Этапный эпикриз образец амбулаторного больного

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

29 марта 2011 года № 101

_____________________________________________________________Утратил силу с 16 марта 2012 года на основании приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 05 марта 2012 года № 132_____________________________________________________________(с изменениями на 18 апреля 2011 года)

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

___________________________________________________________________________________________Документ с изменениями и дополнениями, внесеннымиприказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18 апреля 2011 года № 138 («Азия-Экспресс», № 16, 21 апреля 2011 года)

___________________________________________________________________________________________В соответствии с Законом Забайкальского края от 30 апреля 2009 года № 171-ЗЗК (с изменениями от 29 марта 2010 года № 347-ЗЗК, от 07 июня 2010 года № 376-ЗЗК), Положением о Министерстве здравоохранения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 11 мая 2010 года № 187, с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края

1. Утвердить стандарт ведения карты стационарного больного (приложение № 1).

Этапный эпикриз образец амбулаторного больного

2. Утвердить стандарт ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приложение № 2).

3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года № 155 «Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)», от 19 апреля 2010 года № 65 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009 г. № 155».

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства — начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.А.Сариеву и начальника отдела охраны материнства и детства Н.Г.Игнатьеву.

Министр здравоохранения Б.П.Сормолотов

Приложение № 1к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского краяот 29.03.2011 № 101(с изменениями, внесеннымиприказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18 апреля 2011 года № 138)

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Стандарт ведения карты стационарного больного.

Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.

История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта. История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

1.Общие сведения о больном.

1.1. — дата и час обращения в приемное отделение.- дата и час госпитализации.-дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).- дата и час смерти больного.- наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.1.2.

Паспортные данные больного:- Ф.И.О., пол;- число, месяц и год рождения;- постоянное место жительства (город, село);- место работы, должность.1.3. Установление диагноза:- кем направлен;- диагноз направившего учреждения;- диагноз при поступлении;- диагноз клинический, дата установления.- диагноз заключительный.1.4. Сведения о близком родственнике:- Ф.И.О.;- домашний адрес, телефон;- место работы.При невозможности получить паспортные данные указывается причина.

2.История развития заболевания.

История развития настоящего заболевания должна отражать:2.1. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости.2.2. Динамику развития заболевания.2.3. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.

3.Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:3.1. Общебиографические сведения.3.2. Жилищно-бытовые условия.3.3. Условия труда и производственные вредности (для педиатрии — посещает ли ребенок ДДУ, школу).3.4. Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях.3.5.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.3.6. Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).3.7. Сведения о гемотрансфузиях.3.8. Аллергологический анамнез.3.9. Прививочный анамнез (для детей).3.10. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание — углубленный).3.11.

Акушерско-гинекологический анамнез.3.12. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: — временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; — при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и ее решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней;

— при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц).3.13. При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах.3.14. При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

4.Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:4.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.4.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:- состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.- у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин — грудных желез.

Дерматовенерологическая служба:- описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;- для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.4.3. Состояние нервной системы.4.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).4.5.

Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.4.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.4.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.4.8.

Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков). 4.10.

У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья.4.11. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии).

5.Диагноз при поступлении.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

5.1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного. 5.2. История болезни должна содержать:- план обследования и лечения больного;- цель госпитализации;- планируемый результат лечения;-добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.

6.Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия). 6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:- основной диагноз;- осложнение основного заболевания;

— фоновые заболевания;- конкурирующие заболевания;- сопутствующие заболевания.По каждому из перечисленных заболеваний указать:- степень функциональных нарушений.- локализацию патологического процесса.- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни -течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).

Фтизиатрическая служба.В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость. 6.3. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

7.Диагностические и лечебные назначения.

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения. 7.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.7.2.

При назначении медикаментозных средств:- запись ведется на латинском языке;- отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;- отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врача-специалиста;- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения;

— запрещаются любые сокращения названия препарата.7.3. При необходимости проведения диагностической манипуляции (процедуры) описываются показания для проведения исследования с указанием:- данных о пациенте и его клиническом состоянии;- вида проводимого исследования или манипуляции;- степени риска возможных осложнений.

О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции (процедуры) подписью с указанием даты в информированном согласии.7.4. Проведение манипуляции (процедуры) фиксируется в истории болезни с обязательным указанием:- даты и времени выполнения манипуляции; — хода выполнения манипуляции;- фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию (процедуру).

Протокол оперативного вмешательства

Особое внимание следует обратить на оформление протокола оперативного вмешательства. Протокол оперативного вмешательства должен быть написан настолько подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного собственно операции. Если в кратком протоколе оперативного вмешательства будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время лапаротомии произошел надрыв капсулы печени и развилось кровотечение, то впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента.

Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.

Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).

Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд. Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях. Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания. Суд встал не ее сторону, и клинике пришлось раскошелиться.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

На этом курьезном примере можно увидеть подтверждение врачебной мудрости (несколько циничной, но, тем не менее, важной в современных условиях): «важно не то, как ты лечишь, а то, как ты пишешь!».

О дефектах ведения медицинской документации

Все перечисленное выше – лишь краткий экскурс в проблему оформления медицинской документации. По собственному опыту могу сказать, что при желании дефекты оформления можно найти в любой истории болезни.

В случае, когда такие дефекты ведения медицинской документации носят ограниченный или несущественный характер, то не возникает никаких препятствий к объективному проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи. Когда же допущенные дефекты, возникшие при написании истории болезни, существенны, полноценная и достоверная оценка этапов оказания медицинской помощи становится либо весьма затруднительной, либо невозможной.

ВАЖНО!Ненадлежащее оформление (ведение) медицинской документации приводит к утрате ей доказательной функции и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию.

Требование должного ведения первичной медицинской документации продиктовано как соответствующим приказом и рядом инструкций, служебными обязанностями медицинских работников, так и традициями оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Среди экспертов и юристов принято считать, что дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, то есть ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

Исходя из этого, в случае возможного правонарушения, когда выявленные дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы (невозможности использовать историю болезни в качестве доказательства), для врача вполне вероятна опасность наступления уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ — «Халатность».

3.Анамнез жизни.

8.1. При необходимости оперативного лечения в историю болезни обязательно записывается предоперационный эпикриз, который должен содержать:- Ф.И.О.;- время нахождения в стационаре;- все данные обследования;- клинический диагноз;- обоснование оперативного лечения;- предполагаемый объем операции;- степень риска возможных осложнений;

— определение риска оперативного вмешательства;- вид предполагаемого обезболивания;-состав операционной бригады и оперирующего хирурга. 8.2. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом и должен отражать:- дату и час проведения операции;- название выполненной операции;- состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и медицинского персонала;

— вид применяемого обезболивания;- этапы, ход и технику операции;- встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции;- все патологические изменения, встретившиеся во время операции;- объем крови в полостях тела при травме внутренних органов, крови под оболочками мозга при ЧМТ;- подробное описание и патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата;

8.3. В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свое согласие на медицинское вмешательство и отсутствует его законный представитель, а медицинское вмешательство необходимо по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. (Подпункт 8.3 пункта 8 в редакции приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18 апреля 2011 года № 138 )

9.Клинические наблюдения.

9.1 Дневники наблюдения (далее дневники) должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра.9.2. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести — ежедневно, при тяжелом состоянии — через 3 часа (при необходимости — чаще).

Педиатрическая служба.Для детей до 3-х лет при удовлетворительном состоянии дневники записываются ежедневно. При тяжелом стабильном состоянии дневники должны записываться: — при госпитализации более десяти дней — через 6 часов, при изменении состояния — чаще;- при госпитализации от 1 месяца и более — через 8 часов, при изменении состояния — чаще;

при госпитализации свыше 6 месяцев — через 12 часов, при изменении состояния — чаще .9.3. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.9.4. Запись консультации должна содержать:- время, дату консультации;

— специальность, должность, звание консультанта;- описание общего состояния, объективного статуса пациента;- диагноз;- рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного;- подпись (фамилия без сокращений). 9.5. Осмотр заведующего отделением.Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной.

Осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще — по необходимости. Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней.

Запись заведующего отделением должна содержать:- время и дату осмотра;- краткое резюме о больном;- рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного;- подпись (фамилия без сокращений).9.6. Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания.

Этапный эпикриз должен отражать:- динамические изменения в состоянии больного;- возникшие осложнения в ходе лечения;- тактика дальнейшего ведения больного.Этапный эпикриз для больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев должен быть написан 1 раз в 15 дней.9.7. Психиатрическая служба.

— динамические изменения в состоянии больного;- возникшие осложнения в ходе лечения;- соматический и неврологический статус;- тактика дальнейшего ведения больного. Наркологическая служба.При удовлетворительном состоянии дневники должны записываться:- в первые 3 дня госпитализации — ежедневно;- при госпитализации свыше 3 дней до 1 месяца — 1 раз в 3 дня, лечащий врач пишет 1 раз в 10 дней этапный эпикриз;

— при госпитализации свыше 1 месяца- 1 раз в 10 дней и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:- динамические изменения в состоянии больного;- возникшие осложнения в ходе лечения;- соматический и неврологический статус;- тактика дальнейшего ведения больного. Фтизиатрическая служба.

Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются 2 раза в неделю, при состоянии средней степени тяжести — ежедневно, при стабильно тяжелом состоянии более 7 дней — 2 раза в день.Детям старше 1 года в удовлетворительном состоянии дневники записываются 2 раза в неделю.Осмотр заведующим отделением при благоприятном течении заболевания осуществляется 1 раз в месяц.

Этапный эпикриз должен быть написан не реже 1 раза в 2 месяца для терапевтического профиля больных, а для тяжелых больных — каждые 10 дней9.8. При трудностях в диагностике и определении дальнейшей тактики ведения пациента оформляется консилиум в составе различных врачей-специалистов, сотрудников кафедр, заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе, либо ответственного врача.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

В консилиуме указывается:- дата и точное время его проведения;- состав консилиума;- краткое изложение предшествующих данных о больном;- общее состояние, объективный статус больного;- обоснование диагноза и дальнейшая тактика ведения больного;- решение консилиума.Консилиум подписывается разборчиво всеми участниками.

При наличии отдельного мнения одного из участников консилиума, последнее оформляется дополнительной записью.9.9. Передача больного на курацию от одного врача другому должна быть зафиксирована записью в истории болезни.9.10. Температурный лист:Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Температурный лист должен заполняться ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.9.11. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведения исследования с указанием точного времени их выполнения.

Лечащим врачом в обязательном порядке в истории болезни должны быть интерпретированы все виды исследований.Записи врачей-рентгенологов, эндоскопистов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики должны отражать полную картину исследуемого органа или системы согласно утвержденных стандартов проведения дополнительных исследований.

Заключения должны отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Записи должны оформляться четко, хорошо читаемым подчерком.Подпись врача-диагноста должна быть написана полностью без сокращений.9.12. По окончанию лечения и госпитализации оформляется выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:- Ф.И.О. пациента;

— время пребывания в стационаре;- заключительный диагноз с кратким обоснованием;- выполнение процедур, операции и проведенное лечение с конкретным указанием наименования препаратов, концентрации, дозы, способа введения, продолжительность приема ;- значительные находки;- достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;

— состояние больного при выписке;- рекомендации о физической активности и трудоспособности;- рекомендации по применению лекарственных препаратов, при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения — с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;- рекомендации по диете и повторных курсах обучения в школах профильных больных, дальнейшему наблюдению.

Об ошибках и фальсификациях

Не стоит забывать и вот еще о каком моменте оформления первичной медицинской документации.

Врачи тоже люди, и им, как людям, свойственно ошибаться. Следовательно, может сложиться такая ситуация, когда в историю болезни потребуется внести исправления.  Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить. Исправления в истории болезни, конечно, нежелательны, но допускаются.

Вопрос в том, что в случае разбирательства придется доказывать отсутствие злого умысла в этих исправлениях. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать закрашивающие средства – неверная информация зачеркивается и рядом пишется новая с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

К исправлениям, в любом случае, следует относиться с настороженностью. В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются исправить, выявленные при повторной проверке истории болезни, дефекты ведения медицинской документации.

В результате появляются видимые невооруженным глазом либо выявляемые в процессе криминалистической экспертизы подчистки, исправления, приписки, дописки, вклейки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и пр. В совокупности все эти действия могут квалифицироваться как подлог. Таких вещей лучше не допускать, так как опытному специалисту найти «несанкционированные» исправления в истории болезни не составит труда.

Конечно, в одной статье невозможно отразить все тонкости и нюансы ведения медицинской документации. Тем не менее, хочу напомнить в заключении, что история болезни может стать свидетелем как защиты, так и обвинения. И только тот, кто ее пишет, решает, в чью пользу она скажет свое слово.

Приложение № 15. Карта

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

3.Анамнез жизни.

10.Смерть больного.

10.1. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, в котором необходимо отразить:- Ф.И.О. больного;- время нахождения в отделении;- причина госпитализации;- проведенное обследование;- проведенное лечение;- возникшие осложнения;- причина смерти;- заключительный диагноз с обоснованием.10.2.

При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней.(Подпункт 10.3 пункта 10 в редакции приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18 апреля 2011 года № 138 )10.3.Патологоанатомическое вскрытие не производится по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо по воле самого умершего, высказанного при его жизни, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия — дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.

11.Оформление истории болезни.

11.1. В истории болезни необходимо зафиксировать:- добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (приложение № 1);- добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство ребенку (приложение № 2);- информированное согласие пациента на оперативное лечение (приложение № 3);- согласие на инвазивную манипуляцию (приложение № 4);

— информированное добровольное согласие на установку имплантата (приложение № 5);- добровольное информированное согласие на анестезиологическое пособие (приложение № 9).11.2. Для наркологической службы: необходимо зафиксировать расписку пациента об ознакомлении с условиями диспансерного наблюдения (приложение № 6). 11.3.

Для больных с травмой, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта, шаткая походка, гиперемия лица и склер, поведение не соответствующее обстановке и др.), должно быть проведено медицинское освидетельствование. 11.4. В истории болезни должен быть лист гигиенического обучения (приложение № 7).11.5.

В истории болезни допускаются формализованные вкладыши осмотров специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения. 11.6. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.11.7. Законченная история болезни должна иметь:- лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи (приложение № 8);

— заполненную карту выбывшего из стационара пациента;- подпись заведующего отделением без сокращений;- подпись заместителя главного врача по лечебной работе без сокращений при проведении внутриведомственной экспертизы.11.8. В истории болезни должна быть оформлена карта о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства или неэффективности лекарственного средства (форма № 2), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 13.03.2009 г. № 435.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

12. Анестезиология и реанимация.

12.1. При необходимости оперативного лечения больной перед операцией должен быть обязательно осмотрен анестезиологом-реаниматологом с фиксированием осмотра в истории болезни (приложения №№ 10, 11).12.2. В истории болезни должен быть протокол ведения анестезиологического пособия больному.Протокол или карта обезболивания должна содержать:- Ф.И.О.

, возраст больного;- диагноз;- дату и время начала обезболивания;- дату и время окончания обезболивания;- повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;- основные моменты хода операции;- концентрация и доза наркотического или лекарственного препарата, суммарное введение наркотических анальгетиков за время операции.12.3.

— обязательное ведение карты интенсивной терапии (приложение № 12). 13. Гемотрансфузионная терапия.13.1. При получении данных иммуногематологического исследования (групповая и резус принадлежность, результаты исследования неполных антиэритроцитарных антител пациента) лечащий врач переносит на лицевую сторону титульного листа истории болезни, скрепляет своей подписью, ставит дату.

Бланк с результатами иммуногематологического исследования вклеивается в историю болезни. Запрещается переносить данные о групповой и резус принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.13.2.В истории болезни (стр.2) в графе «особые отметки» лечащий врач отмечает гемотрансфузионный и акушерский анамнез пациента.13.3.

В случае проведения гемотрансфузии компонентов крови и кровезаменителей лечащий врач вносит в «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005), который вклеивается в историю болезни.13.4.На каждую гемотрансфузию оформляется письменное согласие пациента на операцию переливания крови в соответствии с утвержденной формой (приказ Минздравсоцразвития РФ № 363 от 25.11.

Приложение № 1к стандарту ведения карты стационарного больного(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

Добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (лечение)( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Я,________________________________________________(ФИО полностью), 19________ года рождения,даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство (лечение):_______________________________________________________________________________________________

Моим лечащим врачом: (ФИО полностью)_______________________________________________________мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное моим лечащим врачом.

Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие (отказ) на данное медицинское вмешательство (лечение).Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания.

На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.Мое согласие (отказ) на медицинское вмешательство (лечение) является свободным и добровольным, я не испытываю какого — либо давления при принятии решения о нем.Подпись пациента (ФИО полностью)____________________________________________Подпись врача (ФИО полностью)________________________________________________

Дата____________________ час ________________мин_________________

Приложение № 2к стандарту ведения карты стационарного больного(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

Добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство (лечение) ребенка( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

(ФИО полностью)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения) ребенка: ________________________________________________________________________________________________________________________, а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное лечащим врачом.Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие на данное медицинское вмешательство (лечение).

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с лечащим врачом моего ребенка все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением его заболевания. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Подпись пациента (ФИО полностью)______________________________________________________Подпись врача (ФИО полностью)__________________________________________________________

Приложение № 3к стандарту ведения карты стационарного больного(приказ от 29.03.2011 г. № 101)

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство

Я, ____________________________________________________________, «___»____________(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________

заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, паспорт: серия _________ №_______________, выдан: _____________________________________________
являюсь законным представителем _______________________________________________________________
ФИО ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector