Электростимуляция спинного мозга

Основные технические принципы

УстройствоВ простейшем случае ССМ состоит из импульсного генератора с пультом управления, имплантируемых для стимуляции электродов и соединительных проводов, по которым сигнал от генератора поступает на электроды [7].

ГенераторГенератор имплантируется подкожно, он может быть снабжен батареей и функционирует как приемник радиочастот РЧ, управляемый из внешнего модуля. Тогда он называется имплантируемым импульсным генератором ИПГ, а его батарея заряжается бесконтактно. Поэтому для замены батарейки не требуются хирургические манипуляции.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Приемник радиочастот РЧ управляется внешним передатчиком, Передатчик, выдающий импульсы , содержит легко заменяемую батарею. Больному выдается пульт дистанционного управления для включения и выключения стимулятора. В зависимости от особенностей устройства и указаний хирурга могут меняться параметры стимуляции. Для этого у хирурга имеется программирующее устройство, изменяющее параметры стимуляции в широком диапазоне [7].

ЭлектродыЭлектроды выполнены в виде одной или нескольких рядов металлических пластин с общим выводом, который представляет собой либо перкутанный катетер, либо сужающуюся пластину в виде весла. Электроды могут быть как биполярными, так и мультиполярными.Перкутанные электроды желательно имплантировать под местной анестезией с минимальным использованием седативных препаратов.

Методика имплантацииОперация ССМ включает тщательное

  1. размещение электрода в эпидуральном пространстве;
  2. период проверки ( 5 – 7 дней);
    Если во время проверки обезболивание оказалось удовлетворительным,
  3. проводится позиционирование и закрепление электродов к интерспинальным связкам;
  4. Субкутанная имплантация генератора импульсовi;
  5. проведение и соединение проводов;
  6. Программирование системы под соответствующую модель;
  7. Необходимый послеоперационный уход [7].

Выбор уровня стимуляцииРепрезентативный уровень дермотома спинного мозга позвоночника гораздо выше уровня соответствующего позвонка. Например, типичным местом болей типа ишиаса является уровень дерматома L5/S1) с примерно T10 нервными корешками [7].

Компоненты системы ССМ

Большинство пациентов отмечают чувство приятного легкого покалывания в той части тела, где они обычно чувствовали боль. Иногда возникает ощущение приятного тепла в том месте, где ранее Вы ощущали хроническую боль. Однако, ССМ не сможет скрыть чувство острой боли при новых повреждениях.

Как и при любой хирургической операции, существует определенный риск, связанный с имплантацией:

  • Отсутствие стимуляции или прерывистая стимуляция;
  • Изменение локализации ощущений при ССМ;
  • Снижение противоболевого эффекта ССМ, что может привести к возобновлению болей.

Если Вас что-либо беспокоит при использовании ССМ, обратитесь к Вашему доктору немедленно. Эти симптомы могут означать изменение местоположения электрода, повреждение системы передачи импульса или необходимость замены батарейки.

Электростимуляция спинного мозга

В основном, Ваши ощущения от ССМ будут достаточно постоянными. Однако, Вы можете почувствовать некоторые изменения в своих ощущениях при резких движениях и изменениях положения тела. Не волнуйтесь, это совершенно нормально.

1.Полностью имплантируемые системы с внутренним источником энергии

2. Имплантируемые системы с наружным источником энергии

Главным отличием является местоположение батарейки. Система, управляемая внутренним источником энергии, использует батарейку, которая имплантируется под кожу. При использовании внешнего источника батарейка находится снаружи тела. Некоторые имплантируемые системы ССМ используют два многоконтактных электрода. Ваш врач поможет Вам выбрать наиболее подходящий тип системы.

Имплантируемый генератор импульсов (ИГИ) – приспособление, которое посылает направленные электрические импульсы к Вашему спинному мозгу для контроля болевых ощущений. ИГИ содержит специальную батарейку и электронный механизм для создания этих импульсов. Это прибор, диаметром 6см и высотой менее 1,5 см, наиболее часто располагается под кожей на передней брюшной стенке или над ягодицами.

Удлинитель (коннектор) – это небольшой кабель длиной от10см до 66см, располагающийся под кожей и соединяющий электрод с ИГИ.

Электрод – это тонкий (около 1мм в диаметре) провод с плоскими или цилиндрическими контактными пластинами длиной от 28см до 60см, состоящий из 4-8 проводников. Контактные пластины и материал изоляции проводников биологически инертны. Посредством электрода электрическая стимуляция достигает спинного мозга.

Программатор – состоит из компьютера, программирующей головки и принтера. Программирующая головка помещается поверх ИГИ для программирования с помощью радиоволн. Ваш врач или медсестра будут использовать программатор для настройки Вашей системы ССМ. Эта процедура проводится без повреждения кожи и совершенно безболезненно. Программатор находится в лечебном учреждении у Вашего врача.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Программатор пациента – это ручной пульт, позволяющий Вам регулировать стимуляцию по собственному усмотрению. Если Ваш доктор решит, что для Вас более полезно использовать пульт, Вы получите его вместе с инструкциями по использованию.

Контрольный магнит – его можно использовать для включения и выключения стимуляции, когда это необходимо.

Приемник радиочастотных импульсов — имплантируемая часть системы, имеет электрическую цепь, но не содержит батареек. Он также соединен с удлинителем и электродом.

Существует приемник импульсов Маттрикс – для двух имплантируемых четырехконтактных электродов или для одного электрода

Внешний источник радиочастотных импульсов – безболезненно передает радиочастотные сигналы через кожу к приемнику. Те пациенты, которым требуется высокий уровень энергии для ССМ, являются наилучшими кандидатами для использования систем с наружным управлением, так как при таком виде стимуляции не требуется повторное хирургическое вмешательство для замены батарейки. Внешний источник радиочастотных импульсов можно носить на ремне.

Антенна – располагается над приемником на коже в течение сеанса стимуляции. Она посылает сигналы от источника к приемнику.

Удлинитель (коннектор) – это небольшой кабель длиной от10см до 66см, располагающийся под кожей и соединяющий электрод с приемником.

Операция ССМ

Предоперационная оценка и подготовка:

  • Предоперационную подготовку необходимо проводить амбулаторно перед поступлением в стационар
  • Пациент должен быть обследован на физическую возможность перенести операцию, анестезию и использование седативов.
  • Наиболее распространенным бактериями, которые могут инфицировать систему ССМ, являются Staphylococcus aureus. Пациентам необходимо провести скрининг на митицилин- резистентную Staphylococcus aureus (MRSA) перед имплантацией ССМ. Необходимо взять соскоб из носа, промежности и паха не позднее, чем за месяц до предполагаемой операции ССМ. Пациентам, являющимся носителями MRSA, необходимо провести терапию антибиотиками для ликвидации инфекции.
  • Планируемую локализацию генератора необходимо до операции согласовать с пациентом
  • Принимая во внимание высокую степень опасности инфицирования ССМ, за 30 мин до операции следует провести одноразовое интравенозное введение антибиотиков.

Оборудование операционной:

  • Стандартная операционная, снабженная оборудованием для обслуживания после анестезии
  • Операционная и хирургические материалы должны соответствовать условиям проведения имплантаций
  • Рентгенопроницаемый операционный стол
  • Переносный усилитель рентгеновских лучей

В отделении для послеанестезионного ухода и лечения:

  • ССМ программирование не следует начинать до того, как пациент полностью придет в сознание. Желательно начать программирование, когда пациент уже будет в палате, а острая послеоперационная боль прошла.
  • В послеоперационном периоде за пациентом необходимо тщательное неврологическое наблюдение из-за возможных осложнений типа сдавления спинного мозга, повреждение нервных корешков или спинного мозга, кровотечение и инфекция.

Уход после выписки из стационара:

  • Пациенту выдается брошюра с описанием того, как проводить обезболивающую терапию
  • Пациент должен еще раз пройти повторную консультацию о специалиста, который принимал участие в имплантации и программировании ССМ
  • Пациент нуждается в постоянном сопровождении в послеоперационном периоде во всех областях, начиная от содействия в управлении командами имплантатом. Физической и психологической реабилитации, медикаментозной коррекции и перепрограммировании системы ССМ.
  • В случае возникновения осложнений, как связанных с ССМ, так и с другими патологиями, необходимо незамедлительно связаться с вертебрологом и ненйрохирургом для проведения необходимого рентгенологического обследования и последующего лечения
  • ССМ представляет собой длительный процесс при лечении хронических заболеваний. Если у пациента отсутствует внутреннее зарядное устройство, ему необходимо повторно вводить ИПГ

Имплантация электродовССМ является эффективной, если болевой участок удается перекрыть парестезией. Выбор электрода определяется тем, какое его положение обеспечивает оптимальную парестезию болезненного отдела.Достаточно эффективны доступные мультиполярные электроды (до 16 электродов), стимулируемые общей системой.

Пациенту можно ввести два октода (по 8 электродов), размещенных параллельно или в двух различных вертикальных позициях, допускающих два или даже четыре различных билатеральных перекрытия [7].Электроды могут быть имплантированы перкутанно посредством эпидуральной иглы, а также хирургическим путем, проводя ламинэктомию и фиксируя электроды к твердой мозговой оболочке.

Электростимуляция спинного мозга

Имплантация генератораКак ИНГ, так и РЧ устройства обычно имплантируют либо в нижнюю часть живота, в нижний задний квадрант ягодицы. Решение о выборе ИПГ либо РЧ зависит от ряда обстоятельств. Если характер болей пациента требует применения множества электродов с высоким уровнем устанавливаемой энергии, пользуются устройством РЧ. Продолжительность действия ИПГ батарей 2 – 8 лет и зависит от потребляемого тока, однако в любом случае не превышает нескольких лет.

ПрограммированиеВ понятие программирования входит выбор конфигурации стимулирующих электродов, регулирование амплитуды, ширины электрического импульса и его частота. Амплитуда указывает на интенсивность стимуляции, и ее устанавливают в диапазоне 0 – 10 V в зависимости от типа используемого электрода, и типа нерва.

Более низкое напряжение выбирают в случае периферических нервов для электродов, выполненных в виде весла. В идеале парестезия должна ощущаться в диапазоне между 2 и 4 V. Диапазон пульсаций колеблется между 100 – 400. Частота волны пульса обычно находится в диапазоне 20 и 120 Hz.Это индивидуальный выбор. Часть пациентов выбирает низкие частоты [7].Программа стимуляции может быть изменена в процессе лечения или наблюдения пациента.

Отбор пациентовКритерии

  1. диагноз, подходящий для осуществления стимуляции
  2. неэффективность консервативной терапии
  3. отсутствуют серьезные проблемы психологического характера
  4. проверочные тесты операции свидетельствуют об исчезновении болей.

Во время испытательного периода на протяжении по крайней мере 5 – 7 дней необходимо также оценить психическое состояние больного, позволяющее судить об эффнктивности стимуляции. Эта часть протокола весьма существенна как из-за высокой стоимости аппаратуры, так и поскольку процедура носит инвазивный характер. Испытательный период можно считать удачным, если боли пацинта уменьшились более чем на 50% [4].

Меры предосторожностиВо время операции следует избегать использования однополярной коагуляции. Если она все-таки необходима, референтную пластину необходимо установить так, чтобы компоненты ССМ находились вне воздействия диатермии электрического поля.Существует взаимодействие системы МР и ССМ. Магнитное поле млжет привести к дислокации электродов и потерей лечебного эффекта и/или повреждению нерва.

Электростимуляция спинного мозга

Соприкосновение имплантируемых компонентов может вызвать дискомфорт. Повреждение тканей или дисфункцию устройства. Кроме того, электроды могут видоизменить качество изображения исследуемого места. Альтернативным методом исследования является КТ или миэлография. В случае, если МР необходимо, ССМ приходится извлечь.

Относительным противопоказанием к ССМ является наличие сердечного стимулятора. Если существует опасность несовместимости, кардиостимулятор следует перепрограммировать.Пациента следует предупредить о том, что в аэропортах и во время иных проверок на безопасность у него будет обнаружено наличие ССМ.Лечебные процедуры типа коротковолновой диатермии, микроволновой диатермии и ультразвуковой диатермии больным с ССМ опасны.

Показания для ССМССМ в США наиболее часто используют при синдроме оперированной спины (СОС) и при периферических ишемических болях в Европе.СОС рассматривают как синдром смешанных болей – невропатических и ноцецептивных, присутствуют постоянные и возвратные боли в шейном, грудном и, главным образом, в поясничном отделе позвоночника и/или отдающие в ногу после проведенной операции на спине.

Эффективность ССМ при СОС подтверждена множеством исследований, особенно в случае хронических односторонних радикулопатических болей по типу ишиаса, особенно в случае неэффективности предыдущего консервативного лечения. [ 8, 9, 10, 11, 12].Лечение с использованием ССМ показано при «неизлечимых» болях нижних конечностей [13].

Используя ССМ, путем модулирования функций симпатической нервной системы и благодаря росту норепинефрина, удается избавиться от «неизлечимых» стенокардических болей [14] и понизить вероятность стенокардических приступов.ССМ используется также для лечения больных с постоянными мигренями. В этом случае электроды имплантируются билатерально в субокципитальную область[15].

Осложнения при ССМССМ в мире производится нескольким тысячам пациентов в год.Осложнения при операциях ССМ в течение последних 7 лет, исходя из литературных данных [4], констатированы в 19,5% случаев. Наблюдалась инфекция с эпидуральным абсцессом, гематомы (субкутанные или эпидуральные). При использовании перкутанной имплантации более часто наблюдалась ликворея и цефалгия после люмбальной пункции.

Это является причиной для отказа от ССМ.. Было также несколько случаев ощущения дискомфорта в месте имплантации ИПГ, серома и непродолжительная параплегия. В качестве осложнений, вызванных непосредственно электродами, отмечена миграция электродов, попадание жидкости в соединения электродов, перелом электродов и их отсоединение, а также вращение генератора импульсов.[4].

Эффективность затратЭффективность затрат при лечении хронических болей спины была проведена в 2002 году Kumar et al.[16]. Они проверили (обследовали) 104 пациентов с острыми болями спины. Из них 60 пациентам были имплантированы стимуляторы спинного мозга. Мониторинг обеих групп проводился в течение 5 лет.

В группе, подвергшейся имплантации стимуляторов, годовые затраты составляли $29,000 , а во второй группе — -$38,000. В первой группе 15 % вернулись к работе, во второй группе – 0%. В группе больных, не подвергшихся стимуляции, основные затраты пришлись на медикаменты, посещение больницы, визуальная диагностика и исследования, визиты врача. На аналогичную сравнительную эффективность ССМ при длительном мониторинге указывают и другие авторы[ 4, 17].

Электростимуляция спинного мозга

Информирование пациентаПациент должен быть письменно и устно проинформирован о возможных рисках ССМ, а также о накладываемых ограниченияхПациент должен иметь представление об эффективности ССМ и показаниям к операции в его конкретном случаеПациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях после СММ и конечном результатеНеобходима детальная информация о процедуре ССМ, включая сведения об операционной.

Пациент должен понимать, что ССМ обеспечит только часть мультидисциплинарного лечения симптомов.Пациент должен понимать , что может потребоваться повторная операцияПри включенном устройстве ССМ больной не имеет права ездить, карабкаться или работать с опасными машинами и устройствами, ему следует быть осторожным с выбором активных действий и нагрузок. В противном случае непредвиденные обстоятельства могут стать причиной дистракции ССМ или вызвать иной нежелательный эффект.

Что такое хроническая боль?

Понимание сущности боли поможет Вам понять, как система СМС способствует облегчению Вашей боли.

Боль – это процесс. Болевые рецепторы Вашей кожи и других тканей посылают импульсы через нервы к спинному мозгу и через последний — в головной мозг. Именно мозг, а не точка повреждения, регистрирует чувство боли. Врач с помощью нейростимулятора контролирует боль, не допуская импульсы в мозг. Если сигнал боли не достигает мозга, Вы не ощущаете боль.

Под хронической болью понимают боль продолжительностью более шести месяцев. Она возникает при повреждении нервных тканей – неврогенная боль. Часто ощущается острая колющая или дергающая боль. Иногда больные ощущают глубокую, тупую, давящую или выкручивающую боль. В этих случаях врач может рекомендовать Вам использование ССМ.

Кому может помочь ССМ?

ССМ наиболее эффективно помогает пациентам со следующими болями:

  • сильные хронические боли в конечностях;
  • острая пронизывающая боль в грудной клетке, связанная с коронарной недостаточностью и сопровождающаяся затрудненным дыханием;
  • тяжелые фантомные боли (боли в отсутствующей конечности).

Для большинства пациентов с распространенными болями ССМ не является эффективной.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Обычно врач при выборе СМС руководствуется следующим:

  • Применение консервативных методов лечения оказалось безуспешным
  • Дальнейшие операции не принесут значительного облегчения
  • Пациент не воспринимает лекарственную терапию, имеется физиологическая непереносимость
  • У пациента успешно прошел испытательный период, не существует противопоказаний для СМС
  • Пациент принял обязательства быть активным участником своего восстановления.

Может ли мне помочь ССМ, если мой опыт применения чрезкожной электронейростимуляции был неудачным?

Ваш прошлый отрицательный опыт применения чрезкожной электронейростимуляции не может служить препятствием для использования спиномозговой стимуляции. Чрезкожная электронейростимуляция – это наружное приспособление, которое снимает ощущение боли путем воздействия низкочастотными импульсами через электроды, расположенные на поверхности кожи.

МОЯ ЖИЗНЬ С ИМПЛАНТИРОВАННОЙ СИСТЕМОЙ ССМ

Многие пациенты смогли вернуться к своей прежней активности. Очень важно помнить, что СМС является только одним аспектом Вашей терапии боли. Вы должны работать с Вашим врачом по созданию реабилитационного плана (включающий местную и физиотерапию), который поможет Вашему выздоровлению.

В общем, нет, но Вам нужно будет следовать указаниям Вашего врача по ограничениям в видах деятельности. На протяжении первых 6 или 8 недель после имплантации Вам нужно будет избегать физических нагрузок, связанных с поднятием тяжестей, наклонами, подтягиванием, для успешного заживления раны. По мере улучшения самочувствия и, следуя советам своего доктора, Вы можете постепенно возвращаться к своим обычным видам деятельности.

  • Возобновление сексуальной жизни
  • Возвращение на свою работу или к работе по дому
  • Хобби и такие виды отдыха, как прогулки, пеший туризм, работа в саду или на огороде, рыбалка.

Очень важно, однако, следовать советам своего врача. Возвращение к обычным видам деятельности должно вести к улучшению, а не ухудшению Вашего состояния.

При вождении автомобиля или при использовании промышленного оборудования высокого напряжения, выключите Ваш нейростимулятор (Off). Не водите машину, когда Ваш стимулятор в положении ON, изменения в самочувствии могут привести к аварийной ситуации на дороге. Вообще, Вы должны иметь в виду, что длительные поездки в автомобиле Вам противопоказаны, так как Вам вредно находиться в сидячем положении долгое время.

Проблемы с системой ССМ маловероятны. Точно следуя советам доктора по возможному для Вас объему движений, Вы минимизируете проблемы. Очень важно соблюдать все предписания врача. Обязательно свяжитесь с Вашим доктором, если почувствуете какие-либо изменения в силе стимуляции или ощущении боли.

Имплантированный генератор импульсов или приемник радиочастотных импульсов не издают никакого шума при работе. Внешне это выглядит как небольшой бугорок на Вашем животе, чаще – заметен только небольшой линейный послеоперационный рубец. Обычная легкая одежда сделает его совершенно незаметным. Обычное место имплантации подкожного приемника или подкожного генератора импульсов – подкожная жировая клетчатка на передней брюшной стенке или над ягодицей. Перед операцией обсудите с врачом оптимальное для Вас место.

Система нейростимуляции (с внутренним источником энергии) имеет два метода контроля пациентом стимуляции:

  • Контрольный магнит, которым Вы можете или включить, или отключить стимулятор (ON/OFF)
  • Программатор пациента, которым Вы сможете регулировать стимуляцию в параметрах, заданных врачом.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Внешний источник радиочастотных импульсов, который может включить или выключить приемник импульсов, а также регулировать стимуляцию в пределах, заранее определенных Вашим врачом.

Многие страховые компании оплачивают стоимость системы ССМ. Для получения более достоверной информации проконсультируйтесь с Вашим доктором или служащими страховой компании.

  • Когда Вы испытываете боль
  • Вы обратили внимание на необычные изменения в качестве стимуляции или перестали чувствовать стимуляцию
  • Вы почувствовали, что уровень стимуляции чрезмерный.

Однако, если не возникают экстремальные ситуации, Вы все равно должны посещать врача регулярно. Обычно необходимо делать это раз в полгода.

Вы можете спокойно пользоваться обычной бытовой техникой, включая:

  • Телевизоры, радиоприемники, магнитофоны
  • Настольные кухонные приборы, такие как тостеры, миксеры, электрические ножи для открывания консервов
  • Ручные устройства, такие как фены для волос, электробритвы, сотовые телефоны
  • Электрические одеяла и грелки
  • Компьютеры, копировальная техника, электрические пишущие машинки.

При установленной системе нейростимуляции с внутренним источником энергии для предотвращения размагничивания избегайте близкого контакта с:

  • Детекторами краж в магазинах
  • Устройствами предполетного контроля пассажиров
  • Микрофонами на магнитной основе
  • Линиями высоковольтных передач

В этих ситуациях Ваш магнитный выключатель может изменить положение с включенного на выключенный и наоборот, но режим программы стимуляции останется без изменений.

Да, будут, но, предъявив персоналу Вашу карточку-удостоверение носителя нейростимулятора, Вы не будете иметь проблем с контролем.

С осторожностью приблизитесь к контрольному устройству

  • Если Вы не чувствуете усиления стимуляции, можете пройти без остановки
  • Если Вы почувствовали усиление стимуляции, то Вам лучше на это время выключить Ваш стимулятор.

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, что у Вас имплантирован нейростимулятор. При соблюдении соответствующих мер предосторожности большинство медицинских процедур скорее всего не повлияют на работу Вашего стимулятора, но следует избегать:

  • Магнито-резонансной томографии (МРТ)
  • Установка кардиостимулятора

Пользование магнитом, программатором пациента или внешним источником радиочастотных импульсов по инструкции, прилагаемой к этим приборам, и по рекомендации Вашего врача.

Ваш доктор выдаст Вам сначала временную, а спустя шесть или восемь недель постоянную, карточку – удостоверение с важной информацией о Вашем имплантате. Вам необходимо иметь ее всегда при себе.

Сколько времени действуют батарейки в имплантируемом генераторе?

Срок службы батарейки зависит от того, сколько часов в день используется система, от интенсивности стимуляции и индивидуальных особенностей. Испытательный период поможет Вам и Вашему доктору определить, какая конкретно система – управляемая наружным или внутренним генератором – более подойдет для Вас.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Срок действия батарейки имплантируемого генератора импульсов зависит от режима использования и от лечебного воздействия, запрограммированного Вашим врачом. После того, как батарейка разрядится, Вам может понадобиться хирургическое вмешательство для замены подкожного генератора. Срок может быть 5-7 лет.

В наружных системах используются стандартные батарейки 19В. Батарейки заменяются примерно раз в неделю, в зависимости от режима использования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector