Рак шейки матки: симптомы и признаки на ранней стадии, плоскоклеточная карцинома шейки матки, лечение

Причины и факторы риска

Плоскоклеточный РШМ является результатом злокачественного процесса, проходящего в многослойном плоском эпителии. Это оболочка, покрывающая влагалищный отдел шейки матки. Это самая распространенная злокачественная патология, которая обычно встречается у женщин после 50 лет.

Даже при том, что общее количество онкологических заболеваний в последние годы снизилось, очень выросло число пациенток, у которых диагностируется раковый процесс на начальной стадии, в особенности до 40 лет. Основными факторами способствующими возникновению данной патологии являются онкогенные вирусы папилломы человека (ВПЧ).

Развитие патологии может спровоцировать вирус простого герпеса, хламидии и цитомегаловирус. Кроме того, перед раком у пациентки может обнаруживаться истинная эрозия, гормональный дисбаланс, полипы, дисплазии матки и многие другие гинекологические заболевания. Обычно выделяются следующие причины возникновения рассматриваемой патологии:

  • раннее начало сексуальной жизни и рождение детей в раннем возрасте до наступления совершеннолетия;
  • большое количество сексуальных партнеров;
  • плохой уровень жизни;
  • болезни, передающиеся половым путем, в особенности те, что сопровождаются воспалительными процессами и инфицированием вирусом герпеса или ВПЧ;
  • внутриматочная спираль, истинная эрозия, полипоз;
  • родовые травмы, частые аборты и диагностические выскабливания, диатермокоагуляция, повторная конизация;
  • гормональный дисбаланс, резкое снижение иммунитета;
  • изменение структуры слизистой половых органов женщины, связанное с возрастом;
  • наследственность.

Развитие карциномы

В слизистые шейки матки есть плоскоклеточный эпителиальный слой, который относится к базально-парабазальному тканному уровню. В результате внешних факторов эпителиальные клетки изменяются на клеточном уровне. Меняется дифференцировка, ломается программа и они начинают бесконтрольно делиться.

Новые клетки приобретают несколько способностей: быстро делиться и бессмертие. Если иммунная система вовремя не заметит нарушение и не уничтожит зловредные клетки, то опухоль начнет увеличиваться. Зачастую мутации подвержены именно незрелые клетки.

Уровень зрелости, или дифференцировки определяет скорость роста и агрессивность рака:

  1. Высокодифференцированный — клетки очень похожи на здоровые. Рак медленные и не агрессивный.
  2. Среднедифференцированный — средняя скорость роста — обычный рак. Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак встречается чаще всего.
  3. Низкодифференцированный или вообще недифференцированный — По статистике составляет всего 12 % от всех опухолей в шейке матки. Болезнь протекает очень быстро и переходит в метастазирование на ранних стадиях. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки имеет неблагоприятный прогноз — 5 % выживаемости на 4 стадии.

Причины и механизмы развития

Появлению плоскоклеточного рака в обязательном порядке предшествуют диспластические процессы в слизистой. При этом отмечается ярко выраженное нарушение роста, созревания и отторжения эпителиальной ткани. Начало изменений происходит в базально-парабазальном слое.

После того, как нарушается количественное формирование эпителия, наблюдается и потеря качества новых клеток. Патологический процесс проявляется в виде утраты комплектности и полярности клеток, более активными становятся митозы. Таким образом, развиваются новые уже трансформированные раковые клетки.

Причина любого рака – мутация генов, отвечающих за размножение клетки и ее естественную гибель. Раковые клетки делятся бесконтрольно, и не погибают «отжив свое». Канцерогенные факторы могут быть разными при разных злокачественных новообразованиях. При раке шейки матки мутации провоцирует вирус папилломы человека.

Как и любой вирус, он неспособен воспроизводить себя самостоятельно, поэтому встраивается в клетки эпителия шейки матки, заставляя их воспроизводить белковые структуры вируса. Если иммунная система быстро справляется с вирусом, а такое случается в 60-90% случаев заражения, последствий не остается. Но когда инфекция длится десятилетиями, а с момента инфицирования до начала развития рака проходит от 10 до 40 лет, в ДНК клеток начинают накапливаться патологические изменения.

Всего известно более 160 типов вируса папилломы человека. Поражают слизистую оболочку гениталий и анальной области 40 из них высокоонкогенны 15.

Выявление инфекции не означает 100% рака в будущем, но вероятность увеличивается в 300 раз. Дополнительные факторы риска:

  • иммунодефицит;
  • частые аборты, выполненные «классическим» выскабливанием, при котором травмируется шейка матки;
  • частые роды (опять же, дополнительная травматизация шейки);
  • сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем.

Бытует мнение, что гормональные контрацептивы увеличивают частоту гинекологических раков, в том числе рака шейки матки. На самом деле это верно только в ситуациях, когда женщина уже инфицирована вирусом. Сами по себе гормональные контрацептивы не только не онкогенны, но и снижают частоту возникновения рака яичников, тела матки, молочной железы.

Формы рака

Есть несколько принципов классифицирования данного заболевания. Самое простое разделение идет на преинвазивный, микроинвазивный и инвазивный рак.

Проблема плоскоклеточного рака шейки матки

Инвазивный плоскоклеточный рак чаще диагностируются у женщин после 50, он формируется в виде полипа либо отличается инфильтративным характером роста. В случае диагностирования преинвазивного рака клетки плоского эпителия утолщаются и начинают врастать в железы, поэтому он еще носит название железисто-плоскоклеточный рак, для которого не характерна инвазия и метастазирования, он не проникает в строму и является внутриэпителиальным.

  • практически нет метастаз, они появляются в 1,2% случаев;
  • сохраняются тканевые иммунные реакции;
  • есть гиперпластическая реакция лимфоузлов;
  • переход от преинвазивной формы рака в микроинвазивную может длиться от двух до 20 лет.

При дальнейшем развитии плоскоклеточной опухоли она выходит за пределы шейки матки, появляется предрасположенность к метастазированию, и тогда диагностируют инвазивную разновидность раковой патологии.

По форме плоскоклеточное новообразование может напоминать небольшую округлую жемчужину, иногда оно может быть опухолью в форме гриба или бородавки, а также приобретать форму покрытой язвами поверхности внешней оболочки матки.

По зрелости клеток ракового образования различают следующие формы патологии:

  • плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки;
  • ороговевающий плоскоклеточный рак.

В первом случае клетки новообразования могут быть многогранными или овальными, а их цитоплазма имеет зернистый характер. Плоскоклеточный рак без ороговения подразделяется на такие разновидности:

  • новообразование умеренной степи дифференциации;
  • высокодифференцированный плоскоклеточный рак – лучше всего откликается на лечение;
  • низкодифференцированный плоскоклеточный рак – это самая опасная и агрессивная разновидность, при которой делаются наименее благоприятные прогнозы, диагностируют в 10-15% случаев.

Плоскоклеточный рак с ороговением встречается достаточно редко, зафиксировано не более 5% из всех случаев. Для него характерно ороговение раковых жемчужин, отсюда и такое название патологии. Своевременное диагностирование и адекватное лечение такой разновидности опухоли имеет благоприятные прогнозы.

При диагностике необходимо определить не только дифференцировку, но также разновидность опухоли. Так можно выявить грамотную стратегию борьбы с опухолью.

Опухоль находится в рамках эпителиальной ткани и ограничена базальной мембраной. Рак не имеет способность к метастазам и инвазии. Иногда называют предраковым состоянием. Чаще встречается у женщин 29-40 лет.

Опухоль имеет размер до 3 миллиметров, и уже прорастает в соседние ткани через базальную мембрану. Встречается у женского пола 40-50 лет.

Свойства

  1. Длительный процесс перехода преинвазивной формы в микроинвазивную до нескольких лет.
  2. Малый процент метастазирования — 2 % из всех случаев.
  3. Защитная реакция лимфатических узлов. Уже на этом стадии соседние лимфоузлы увеличены.
  4. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация — воспаления пораженных тканей инвазией.

Опухоль при инвазивном плоскоклеточном раке шейки матки имеет огромные размеры, становится более агрессивной и поражает ближайшие клеточные структуры. Может метастазировать в соседние лимфатические узлы и органы. Бывает двух видов:

  1. Неороговевающий — довольно быстрая опухоль и имеет среднюю дифференцировку из полиморфных клеток. Неороговевающий рак шейки матки по статистике довольно часто встречается — 63%.
  2. Плоскоклеточный — медленный и не агрессивный высокодифференцированный рак. Клетки эпителия практически идентичны с раковыми, которые в отличие от здоровых имеют гиперхромное ядро и узкий цитоплазматический ободок. Плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки довольно быстро лечиться. Прогноз довольно благоприятный.

Основные стадии

Стадия Подстадия Описание и размер
0 Стадия Предраковая или преинвазивная форма Плоскоклеточный рак шейки матки поражает только пределы слоя эпителия.
1 Стадия Первичная Тело матки не поражено. Идет первичное прорастание в ближайшие ткани.
Опухоль можно обнаружить только с помощью биопсии, из-за малых размеров.
1А1 Горизонтальное поражение не меньше 7 мм. Глубина поражения до 3 мм.
1А2 Поражение по горизонтали 7-8 мм, а в глубину 3 мм.
Глубина поражения достигает 5 мм
1Б1 Опухоль достигает размера 4 см
1Б2 Новообразование больше 4 см.
2 Стадия Рак поражает стенки матки.
Вовлекает тазовые стенки.
Поражает параметральную клетчатку.
3 Стадия Сдавливает мочеточный канал и поражает большую часть стенок влагалища.
Поражение идет вглубь влагалища.
Гидронефротическое нефункционирование почки.
4 Стадия Злокачественное образование прорастает в стенки мочевого пузыря, прорастает в стенки кишечника и может поразить яичники.
Прорастание опухоли в соседние органы.
Метастазы через лимфатическую или кровеносную систему попадают в отдаленные органы: легкие, печень, головной мозг, брюшная полость, грудная железа.

Если говорить о возрастной категории пациенток, то преинвазивные формы рака чаще всего диагностируются у женщин от 30 до 40 лет, малоинвазивные – 40-50 лет, а инвазивный рак шейки бывает чаще всего у женщин за 50.

В соответствии с основной клинической классификацией выделяют следующие стадии или степени плоскоклеточного рака:

  1. Нулевая или так называемая преинвазивная форма, которая затрагивает только эпителий и не проникает в базальный слой.
  2. 1 – поражение доходит до тела матки:
  • 1A – диагностировать можно только при проведении гистологии;
  • 1A1 – инфильтрация в ткани до 3 мм, а максимальная величина при горизонтальном разрастании не превышает 7 мм;
  • 1A2 – инфильтрация в ткани до 5 мм, а максимальная величина при горизонтальном разрастании не превышает 7 мм;
  • 1B – глубина проникновения более 5 мм;
  • 1B1 – размер новообразования до 4 см;
  • 1B2 – размер новообразования более 4 см.
  1. 2 – на второй стадии рак затрагивает тело матки, но не распространяется на тазовые стенки и нижнюю треть влагалища:
  • 2A – не вовлекается параметральная клетчатка;
  • 2B – вовлечена параметральная клетчатка.
  1. 3 – поражается нижняя треть влагалища и тазовые стенки. Может возникать гидронефроз и нарушения деятельности почек:
  • 3A – поражается нижняя треть влагалища;
  • 3B – поражаются тазовые стенки и появляется почечная дисфункция.
  1. 4 – злокачественная опухоль поражает и другие органы (мочевик, прямую кишку) и может выходить за пределы тазовой полости:
  • 4A – прорастает в стенки мочевика или прямой кишки;
  • 4B – есть отдаленные метастазы.

На ранних стадиях развития опухоли больные могут вовсе не иметь каких-либо симптомов, указывающих на появление столь опасного заболевания. Далее могут появляться бели, причем как прозрачные, так и имеющие примеси гноя, и зловонный запах. Подобный симптом связан с разрушением лимфатических капилляров, пронизывающих межклеточное пространство. Далее могут наблюдаться кровотечения и симптомы менопаузы. На поздних стадиях, когда имеет место прорастание опухоли в ткани крестца и затрагивание нервных окончаний, могут наблюдаться сильнейшие боли.

Плоскоклеточный рак развивается очень медленно и со времени появления первых атипичных клеток до каких-либо симптоматических проявлений, вызванных сформировавшейся опухолью, может пройти несколько лет. Выделяется 5 основных стадий развития плоскоклеточного рака, причем прогноз выживаемости напрямую завит от того, когда была диагностирована патология.

Первая стадия развития злокачественного процесса считается нулевой. На этой стадии появляются дисплазии и эрозии шейки матки, которые являются предстадией начала ракового процесса. Размер углубления опухоли в структуры шейки матки не превышает трех мм, причем каких-либо симптоматических проявлений в это время не наблюдается. При диагностировании рака шейки матки на этой стадии выживаемость при правильной терапии достигает 100%.

Далее наблюдается появление опухоли, затрагивающей оболочку эпителия шейки матки, причем проникновение в ткани может достигать четырех мм. Учитывая, что на первой стадии еще не наблюдается появления метастаз, правильная терапия, удаление образования и окружающих тканей позволяет добиться стабильной ремиссии более, чем у 90% женщин.

На 2 стадии развития плоскоклеточного рака шейки матки имеет место метастазирование опухоли в ткани матки. Кроме того, наблюдается значительное увеличение глубины и площади разрастания первичной опухоли. Примерно у 65% женщин при диагностировании рака на этой стадии удается достичь стабильной ремиссии после удаления матки и проведения химиотерапии.

На 3 стадии наблюдается прогрессирование процесса метастазирования. В процесс вовлекаются органы малого таза. Нередко поражается мочеточник, что приводит к его закупорке и становится причиной острой почечной недостаточности у больных. На этой стадии процесс уже настолько запущен, что 5-летняя выживаемость наблюдается лишь у 35% женщин, проходящих направленное лечение.

На 4 стадии развития опухоли наблюдается резкий скачок в развитии. Ткани опухоли начинают прорастать в прямую кишку и крестец. В некоторых случаях опухоль начинает распадаться под собственной массой, что приводит к появлению вторичного ракового процесса, так как из злокачественных клеток распавшегося новообразования появляются новые опухоли в окружающих тканях. Учитывая запущенность процесса, при направленном лечении 5-летняя выживаемость больных составляет не более 15%.

Опухоли различной этиологии выявляют различные темпы роста и степень тяжести процесса. Во время проведения обследования, онколог вычисляет вид заболевания, опираясь на который ставит заключительный диагноз плоскоклеточного рака шейки матки.

Рак шейки матки: симптомы и признаки на ранней стадии, плоскоклеточная карцинома шейки матки, лечение

Опухоль может развиваться из различных клеток организма, например, железистых или эпителиальных. Учитывая это, можно выделить такие виды рака:

  1. Карцинома – в большинстве случаев имеет место в области шейки матки. Она начинает свое развитие из эпителиальной ткани, которая присутствует в строении данного органа;
  2. Плоскоклеточныйрак – онкологическое заболевание, которое возникает чаще всех остальных, берет начало с изменившихся плоских клеток эпителиального слоя.

Стадия процесса колеблются от размеров опухоли и степени поражения организма. Всего, выделяется 4 стадии:

  • I стадия – новообразование постепенно увеличивается, в район поражения попадают ткани шейки матки, прорастание до 4-5 миллиметров. Симптоматически эти проявляется болезненными ощущениями и обильными кровянистыми выделениями. Прогноз на лечение этой стадии составляет 80%.
  • II стадия – заболевание начинает проявляться более ярко, увеличивается количество кровянистых выделений. В связи с присутствующей опухолью, кровяные массы задерживаются внутри влагалища, что приводит к возникновению воспалений. Опухоль имеет достаточно большие размеры, но пока не проросла в органы малого таза.
  • III стадия – темпы развития увеличиваются, опухоль уже сложно не заметить.
  • IV стадия – болезнь протекает молниеносно, к процессу присоединяются органы малого таза, и увеличивается метастазирование. Характерными признаками этой стадии являются сильнейшие боли и обильные выделения с резким гнилостным запахом.

Прогноз

Выживаемость у пациентов зависит от многих факторов: стадия рака, дифференцировка, агрессивность, адекватность лечения, возраст пациентки.

5-ти летняя выживаемость

  • 0 — 99%
  • 1 степень — 85%
  • 2 Степень — 72%
  • 3 Степень — 37%
  • 4 Степень — 12%

Если плоскоклеточный рак шейки матки выявлен на стадии IA1 и раньше прогноз благоприятен: 95-100% пациенток излечиваются. При распространенных опухолях пятилетняя выживаемость молодых пациенток не более 10%, пожилых – не более 18%.

Профилактика рака шейки матки известна и внедрена в большинстве развитых стран: это плановая вакцинация против вируса папилломы человека. Во многих странах вакцинируют не только девочек, но и мальчиков, снижая как распространенность вируса в популяции, так и вероятность развития рака полового члена.

В России вакцинация против ВПЧ не включена в календарь прививок, но вакцина закупается официально и при желании вакцинироваться может каждый. Сделать прививку лучше до начала половой жизни, если же есть желание вакцинироваться позже, предварительно нужно сдать анализы для выявления возможной инфекции.

Регулярный скрининг – обследование групп риска – позволяет не только обнаружить рак на ранних стадиях, когда вероятность благоприятного исхода наиболее высока, но и своевременно выявить дисплазию эпителия, предраковое состояние. Внедрение скрининга в Канаде и США снизило заболеваемость раком шейки матки на 78%, а смертность – на 72%.

В нашей стране скрининговых программ нет, поэтому женщине необходимо самой позаботиться о собственном здоровье. Мазок из цервикального канала на атипичные клетки достаточно сдавать раз в 5 лет. Если обнаруживается дисплазия, проводят кольпоскопию с прицельной биопсией измененных участков. При этом исследовании шейка рассматривается под большим увеличением, что позволяет обнаружить участки эпителия нетипичного вида. С этих участков берется мазок или отпечаток, полученная ткань исследуется гистологически.

В дальнейшем исследование нужно повторять ежегодно. При дисплазии тяжелой степени показана конизация шейки матки, что позволяет предупредить раковое перерождение участков патологически измененного эпителия.

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

  • При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
  • При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
  • При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
  • Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.

Несмотря на низкие показатели пятилетней выживаемости, рак с метастазами — это не повод опускать руки. Существуют методы лечения, которые помогают затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь, справиться с мучительными симптомами. Врачи в Европейской клинике знают, как помочь.

Клинические проявления

Плоскоклеточный рак шейки матки на начальных этапах может никак себя не проявлять, но с его развитием у пациентки могут появиться такие симптомы и признаки:

  • обильные бели и кровянистые выделения. Когда имеет место воспалительный процесс и присоединяется бактериальная инфекция, выделения стают мутными с резким запахом. Это не специфический симптом, но он есть у трети пациенток с таким диагнозом. Вероятность развития именно злокачественной опухоли увеличивается с ростом количества выделений и при их грязновато-сукровичном характере;
  • контактные кровяные выделения, которые возникают после секса, сильной физической нагрузки или после осмотра гинекологом;
  • кровянистые выделения между менструациями, а при климаксе хаотичные кровотечения;
  • могут отекать ноги и наружные гениталии, это связано с появлением метастаз, особенно в лимфатической системе;
  • хроническая усталость, сонливость, худоба, ослабленность, анемия и прочие астенические признаки;
  • на запущенных этапах возникают болезненные ощущения в пояснице, в районе копчика, в нижней части живота и ног, также могут возникнуть запоры и частые позывы к опорожнению кишечника.

Питание

После постановления этого диагноза необходимо сразу же поменять свой рацион, чтобы улучшить обмен веществ, иммунитет и дать организму все полезные вещества и витамины.

  1. Старитесь есть больше растительную пищу: овощи, фрукты, зелень, ягоды, бобовые.
  2. Из белков лучше принимать: нежирное мясо, курицу, рыбу, кальмары, малосольную икру, китайские и японские грибы.
  3. Откажитесь от алкоголя, сигарет, покупных соков, консервов, пищи с консервантами, красителями и усилителями вкуса.
  4. Ешьте 5-6 раз в день, маленькими порциями.
  5. Откажитесь от сладкого, мучного: булочек, тортов, печеней и т.д.
  6. Не жарте, а варите еду, чтобы не нагружать печень и не увеличивать интоксикацию организма.

Как проводится лечение

Лечение плоскоклеточной карциномы подбирается в каждом конкретном случае, и предполагает применение радикальной терапии на фоне сохранения детородной и менструальной функций и репродуктивной системы в целом. Могут быть использованы следующие методики лечения:

  • хирургическая;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • комбинированная терапия.

https://www.youtube.com/watch?v=yt6F7wJfjHE

Выбор методики лечения зависит от расположения карциномы, ее величины, степени запущенности процесса и общего состояния пациентки.

Из хирургических методик на ранних стадиях чаще всего используют конизацию в сочетании с выскабливанием, в более сложной ситуации проводится экстирпация матки, дополнительно возможно иссечение лимфатических узлов и т.д. Если РШМ распространился и на влагалище, то проводится радикальная гистерэктомия с удалением матки, ее шейки, частично влагалища и всех придатков.

Народная медицина

  1. Измельченным сырьем заполняем трехлитровую банку на 1/3.
  2. Заливаем кипятком.
  3. Ставим на 24 часа.
  4. Процеживаем остатки чаги.
  5. 350 мл настоя промывать клизмой внутрь влагалища.

Чистотел

  1. Весь цветок вместе с корнями измельчаем.
  2. Кладем в любую баночку — заполняем на 1/3.
  3. Заливаем самогоном (75 %).
  4. Ставим на 21-24 дня в темное место.
  5. Процеживаем остатки чистотела.
  6. 1 ч.л. на 300 мл воды. Делаем клизму. Также можно принимать внутрь стакан водички и 1 с.л. настойки.
  1. В кружку чистой теплой воды добавляем 1/3 ч.л. соды.
  2. Делаем клизму 2 раза в день — утром и вечером.
  3. Аналогично нужно пить натощак до завтрака.

АСД 2 фракция

Можно купить в любой ветеринарной аптеке. Будем принимать как внутрь, так и полоскание клизмой.

  1. Берем чистую воду 100мл.
  2. Добавляем в нее 15 капель АСД.
  3. Пить 1 раз в день до еды.

Для клизмы понадобится стакан воды и 20 капель.

Чего ожидать

При раннем обнаружении плоскоклеточного рака шейки матки прогноз будет достаточно оптимистическим. Как утверждает статистика, при правильном лечении на 0 стадии 5-тилетняя выживаемость составляет 100%. Если пациентка начала лечение на 1 стадии заболевания, то показатель выживаемости за 5 лет доходит до 90%, на 2 стадии – до 75%, на 3 – до 40%, на 4 – не более 16%.

Для своевременного обнаружения злокачественного образования следует периодически проходить скрининговые программы с использованием кольпоскопии, цитологического, вирусологического и гистологического исследований.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Алексей Андреевич Моисеев
Врач-онколог, химиотерапевт
Милана Ханларовна Мустафаева
Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт
Всеволод Олегович Пороховой
Юлия Владимировна Кузнецова
Наталья Александровна Вязникова
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector