Рубец на матке: кесарево сечение или самопроизвольные роды? Рубец на матке после кесарева сечения

Патогенез

Рубец на матке представляет собой измененный участок ткани, который образовался вследствие повреждения миометрия. Причиной являются травмы и хирургические операции. Вне беременности не имеет никаких клинических симптомов. При гестации и родах может привести к разрыву матки. Поэтому на последних сроках для оценки структуры тканей применяют методы диагностики, которые помогают предотвратить возможные осложнения. Патология не лечится, но является основным фактором выбора способа родоразрешения.

Образование рубца — естественный процесс заживления после повреждения. В зависимости от уровня реактивности организма и длины разреза или проколов регенерация происходит несколькими путями: полным восстановлением (реституцией) или неполноценным (субституцией).

В первом случае участок повреждения заменяется миометрием, во втором — крупными пучками фиброзной ткани (выглядит как шрам). Риск появления шрама возрастает при наличии воспалительного процесса. На полное созревание ткани необходимо минимум два года. От характера заживления зависит функциональное состояние органов.

Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления).

В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Общие сведения

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа.

Рубец на матке

Рубец на матке

Классификация

В медицинской практике рубцы классифицируют относительно типа ткани, замещающей область повреждения. Различают два типа рубцов:

  • Состоятельные. Сформированы из волокон миометрия, эластичные участки. Обладают способностью сокращаться в момент напряжения матки, могут противостоять нагрузкам. Норма толщины рубца от 5 мм.
  • Несостоятельные. Образованы соединительной тканью, имеют малую эластичность, не способны сокращаться при схватках, обладают низкой сопротивляемостью разрывам. Диагностируется при толщине в 1 мм.

Когда определяется план обследования и акушерская тактика ведения беременности, важно принимать во внимание локализацию рубца. Он может располагаться в теле матке, в нижней ее части или в шейке с прилегающей к внутреннему зеву областью.

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

  • Состоятельные рубцы — эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
  • Несостоятельные рубцы — малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

  • Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
  • Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
  • Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
  • Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
  • Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.
Причина Описание
Кесарево сечение Рубец появляется на месте разреза маточной стенки для извлечения ребенка, преимущественно это нижняя треть
Миомэктомия Удаление миомы — доброкачественного разрастания мышечного слоя. В области ее локализации он значительно истончается и может замещаться рубцовой тканью
Перфорация Стенки матки прокалываются в ходе выскабливания или аборта
Восстановительная операция Такие вмешательства проводятся после разрыва матки или вследствие удаления рудиментарного рога. Последние означает порок развития, при котором матка имеет две отдельные части
Внематочная беременность Удаление места, где был прикреплен зародыш, может включать часть матки, если имплантация произошла в ее шейку и область фаллопиевой трубы, которая располагается недалеко от самой матки

3 Признаки заболевания

Сам по себе шрам не проявляется. Клинические симптомы появляются при разрыве матки. Последнее обладает тяжелыми последствиями. Женщина жалуется на боль внизу живота, кровянистые выделения, периодические неритмичные схватки. Состояние ухудшается, систолическое давление падает, появляются тахикардия, тошнота и рвота.

Стадия Симптомы
Угрожающий разрыв Болезненные ощущения в верхней/нижней части живота, в пояснице, тошнота
Начавшийся разрыв Тонус матки, болезненность при касании. Неритмичные схватки и потуги, выделения с кровью, замедление ЧСС плода
Совершившийся разрыв Сильная боль в области матки, коричневые выделения, маточные кровотечения, прекращение схваток, тахикардия и сильное снижение АД, симптомы сильной кровопотери

Особенности беременности с рубцом на матке

Беременность с рубцом на матке во многом сложнее, чем обычная. Шрам нередко становится причиной патологического формирования плаценты – низкого, краевого  или полного предлежания. Кроме того, в некоторых случаях наблюдаются разные степени ее неправильного врастания в базальный, мышечный слой или полное прорастание до наружного слоя. Беременность вряд ли удастся сохранить, если эмбрион прикрепится к области рубца – прогнозы в этом случае малообещающие.

После наступления беременности за состоянием рубцового образования тщательно наблюдают при помощи ультразвукового исследования. Как только появятся малейшие опасения за сохранность плода, будущую маму госпитализируют и, скорее всего, оставят под наблюдением в стационаре вплоть до самых родов.

Больше всего следует опасаться разрыва матки по рубцу во время беременности. Так происходит, если рубец с течением времени стал слишком тонким и чрезмерно растянулся при беременности. Предугадать опасное состояние в виде расхождения рубца можно, ориентируясь на следующие специфические признаки:

  1. Чувство сильного напряжения в области матки.
  2. Интенсивная боль при пальпации живота.
  3. Сильные неритмичные сокращения матки.
  4. Выделение крови из влагалища.
  5. Нарушение или отсутствие сердцебиения у плода.

Когда происходит разрыв матки по рубцу, клиническая картина пополняется следующими тревожными симптомами:

  1. Мучительная боль внизу живота.
  2. Стремительное развитие гипотонии.
  3. Тошнота, рвота.
  4. Угасание схваток до полного прекращения.

В результате случившегося плод в утробе матери лишается жизненно необходимого кислорода, а женщина в большинстве случаев испытывает геморрагический шок из-за массивного внутреннего кровотечения. К сожалению, такая ситуация может разрешиться очень плачевно: ребенок погибает, а матку приходится удалить. Есть шанс спасти положение, проведя экстренную операцию кесарева сечения, однако для этого нужна своевременная диагностика патологии.

Рубец на матке: кесарево сечение или самопроизвольные роды? Рубец на матке после кесарева сечения

Главная причина формирования такого рубца — сокращение участков миометрия, наличие большого количества фиброзной ткани. Наиболее опасна такая патология в первые 14 дней после вмешательства, поскольку имеется повышенный риск воспаления. При такой патологии есть большая вероятность развития кровоизлияния в брюшину или в полость матки, присоединение инфекции с развитием сепсиса. На последних сроках рубец может привести к разрывам (при родах), развитию очага воспаления.

Причины образования:

  • экстренное кесарево;
  • воспаление швов;
  • выскабливание при абортах;
  • послеоперационные осложнения;
  • зачатие в ранние сроки после кесарева.

При наличии несостоятельного рубца (оценивается посредством ультразвуковой диагностики) и желании женщины родить повторно рекомендуется проведение лапароскопической операции по иссечению ткани и наложение полноценного шва, который не будет препятствовать нормальной беременности.

Появление шрама в любых органах означает нарушение их нормальной работы. Это связано с ухудшением кровоснабжения и иннервацией тканей. При повторных беременностях женщина обязательно наблюдается у врача-гинеколога.

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности, а при полноценном рубце — за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения.

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными — врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.

Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например предлежание плаценты, тазовое предлежание плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д.

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

  • Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).
  • Рубец после двух и более операций.
  • Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
  • Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).

Только 30% женщин с рубцом на матке могут попасть в эту группу, так как у остальных 70% наблюдается либо несостоятельность рубца, либо стабильные (которые уже были при первой операции кесарева сечения и остались) или преходящие (возникшие во время данной беременности) показания к кесареву сечению. И только при полной уверенности, что в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу может быть своевременно, в течение 10-15 минут, оказана хирургическая помощь, можно допустить самопроизвольные роды.

Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.

Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.

После родов, если женщина рожала через естественные родовые пути, обязательно ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Акушер-гинеколог после хирургической обработки рук и промежности родильницы, одной рукой в стерильной перчатке входит в полость матки и ощупывает стенки матки, в данном случае — особенно тщательно область послеоперационного рубца на матке.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.

6 Последствия

Рубец на матке может привести к образованию таких патологий, как:

  • Эндометриоз. Представляет собой разрастание клеток слизистой матки. Особо неприятная ситуация наблюдается, если очаги болезни появляются на рубце. В таком случае чаще всего требуется оперативное вмешательство.
  • Эндометрит. Воспалительный процесс в области эндометрия. Заболевание в хронической форме может привести к бесплодию и даже необходимости удаления матки.
  • Миометрит (воспаление мышечной оболочки).
  • Параметрит (патология соединительной ткани).
  • Дисменорея (болезненные месячные).
  • Самопроизвольный аборт.
  • Предлежание плаценты.
  • Болезненные роды.
  • Эрозия шейки матки.
  • Гипоксия плода.

Возможные осложнения

В первые месяцы беременности женщина проходит общее обследование и, если нужно, консультируется с врачами смежных специальностей. Беременной непременно назначат ультразвуковое исследование. Процедура поможет достоверно установить, в каком месте матки прикрепился зародыш. Если это произошло рядом с перешейком в передней части маточной полости (то есть рядом с рубцом) беременность, скорее всего, будет прервана путем вакуумной аспирации.

Необходимость искусственного устранения плодного яйца связана с тем, что развитие хориона в непосредственной близости от прошлого места разрыва может спровоцировать истончение состоятельного рубцового образования и, как следствие, разрыв самой матки. Если не вмешиваться в ситуацию, ребенок сможет родиться исключительно через кесарево сечение. Однако строгих запретов к беременности даже в этом случае нет, поэтому вопрос о  сохранении малыша решает сама беременная.

Очередной плановый скрининг в комплексе с УЗИ и анализом гормонального статуса ФПК проводят на 20 – 22 неделе беременности. На этом сроке можно диагностировать аномалии в развитии ребенка, установить, соответствуют ли его размеры сроку беременности, обнаружить плацентарную недостаточность, если она есть. Плацентарная недостаточность является показанием для немедленной госпитализации будущей мамы и наблюдения за ней в стационарных условиях.

Если беременность протекает удовлетворительно, а рубец на матке у женщины состоятельный, следующее плановое обследование ожидает беременную на 37 – 38 неделе беременности. Как правило, все процедуры проводят там, где женщина планирует рожать. Заранее планируют и «сценарий» родоразрешения, продумывая комбинацию лекарственных препаратов, которые будут применены во время родов. В таких случаях, как правило, используют спазмолитики, успокоительные и антигипоксические средства для стимуляции кровотока в матке и плаценте.

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них — угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ.

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов.

Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.

Диагностика состояния рубца

Основной задачей оценки функциональности матки является исследование состоятельности рубца. Информативными методами в этом случае выступают:

  • Гистерография. Процедура предусматривает введение в матку контрастного вещества и проведения исследования при помощи рентгена.
  • Гистероскопия. Заключается во введении в полость матки тонкой трубки с видеокамерой на конце. Гистероскоп используется для осмотра внутренней оболочки, выскабливания и при необходимости удаления образований.
  • Гинекологическое УЗИ. Проводится исследование полости матки, которое показывает прерывистый и неровный контур в области рубца с источенными эндометрием.

Рекомендовано исследование плода и допплерография кровотока плаценты.

При симптомах угрожающего разрыва во время родов проводится акушерский осмотр и оценивается риск при помощи оценки формы матки и ее сократительной активности. На УЗИ смотрят состояние ткани, выделяют дефекты миометрия и области его истончения.

За плодом наблюдают при помощи кардиотокографии или ультразвука с доплерометрией. При разрыве дифференциальную диагностику проводят с воспалением аппендикса, почечной коликой или начинающимися родами. Дополнительно может понадобиться осмотр хирурга.

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

  • Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
  • Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
  • Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.

У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

  • УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
  • Гистеросальпингография — рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?

  • Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
  • При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно — при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
  • Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, спайками в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
  • При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.
  • Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Каким бывает рубец во время беременности

Какую опасность таит шрам после разрыва или оперативного иссечения ткани матки? Беременные женщины, имеющие шрам в любом сегменте матки, находятся под особым вниманием у гинеколога, поскольку в такой ситуации возможны следующие проблемы:

  • разрыв матки по шву;
  • самопроизвольные роды;
  • неправильное предлежание плаценты;
  • врастание в рубец и прорастание сквозь него плаценты.

Любая из перечисленных сложностей ведет к прерыванию беременности на любом сроке беременности и угрозе для развития и жизни как плода, так и женщины.

Разрыв матки может привести к сильному внутреннему или внешнему кровотечению. Предлежание плаценты, боковое или полное, может повлечь недоразвитие плода из-за не поступающих в полной мере необходимых веществ.

Именно поэтому необходимо уведомить врача при наступившей беременности о наличии рубцов и перенесенных операций.

Откуда рубцы?

Даже при незначительной травме в полости матки возможно возникновение фиброза. Наиболее явным рубцом можно обзавестись после кесарева сечения, однако более мелкие шрамы возможны при таких ситуациях:

  1. Аборт. При этом нет принципиальной разницы, на каком сроке произведен аборт – прерванная беременность и на раннем и на позднем сроке приведет к одинаковому результату.
  2. Операции на шейке матки, операции по удалению маточной трубы или рудиментарного рога. Удаление миом тканей органа также оставляют следы.
  3. Эрозия на шейке матки. Удаление эрозии или псевдоэрозии шейки матки любым способом ведет к образованию шрамов.
  4. Внематочная беременность. Такая беременность при развитии может повредить маточную трубу или шейку матки.

Также тяжелые роды, крупный плод могут привести к разрывам шейки матки.

О том, что кесарево сечение оставляет шрам, знают все. А вот при других ситуациях – аборте или залеченной эрозии женщина вряд ли заподозрит неладное, хотя в некоторых случаях абортов или операций может быть несколько, а значит, и число шрамов возрастет.

Рубец на матке при беременности, поскольку велика вероятность угрозы для малыша и матери, специалисты подвергают определенным диагностическим мерам несколько раз за время вынашивания.

Различают состоятельный (полноценный) и несостоятельный (не полноценный) рубец, для определения по такой характеристике используют:

  1. УЗИ. Определяет целостность рубца, его размеры. Состоятельный рубец должен быть в норме толщиной не менее 1,5 мм и не более 5,5 мм. Несросшихся участков быть не должно.
  2. МРТ. Поможет определить соотношение соединительной ткани и новообразованных мышечных волокон. Полноценный шрам должен иметь минимум соединительной ткани.
  3. Рентген. Показывает неровность шва. Шрам будет считаться полноценным, если он будет равномерным.
  4. Гистероскопия. Необходима для определения цвета шрама и наличия кровеносных сосудов в нем. В норме здоровый шрам имеет розовый цвет и обладает нормальным кровоснабжением.

Только при соблюдении всех этих условий шрам считают полноценным. Также стоит учитывать промежуток времени от проведенной операции кесарева сечения – в идеале должно пройти более 3 лет прежде, чем наступит беременность. При мелких операциях по прижиганию эрозии шейки матки или аборте сроки значительно меньше.

Роды с рубцом на матке возможны, при этом роженица, если шрам полноценный, выбирает сама – естественные роды или кесарево сечение. При несостоятельном шраме, если он образовался на поздних сроках, женщину обязательно оперируют.

Несостоятельный шрам (молодой, до 2,5 года) может привести к разрыву матки даже на ранних сроках беременности, поскольку он не обладает достаточной эластичностью. Поэтому скорее всего, при таком стечении обстоятельств, беременность прервут путем аборта.

Если планируется третья беременность после кесарева, учитывают также технику шва – с каждой операцией его утягивают все больше (последующие операции проходят по прошлому шраму), при этом толщина может значительно отличаться от нормы. Также возможны ситуации с сильно ушитым шрамом и наличием еще одного рубца, например, после аборта.

Специалисты проводят плановое обследование несколько раз потому, что шрам имеет свойство истончаться (уменьшаться по толщине) под действием растущего плода. Истонченный рубец наиболее подвержен разрыву. Нередко на поздних сроках беременности истончение может быть более, чем на несколько мм.

При критической толщине шрама (менее 1,5 мм) на 27-29 неделе беременности будущую роженицу экстренно принимают в стационар, где акушеры-гинекологи всегда начеку. Скорее всего, женщине будет необходим постоянный постельный режим, поскольку в такой ситуации велика вероятность самопроизвольных родов.

Если истончение рубца произошло на маленьком сроке – это повлечет скорее всего выкидыш.

Под пристальным наблюдением профессионала беременность и роды даже при наличии нескольких рубцов будут протекать без осложнений.

Если у женщины обнаружили несостоятельный рубец, это не повод отчаиваться. Существует техника по лечению таких патологий, так называемая пластика эндометрия (метропластика). С помощью этого метода производят иссечение неполноценного рубца, удаляются фиброзные ткани, что дает гарантию образования нового, снабженного кровотоком шрама.

Грубая полоска ткани на матке появляется не только после планового или экстренного кесарева сечения. Необходимость нарушения целостности полового мышечного органа может быть продиктована такими факторами:

  • гинекологические операции (иссечение очагов аденомиоза, узлов миомы);
  • прерывание беременности, расположенной в трубе или шейке матки;
  • негативные последствия искусственного прерывания беременности или внутриматочного обследования;
  • регенеративная пластика маточных аномалий (удаление маточного рога, внутриматочной перегородки).

newkuban_operatia

Рубцевание является естественным процессом регенерации живых тканей, целостность которых была нарушена. Разрезанная оболочка может восстановиться путем полноценной или неполноценной регенерации. В первом случае рана затягивается с преобладанием гладкомышечных клеток миоцитов, во втором случае материалом для рубцевания становится прочная волокнистая соединительная ткань.

Соответственно, плотный след от предыдущего хирургического разреза в зависимости от качества  заживления классифицируют, опираясь на степень его состоятельности.

Шрам заполнен в основном мышечной тканью, строение которой во многом напоминает «родную» ткань маточной стенки. Состоятельный рубец отличается высокой степенью эластичности, хорошо растягивается, сокращается и обладает достаточным потенциалом, чтобы взять на себя сильное давление, которое испытывает вся матка при увеличении плода и во время рождения ребенка.

Ткань такого шрама не имеет ничего общего с мышцей. Она лишена возможности растягиваться и, следовательно, не будет сокращаться во время схваток. Более того, плотная ткань может попросту треснуть, ведь состоит она преимущественно из нитей соединительной ткани, при этом мышцы и сосуды вокруг нее недоразвиты.

Если неполноценность рубцового уплотнения сильно проявлена (толщина не превышает 1 мм, много неэластичных волокон, есть ниши и уплотнения в рубце), это может стать весомым препятствием к планированию материнства. В норме рубец на матке при беременности не меньше 3,6 – 3,7 мм в толщину после 32 недели «интересного» положения, и не меньше 2 мм на сроке 37 недель.

Около двух лет необходимо на то, чтобы полностью сформировался состоятельный шов на матке. Это время рекомендуют пациентке подождать до следующих попыток забеременеть. Не лучшим вариантом является и длительный перерыв, через четыре года рубец начинает постепенно терять эластичность.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.

Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:

  • Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
  • Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
  • Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
  • Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
  • Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
  • Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
  • Клинически узкий таз. Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.

Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации.

При планировании беременности и подготовке к ней необходимо выявить и пролечить все хронические заболевания. Рекомендуется делать попытки зачать не менее чем через 24 месяца после операции на матке. Важно встать на учет до 12 недель. Во время беременности производится регулярное посещение акушера-гинеколога. В первом триместре — один раз в месяц, раз в 14 дней — во втором триместре, один раз в неделю — в третьем.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector