Blood Cancer. – 2005, 45, 687-694.
  6. Е.В.Самочатова Неходжкинские лимфомы В книге: Практическое руководство по детским болезням. Под ред. Коколиной В.Ф., Румянцева А.Г., Том IV – Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г.Румянцева, Е.В.Самочатовой. М, Медпрактика –М, 2004, стр. 518-532
  7. Pathology {amp}amp; Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Ed. E.S.Jaffe, N.L.Harris, Y.Stein, J.W.Vardiman. Lion, 2001. p.181
  8. H.J.Weinstein,  M.M. Hudson, M.P.Link , Pediatric Lymphomas, ed., Berlin, 2007:  р.142-168
  9. И.В.Поддубная Неходжкинские лимфомы, в книге „Клиническая онкогематология“ под ред. М.А.Волковой, 2-е издание; 2007, 724-771
  10. Н.Н.Тупицин, Иммунодиагностика острых лейкозов и неходжкинских лимфом, в книге „Клиническая онкогематология“ под ред. М.А.Волковой, 2-е издание; 2007, 338-368
  11. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфом, 2014
  12. J.T. Sandlund, J.R. Downing, W.M. Crist: Non-Hodgkin’s lymphoma in childhood. N  Engl J Med, 1996, 6, 334.
  13. Murphy S.B. Classification, Staging and Results of Treatment of Childhood non-Hodgkin Lumphomas. Semin. Oncol, 1980
  14. A. Rosolen, S.L. Perkins, S.R. Pinkerton at al. Revised International Pediatric Non- Hodgkin Lymphoma Staging System. J Clin Oncology. 2015, 33, 18.
  15. Е.В.Самочатова, Неходжкинские лимфомы. В книге: Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009, т.1, Глава 59, стр. 962-688.   
  16. Sean P, Juweid ME, Cheson BD. The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma. Blood ,2007; 110:3507-16.
  17. Reiter A., Schrappe M., Parwaresch R. et al. Non-Hodgkin’s lymphomas of childhood and adolescents: results of a treatment stratified for biologic subtypes and stage – a report of the BFM Group. J.Clin.Oncol. 1995, 136359-72
  18. 17. Cheson BD, Fisher RI, et al. Recomendations for initial evatuation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol, 2014,  32:3059-68,.
  19. Статья по результатам (2002)
  20. Murphy S.B., Bowman W.P., Abromowitch M. et al.  Results of treatment of advanced – stage Burkitt’s lymphoma and B-cell (sIg ) acute lymphoblastic leukemia with high-dose fractionated cyclophosphamide  and coordinated high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin.Oncol. 1986, 4, 1732 –39.
  21. А.Г.Румянцев, А.А.Масчан, Е.В.Самочатова. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Москва,  2006
  22. Magrath I. B-Cell Lymphoma/Burkitt Lymphoma. H.J.Weinstein,  M.M. Hudson, M.P.Link , In Pediatric Lymphomas ed., Berlin, 2007:  р.142-168
  23. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M. et al. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored  intensification of therapy: a report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM-90, Blood, – 1999. 94, 10:  3294–06.
  24. Patte C., Philip T., Rodary C. et al. High survival rate in advanced-stage B-cell lymphomas and leukemias without  CNS involvement with a short intensive polychemotherapy: results from the French Pediatric Oncology Society of a randomized trial of 216 children. J.Clin.Oncol.1991. 9; 123-32.
  25. Goldman S., Gerard M., Sposto R. et al.  Exellent results in children and adolescents with isolated mature B-cell acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) (Burkitt): Report from the FAB International LMB study FAB/LMB 96. Proc.Am.Hem.2005-vol. 106.
  26. E. Samochatova, 1L. Shelikhova, N. Myakova, et al. Therapy of advanced stages mature B lymphoma and leukaemia in children and adolescents with the use of rituximab and reduced intensity chemotherapy (B-NHL 2004 mab protocol): the results of a 8-year multi-centre study. J.Pediatric Hematology/Oncology, 2013, 7,
  27. Н.Смирнова, Н.Мякова, М.Белогурова с соавт.  Лечение неходжкинских лимфом из зрелых В-клеток с использованием комбинированной иммунохимиотерапии: возможности оптимизации терапевтической стратегии. Онкогематология, 2015, 10, 15-24
  28. Reiter A, Diagnosis and Treatment of Childhood non-Hodgkin Lymphoma. Hematology Am.Soc. Educ.Program, 2007, 285-96
  29. Burkhart B. Pediatric Lymphoblastic T-cell leukemia and lymphoma: one or two diseases. Br.J.Haematol., 2010, 149, 653-68
  30. Morris SW, Kirstein MN, Valentine MB, Dittmer KG, Shapiro DN, Saltman DL, et al. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin»s lymphoma. Science. 1994;263(5151):1281-4.
  31. Hapgood G, Savage KJ. The biology and treatment of systemic anaplastic large cell lymphoma. Blood. 2015;pii: blood-2014-10-567461.
  32. Rosolen A, Pillon M, Garaventa A, Burnelli R, d»Amore ES, Giuliano M, et al. Anaplastic large cell lymphoma treated with a leukemia-like therapy: report of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP) LNH-92 protocol. Cancer. 2005;104(10):2133-40.
  33. Le Deley MC, Reiter A, Williams D, Delsol G, Oschlies I, McCarthy K, et al. Prognostic factors in childhoode anaplastic large cell lymphoma: results of alarge European intergroup study. Blood. 2008;111(3):1560-6. 21. 37. Pro B, Anvani R, Brice P, Bartlett NL, Rosenblatt JD, Illidge T, et al. Brentuximab vedotin (SGN-35) in patients with relapsed or refractory systemic anaplastic large-cell lymphoma: results of a phase II study. J Clin Oncol. 2012;30(18):2190-6.
  34. Ansell SM. Brentuximab vedotin. Blood. 2014;124(22):3197-200.
  35. Gambacorti-Passerini C, Messa C, Pogliani EM. Crizotinib in anaplastic large-cell lymphoma. N Engl J Med 2011;364(8):775-6
  36. Баринкова ЕА., Донюш Е.К., Кузнецова Ю.В. и др. Диспансерное наблюдение детей с гематологическими заболеваниями в детской поликлинике. Методические рекомендации. Под ред. Румянцева А.Г., Финогеновой Н.А. ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова, 2008

Лимфома Ходжкина у детей

НХЛ из дифференцированных (зрелых) В–клеток составляют более 60% случаев лимфом в возрастной  группе от 3 до18 лет,  среди них до 44-55%  случаев приходится на лимфому    /лейкоз  Беркитта (ЛБ/В-ОЛ),  особенно  у детей младшего школьного возраста, а 10-12% случаев, в основном, у подростков,составляют диффузные В-крупноклеточные лимфомы (ДВККЛ)

Лимфома Бёркитта(ЛБ) — высоко агрессивная опухоль с преимущественной локализацией в брюшной полости, лимфоидных образованиях вальдейерова кольца, нередко презентируетэкстранодально,  с поражением костного мозга или ЦНС.

Клинически выделяют ЛБ: эндемический, спорадический и иммунодефицит- ассоциированный (в том числе,  ВИЧ-ассоциированный и посттрансплантационныйварианты ЛБ. Типичная ЛБ по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны — спорадический вариант.  Опухолевые образования имеют зрелоклеточный СД20 В-иммунофенотип, обязательным элементом которого является наличие поверхностного IgM (или легких цепей ? или ?

),  высокий пролиферативный показатель (Ki 67 составляет более 95%), реаранжировка С–myc протоонкогена на 8 хромосоме  с образованием специфических хромосомных транслокацийt(8;14), (8;22) или  (2;8). Поражение костного мозга бывает часто, являясь одним из критериев определения стадии IV В-НХЛ; при выявлении в миелограмме более 25% опухолевых клеток с морфологией L3 и идентичным описанному для лимфомы Беркитта иммунофенотипом  диагностируется острый В-клеточный лейкоз (ВIV-ОЛ). У больных В-ОЛ выражены цитопенический  и гиперпластический синдромы, часто имеются В-симптомы.

из В-клеток, подобных клеткам герминальных центров (germinal сеnter B-cell-like, GCB)

из активированных постгерминальных В-клеток (АВС)

первичная медиастинальная   В-клеточная лимфома (ПМВКЛ).

Опухолевые клетки имеют иммунофенотип зрелых В-клеток: позитивны  CD19, CD 20, CD 22, CD79a, м.б. экспрессия цитоплазматических и иногда — поверхностных иммуноглобулинов.  Большинство ДВККЛ детского возраста относятся к варианту GCB, как правило, CD10 , BCL6 ,ПМВКЛс наибольшей частотой встречается у девочек  подросткового возраста.

Клинические проявления

Типична презентация с поражения органов и лимфоузлов брюшной полости, зачастую как хирургическая патология (кишечная непроходимость, острый аппендицит). При выявлении интраабдоминальной опухоли у детей 6-8 лет необходимо прежде всего предполагать НХЛ и проводить соответствующий диагностический поиск!

Рост опухоли происходит стремительно,  в большинстве случаев к моменту госпитализации поражение органов брюшной полости представлено массивным опухолевым конгломератом, вовлекающим несколько внутренних органов. Как правило, больные ЛБ поступают в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленным большой опухолевой массой, интоксикацией, истощением вплоть до кахексии, электролитными нарушениями,  прогрессирующей острой почечной недостаточностью ( ОПН) c с развитием синдрома острого лизиса опухоли — СОЛ), что является основной причиной летальногоисхода на догоспитальном этапе и в первые дни лечения.

Нередко развивается асцит, в асцитической жидкости (лапароцентез)  находят опухолевые клетки, исследование которых позволяет верифицировать диагноз. Часто опухоль располагается в илеоцекальной области — имеются симптомы аппендицита с поражением региональных мезентериальных лимфоузлов. Локализация в лимфатических образованиях вальдейерова кольца приводит к последующему распространению опухоли в носоглотку и полость черепа.

Вовлечение  средостения нетипично для ЛБ, бывает при ДВККЛ и является патогномоничным симптомом  ПМВКЛ с развитием синдрома верхней полой вены (ВПВ), плеврита; легкие в процесс вовлечены редко (кроме случаев  ПМВКЛ). Поражение ЦНС и костного мозга при ЛБ происходит часто (IV стадия). Другие возможные локализации – менингеальные оболочки, яичники, молочные железы, кожа, матка,  желчный пузырь, кости, мозг (чаще у больных с ВИЧ-инфекцией), печень.  При  ДВККЛ нередки  нодальные локализации опухоли.

Диагностика зрелоклеточных В – НХЛ

См. раздел 2.«Диагностика» (2. 1-5) В случае использования иммунохимиотерапии принципиальным является оценка антигена CD20 на клетках опухоли.

Терапия зрелоклеточных В-НХЛ/В-ОЛ

Общие принципы предложенные ведущими международными исследовательскими группами детально разработанные протоколы лечения НХЛ из зрелых В-клеток и В-ОЛ эффективны у 75-80% больных [22,23, 24].

  • Принципы стратегии лечения зрелоклеточных В-НХЛ рекомендовано применять во всех протоколах:

-адаптированность интенсивности и продолжительности терапии варианту опухоли и её распространенности,

-важность временного темпа проведения курсов ПХТ в составе лимфотропных цитостатических препаратов, включая алкилирующий агент (оксазофорины), высокодозный метотрексат и цитарабин в комплексе с винкристином, доксорубицином, вепезидом  и дексаметазоном (табл. ХХХ) [5, 23, 27].

-Сопроводительная терапия включает профилактику и лечение инфекций, мукозита, адекватную терапию инициальных ургентных cиндромов, обусловленных локализацией и массой опухоли и метаболическими нарушениями в связи с её распадом (синдром лизиса опухоли)[20].

-Поддерживающая терапия не применяется; 

-обязательна профилактика поражения ЦНС, которая включает эндолюмбальные введения метотрексата, цитарабина и дексаметазона в возрастных дозировках  без краниального облучения .

-общая продолжительность лечения — от 2 до 5 месяцев в зависимости от стадии и группы риска.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Врачи до сих пор не могут выявить причины возникновения болезни. Принято думать, что болезнь возможна, если у ребёнка возникает одновременно ряд факторов риска.

Термины и определения

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — системные злокачественные опухоли иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки

Полная ремиссия (ПР) – отсутствие каких-либо проявлений заболевания – локальных и системных – после проведения полного физикального, инструментального и лабораторного обследования (включая к.м. и ликвор)

Неполная ремиссия (НР) отсутствие симптомов НХЛ и уменьшение на 50% размеров первичной опухоли и числа бластных клеток в к.м.

Отсутствие ответа – нет изменений размеров опухоли или бластной инфильтрации к.м.

Прогрессия – увеличение на 25% любого из очагов поражения, появление новых или возобновление инициально имевшихся симптомов заболевания

Рецидив – появление любых симптомов болезни или опухолевых инфильтратов любой локализации после достижения ПР

Рефрактерность – наличие остаточной массы (инфильтраты) при контроле с использованием КТ с контрастированием/МРТ, ПЭТ — по завершении 2-х линий ИХТ и методов клеточной терапии, подтвержденной исследованием субстрата , полученного в результате вторичной биопсии (SLO). индукционной терапии; согласно критериям протокола BFM 90 для B-NHL индукция включает 3 курса ПХТ (АА, ВВ и — в случае неполного сокращения опухоли – СС. Смотреть!

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — системные злокачественные опухоли иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки [ 2,3,4 ]

Приложение В. Информация для пациентов

Прогноз для жизни неблагоприятный в случае неадекватного и несвоевременно начатого лечения. При использовании протоколов лечения, адекватных характеристикам НХЛ у детей и подростков составляет до 80%  [11-16 ].

Уважаемые пациенты и их родители!

Лимфомы — это опухоль из клеток, которые играют главную роль в системе иммунитета, защищающего нас от опасностей внешнего мира – инфекционных, экологических,  токсических и всяких других.  Иммунные клетки есть во всех органах, но специальные органы иммунитета – это лимфоузлы, костный мозг, селезенка, в которых живут и созревают специальные клетки – лимфоциты, созданные природой, чтобы выполнять свои защитные функции.

У детей лимфатическая система развивается очень интенсивно. И при неправильной ее работе нарушаются правильные  её функции. Сами лимфоидные клетки,  став злокачественными,  начинают интенсивно делиться и размножаться, и перестают  стоять на страже интересов организма, в котором это случилось. Вот лимфомы — это и есть такое событие, когда защитник становится разрушителем.

Эти опухоли имеют свои особенности и законы развития. У детей они почти всегда злокачественные, растут очень быстро, болезнь протекает иногда просто стремительно и тяжело. Эти клетки есть везде,  но главное их место-лимфоузлы, кровь, селезенка, кишечник, костный мозг. Но опухоль может развиться может быть в любом органе, даже в головном мозге, костях, почках.

Она коварна,  прячется «за масками». Например, кажется, что у ребенка острый аппендицит, а это опухоль лимфоидных образований толстой кишки. Диагноз  лимфомы можно поставить быстро,  если врач внимательно осмотрит ребенка, задаст правильные вопросы, а больной (мама) постарается подробно описать жалобы и симптомы, время их появления и, главное, не будет пытаться лечить ребенка «домашними» способами.

Чтобы подтвердить предположения, нужно провести обследование – сделать сначала несложные анализы крови, увидеть изображения больных  органов с помощью УЗИ и рентгена. Однако для правильной диагностики бывает нужно более сложное обследование, использование приборов, которые позволяют увидеть более тонкие нарушения.

Бывает необходимо участие разных врачей — окулиста, лор.врача, невролога , других специалистов. Обследование и забор анализов проводят с обезболиванием. Чтобы точно определить характер появившейся опухоли,  бывает нужно получить её образец или полностью удалить  и исследовать увеличенный лимфоузел.

Код по МКБ-10 и его подпункты

Для кодирования диагнозов всемирной организацией здравоохранения разработана международная классификация болезней 10-го пересмотра, сокращенно МКБ-10. В упомянутой классификации лимфома Ходжкина стоит под кодом С81. Выделяются разновидности с различиями.

С81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания ЛХ. Непрогрессирующее заболевание с ухудшением выживаемости. Пациент с лимфоидным преобладанием не нуждается в срочной госпитализации и начале терапии. Нодулярный тип редко встречается, чаще болеют мужчины. Характерно поражение шейных, подмышечных и паховых зон.

С81.1 Нодулярный склероз ЛХ. Процесс начинается с правой стороны, разделен на два типа: ns1 и ns2. У второго типа прогноз хуже первого. Когда заболевание прогрессирует и неправильные клетки попадают в органы, у пациента начинается интоксикация. Признаки: высокая температура, тошнота, снижение веса, обильное потовыделение.

С81.2 Смешанно-клеточный вариант ЛХ. По сведениям, указанный тип развивается от 15 до 25% у больных классической ЛХ. В зоне риска находятся мужчины от 50 лет. В 40% случаев происходит поражение лимфатических узлов средостения. Характеризуется увеличенным количеством клеток Рида-Штернберга, окружённых мелкими участками некроза и лимфоцитами. Эозинофильный лейкоцит тоже присутствует в реактивном микроокружении. Очаги некроза не определяют особенности клинического лечения болезни.

Признаки лимфомы Ходжкина

Признаки лимфомы Ходжкина

С81.3 Лимфоидное истощение ЛХ. С лимфоидным истощением уменьшается число лимфоцитов в пораженной ткани и очагами некрозов. Чаще всего проявляется как истощающая лихорадка. Поражается ткань ниже диафрагмы и костный мозг. Рецидивов у подобного типа в разы меньше, чем у прочих.

С81.4 Лимфоцитарная ЛХ. Исключена: вместо болезни указана характеристика нодулярного типа лимфоидного преобладания ЛХ С81.0.

C81.7 Другие формы ЛХ. Описание не дано.

С81.9 ЛХ неуточнённая. Описание не дано.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

При лимфогранулематозе шкала положительного влияния терапии проверяется в четыре шага: после 2,4 циклов химиотерапии, окончания курса и всего лечения. В ситуации с абсолютной ремиссией после лимфомы: проверка данных из лаборатории, УЗИ брюшной полости и рентген органов, расположенных в грудной клетке.

На первом обследовании выполняют полную компьютерную томографию, чтобы подтвердить полноту ремиссии. Если присутствует остаточный опухолевый процесс, назначают ПЭТ. Если есть основы для начала рецидива, назначают вновь КТ. ПЭТ больным не рекомендуется, поражать организм лишний раз нет смысла.

При каждом посещении пациента следует опрашивать, имеется ли хоть один симптом болезни.

(Привести специалистов и код медицинской специальности)

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 4 года.

1.2 Этиология и патогенез

Детские неходжкинские лимфомы (НХЛ) относятся к высоко злокачественным первично генерализованным опухолям, онтогенетически происходящим из лимфоидных клеток посткостномозговых стадий дифференцировки.

Согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей, принятой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2008 г., НХЛ подразделяют на В- и Т/НК – клеточные и, в зависимости от уровня дифференцировки образующих их клеток, на опухоли из клеток-предшественников (лимфобластные — ЛБЛ), находящихся на ранних стадиях дифференцировки, и периферические или зрелоклеточные (mature), из клеток, находящихся на поздних стадиях развития [1].

Более 95% лимфом у детей и подростков составляют высоко злокачественные опухоли с диффузной гистологической структурой и высокой способностью к пролиферации, что обусловливает их исключительно быстрый рост. Практически все лимфомы в этом возрасте являются первично генерализованными с вовлечением в процесс костного мозга (КМ) и центральной нервной системы (ЦНС).

Характерна высокая частота экстранодальных локализаций. Независимо от клинического оформления при выявлении в костном мозге более 25% опухолевых клеток (лимфобластов в случаях НХЛ из предшественников) заболевание определяется как острый лейкоз (ОЛЛ), при морфологии L3 (по ФАБ – классификации) как В-клеточный острый лейкоз (В-ОЛ или лейкоз Бёркитта).

Прогноз жизни

Прогноз жизни у лимфомы Ходжкина хороший, но не стоит забывать о последствиях, возникающих после лечения. Рак молочной железы у женщин, бесплодие у мужчин могут проявиться через несколько лет. Женщинам, родившим во время болезни, после лимфогранулематоза рекомендуется внимательное наблюдение в течение трёх лет. Большинство людей живут без каких-либо последствий. Инвалидность от злокачественных новообразований составляет 2%.

В сумасшедшем ритме жизни люди откладывают здоровье на второй план. Кажется, что воспаленный лимфатический узел пустяк, не несущий доброкачественного либо злокачественного уклона. Даже минимальная температура сигнализирует о воспалении, происходящем в организме. Тело посылает много знаков о своём состоянии, им требуется придавать значение. Иначе в гонке за жизнью можно потерять самое главное – здоровье. Без здоровья жизнь закончится. Не стоит пропускать сигналы тела, они важны.

1.3 Эпидемиология

Среди злокачественных опухолей у детей НХЛ составляют 5-7%, у подростков старше 15 лет — до 10%. Распространенность НХЛ у детей и подростков до 18 лет в странах Европы и Северной Америки составляет от 0,6 до 1,5 случаев на 100 000. В

России этот показатель, по данным существующей статистики, находится в таких же пределах. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-10 лет, дети до 3-х лет болеют НХЛ крайне редко. До 14 лет преобладают мальчики – соотношение мальчики:девочки среди заболевших составляет ~3,5:1, у подростков ~1,5:1 [4].

Основные варианты НХЛ у детей и подростков: из зрелых (mature) В-клеток -50-60% всех лимфом в этой возрастной группе, лимфобластные Т- и В-клеточные из клеток предшественников ( 15-20% и 2-5% соответственно); из зрелых или периферических Т-клеток, самая частая из которых – анапластическая крупноклеточная – составляет 8-12 % всех НХЛ в этом возрасте, другие периферические Т-лимфомы редки (1-2% )[ 2 ].

Резко повышен риск заболеть НХЛ у детей с первичными иммунодефицитными состояниями, болезнями нестабильности хромосом, после трансплантации органов и тканей [4].

1.5 Классификация

Основные варианты НХЛ возрастной группы до 18 лет (дети и подростки)

В-клеточные:

  • лейкоз/лимфома из В-клеток-предшественников

  • лимфобластные лимфомы из зрелых В-клеток

  • лимфома/лейкоз Бёркитта

  • диффузные В-крупноклеточные лимфомы, в т.ч. первичная медиастинальная В- клеточная НХЛ

  • фолликулярная лимфома педиатрическая

Т- клеточные:

  • лейкоз/лимфома из Т-клеток-предшественников — лимфобластные

  • лимфомы из зрелых Т-клеток — периферические Т- клеточные НХЛ

  • анапластическая крупноклеточная лимфома (АЛК /-)

  • периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная

  • другие редкие Т- и НК-клеточные лимфомы

2.1 Жалобы и анамнез

боли, тошнота и рвота, кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации кишки. Даже в отсутствии специфического поражения почек у больных лимфомой Беркитта (ЛБ) часто развивается острая почечная недостаточность, обусловленная метаболическими расстройствами (синдром острого лизиса опухоли, СОЛ), что,  наряду с инфекционными осложнениями, является основной причиной летального исхода на догоспитальном этапе и в первые дни лечения  [5,6, 9].

Локализация опухоли в средостении и тимусе (20-25% НХЛ детского возраста) наиболее часто присуща Т-ЛБЛ. Типичны нарушения дыхания, навязчивый кашель без признаков воспаления, затруднение дыхания и глотания,  иногда потеря голоса. Развивается синдром сдавления верхней полой вены —  головные боли, расширение вен и отек шеи, лица.

симптомами поражения черепно-мозговых нервов, нарушением сознания.  Учитывая быстрый  рост опухоли, эти симптомы быстро становятся жизнеугрожающими. Другие инициальные локализации: почки, кости, орбита, кожа, щитовидная и слюнная железы, печень (редко) – сопровождаются   соответствующей симптоматикой.

Анамнез недлителен, от нескольких дней до 1-2мес., когда симптоматика развивается стремительно (лимфома Беркитта ),  максимально до нескольких месяцев (диффузные В-крупноклеточные и редко — лимфобластные НХЛ). Включает получение данных о характере, времени появления и развития симптомов; расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих системных заболеваниях и хронической патологии.

Важно уточнить,  поступил больной из дома или из других лечебных учреждений и. выяснить детали терапии, различных лечебно-диагностических манипуляций, таких как катетеризация, наркоз, интубация, ИВЛ [2,5,9].  Также уточнить семейный анамнез — наличие онкологических,  инфекционных и генетических заболеваний у близких родственников, включая информацию о летальности детей раннего возраста .

2.2 Физикальное обследование

Первичный осмотр больного с оценкой клинического статуса, основных жизненных функций, определения роста, веса,  состояния органов и систем организма.

Физикальные данные: лихорадка, болевой синдром и симптомы интоксикации, оценка размеров и характеристика всех групп лимфоузлов,  наличие костных болей, суставной синдром, нарушения дыхания, увеличение печени и селезенки  (указать размеры  в см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии), состояние яичек, неврологический статус, при выявлении пальпируемой опухоли – её локализацию и характеристики.

НХЛ с поражением только периферических лимфатических узлов у детей бывают нечасто (10~12% случаев). Пораженные лимфоузлы имеют различную степень увеличения и плотность, ненапряженные, на ранних стадиях неспаянные с окружающими тканями, расположены асимметрично, с тенденцией к образованию конгломератов,  безболезненны, не имеют местной кожной гиперемии, не инволюционируют после курса антибактериальной терапии [2,5].

Поражение центральной нервной системы может быть при любом варианте НХЛ, проявляется головной болью, не связанной с приемом пищи рвотой, обусловленными сдавлением опухолью болевыми симптомами, нарушениями зрения и слуха, развитием парезов  и параличей, особенно при внутричерепной и эпидуральной локализации опухоли.

Другие инициальные локализации: почки, кости, орбита, кожа, щитовидная и слюнная железы, печень (редко) – сопровождаются   соответствующей симптоматикой [ 3, 5, 6].

2.5. Иная диагностика

Учитывая необходимость срочного начала специфической  химиотерапии у больных НХЛ  уже  на этапе первичной диагностики помимо исследований, обязательных для установления диагноза и назначения адекватной терапии, показано проведение различных исследований, направленных на определение состояния различных органов и систем и назначения адекватной сопроводительной терапии.

  • Оценка состояния гемостаза: коагулограмма , основные показатели —  АЧТВ, ПТИ, ТВ, фибриноген рекомендуется всем пациентам с НХЛ  процессе интенсивной противоопухолевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • ЭКГ и Эхо-КГ рекомендуется всем пациентам с НХЛ.
  • Определение группы крови и резус-фактора рекомендовано всем больным до начала специфического лечения.
  • Определение содержания сывороточного .иммуноглобулинов – оценить показания для заместительной терапии, обязательно у больных В-НХЛ
  • Определение маркеров вирусных  инфекций: ЭБВ (серологически и количественно (ПЦР) – по показаниям, маркеры вирусных  гепатитов, антитела к ВИЧ – рекомендуется для всех больных НХЛ [10]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Проведение лучевой терапии рекомендуется ограниченной группе пациентов с НХЛ, отдельные показания представлены в разделах лечения ЛБЛ и АККЛ.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector