Опухоль пищевода: симптомы, лечение, прогноз

Ключевые моменты оперативного вмешательства.

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придерживаются мнения, что с онкологических позиций радикальная операция при РП должна отвечать следующим требованиям.

1. Быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы. Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по каким-либо причинам оперированы одномоментно. Следовательно, обладая рядом неоспоримых преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказаний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пищевода (тотальная резекция, эзофагэктомия) или выполнять субтотальную резекцию при раке средне- и нижнегрудного отделов.

Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, преимущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.

а) его несостоятельность более безопасна, чем внутриплеврального;

б) оно более доступно хирургической реконструкции. Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5—6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухрядные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности — около 18%.

3. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать возможность выполнения расширенной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркивают необходимость торакотомии для осуществления адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода.

 Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV—V межреберье и срединной лапаротомии.

Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому. Если же при неблагоприятном исходе предполагается шунтирующая пластика, то сначала выполняют лапаротомию и формируют трансплантат.

Тем более что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, поэтому окончательно вопрос резектабельности решается только после выполнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с прогнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ.

Она показана тяжелым больным, т.к. сравнительно легко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом является желудок. Он хорошо кровоснабжается и устойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям радикальности.

Методика предполагает формирование желудочной трубки шириной 3,5—4,0 см и длиной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии. Длина такого трансплантата во всех случаях достаточна для создания пищеводно-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки. Мы используем ее левую половину и выкраиваем антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.

а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.),

б) его патологические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь).

В последнее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусственного пищевода из патологически измененного или оперированного желудка — используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабатываем технические приемы его ручного формирования с преимущественным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретростернальному пути проведения трансплантата в связи с меньшей вероятностью его сдавления при рецидиве опухоли. Мы сторонники заднемедиастинальной эзофагопластики., т.к. путь на шею через заднее средостение самый короткий.

Шунтирующая загрудинная пластик? пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собственного пищевода невыполнима или нецелесообразна— например, при нерезектабель-ном РП у физически сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.

Лечение онкологического заболевания

Классификация рака пищевода производится по типу распространения новообразований, изменению структур клеток, размеру вовлечения тканей в процесс, степени ороговения клеток.

По распространению опухоли в органе рассматривают:

  • экзофитный тип роста, когда опухоль прорастает на поверхности слизистого слоя и выпячивается внутрь органа, иногда полностью закрывая его просвет;
  • эндофитный, при котором опухоль находится под слизистым слоем, значительно утолщая стенки пищевода, увеличивая его диаметр;
  • агрессивные смешанные опухоли, поражающие слизистый и мышечный слои органа, приводят к быстрому разрушению пищеводного канала.

операции при раке пищевода

Экзофитный тип рака чаще обнаруживают на ранней стадии, он явно заявляет о себе нарушением глотания и прохождения пищи.

Различают злокачественные мутации тканей желёз и эпителиальных клеток слизистой пищевода.

Лечение рака пищевода разрабатывается на базе данных всестороннего обследования. Основные методы лечения:

  • химиотерапия при раке пищевода заключается в инъекции лекарств, уничтожающих опухолевые клетки. Проводят больным со 2 стадии. Рост опухоли тормозится, деление клеток останавливается. Лекарства для химиотерапии (Фарморубицин, Митомицин, Блеомицин) вводятся внутривенно, либо необходимо принимать их внутрь;
  • лучевая терапия показана в неоперабельных случаях или послеоперационном периоде. Лучи воздействуют только на больные клетки, не затрагивая здоровые. Число очагов поражения заметно снижается. Курс лечения подходит как метод поддерживающей терапии;
  • операция проводится открытым доступом. Пищевод удаляют полностью или частично. Заменяют поражённый участок тканями кишечника. Подвергнутые метастазам лимфоузлы вырезают. Иногда удаляется прилегающая к пищеводу часть желудка. Если опухоль находится в грудном отделе, применяют зондирование через брюшную стенку. При небольшой опухоли возможна эндоскопическая малоинвазивная операция. Противопоказаниями к операции являются возраст старше 70 лет, множественные метастазы, заболевания сердца, почек, сосудов.

Оптимальный эффект при лечении рака пищевода достигается комбинацией методов. Лучевая и химическая терапия проводятся как до, так и после операции. Дополняется лечение строгой диетой. Протёртая жидкая пища принимается маленькими порциями 8-10 раз в день. Рацион должен быть полноценным по белкам, витаминам, минералам, жирам, углеводам. Категорически запрещены: курение, алкоголь, копчёная, острая, жирная еда.

Лимфаденэктомия при раке пищевода.

представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривается многими хирургами как неотъемлемый элемент радикальной операции при РП.

Рак пищевода: операция

Цель ЛАЭ — удаление всех фактических макро- и микроскопических опухолевых очагов. Практически она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовлечены в настоящий момент.

Какие ещё новообразования могут обнаружить в пищеводе

Опухоль Абрикосова в пищеводе является редко диагностируемым новообразованием. Преимущественно обнаруживается у женщин (в 3 раза чаще, чем у мужчин). Образуется в ротовой полости, гортани, пищеводе. Состоит из мутировавших клеток мышечного слоя или из миелиновой оболочки нервных волокон. Имеет размеры до 7 см, протекает бессимптомно. Осложнения отмечают при кровоточивости эрозий опухоли.

Киста пищевода является эмбриональной аномалией развития, то есть закладывается в период внутриутробного созревания плода. Образуется в результате закупорки желёз. Имеет жидкое содержимое в тонкостенном мешочке из фиброзной или мышечной ткани. Редко перерастает в злокачественную форму. Клиническая картина соответствует эзофагиту – затруднённое глотание, возможное изъязвление, гиперемия пищевода.

Дупликационная киста пищевода – формируется как аномалия развития плода, выявляется на 1 году жизни младенца. Размеры и формы кист разнообразные, располагаются как на слизистой пищевода, так и в толще стенок. Проявляется нарушением дыхания, глотания, рвотой, болью. Питание в нормальном режиме невозможно, когда киста сильно увеличена в размерах и перекрывает просвет пищеводного канала.

Показания и противопоказания к ЛАЭ.

Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ является высокая метастатическая активность РП. Согласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собственную мышечную оболочку слизистой, поскольку частота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%.

Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой, т.к. частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ считаются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования.

• опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой, т.е. «ранний» РП, при котором метастазирование не происходит;

• «плотное сращение» опухоли с бронхом, трахеей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружающих органов (сомнительная резектабельность);

• подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов;

• эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте-пенью гистологической дифференцировки (V— VI тип по Akiyama).

Учитывая невозможность дифференцировать до операции «ранний» и «поздний» РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выработали стандартную тактику хирургического лечения.

Показанием к выполнению радикальной операции (экстирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ) считаем рак грудного отдела пищевода, независимо от его локализации и распространенности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.

а) нерезектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухолевого очага;

б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.).

Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являются относительными противопоказаниями. На их основании отказать пациенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях. Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.

Симптомы

Клиническая картина опухоли пищевода на начальном этапе отсутствует, иногда человеку может казаться, что пища прилипает к стенкам пищевода. Также может присутствовать небольшое воспаление в горле. Когда доброкачественная опухоль в пищеводе разрастается, развивается дисфагия (затруднение глотания пищи).

  • нарушается функция глотания;
  • першит в горле;
  • становится трудно принимать даже жидкую пищу;
  • возникает ощущение, будто в органе присутствует инородное тело;
  • возникает тошнота и рвота, иногда с кровью;
  • повышается слюноотделение;
  • за грудиной возникают боли, становящиеся интенсивнее во время трапезы;
  • возникает слабость, головокружение, быстрая утомляемость;
  • вес резко становится меньше;
  • развивается железодефицитная анемия.

При отсутствии своевременной терапии пищеводный канал полностью закупоривается, даже жидкую пищу становится невозможно проглотить, на фоне распада опухоли возникает внутреннее кровотечение, стенки органа истончаются и покрываются язвами. Больной отмечает возникновение приступообразного кашля, в пораженном отделе пищевода возникают свищи, которые постепенно распространяются на средостение. При метастазировании в шею, мозг, легкие, кости, печень и другие органы возникает соответствующая симптоматика.

Симптомы рака пищевода зависят от стадии недуга, пола, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Симптомы у женщин связаны с преимущественной локализацией опухоли в верхнем отделе пищевода. Рак на ранней стадии у женщин проявляется следующим образом:

  • первые симптомы выражены в затруднении глотания, ощущении кома в горле;
  • голос становится хриплым;
  • икота, изжога, отрыжка, усиленное отделение слюны;
  • болезненные спазмы пищевода, боль за грудиной;
  • жжение пищевода во время приёма пищи, больной переходит на жидкую протёртую пищу;
  • горло першит, саднит, появляется кашель;
  • налёт на языке, неприятный запах изо рта.

У мужчин на ранней стадии канцера пищеводной трубки наблюдается:

  • проглоченная пища отрыгивается обратно из-за закупорки просвета нижней трети пищевода;
  • тошнота, рвота;
  • застой еды в пищеводе;
  • боли в животе, районе солнечного сплетения;
  • икота, кашель, отрыжка, изжога, выделение слюны;
  • нарушение работы сердца.

Опухоль пищевода: симптомы, лечение, прогноз

По мере роста опухоли и прогрессирования заболевания проявляются общие для всех признаки:

  • больной не может нормально поесть, постоянно голоден, что приводит к сильной потере веса, упадку сил, слабости;
  • приступы удушья, нестабильный сердечный ритм, сильная одышка;
  • анемия вследствие скрытого кровотечения, кал тёмного цвета;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • сильные нестерпимые боли в груди, животе;
  • набухание надключичной ямки;
  • небольшое повышение температуры тела;
  • нервозность, апатия, депрессия.

Объем ЛАЭ.

при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения.

При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатического протока и непарной вены на протяжении. При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№ 111), нижнегрудными параэзофагеальными (№ 110), задними медиастинальными (№ 112), среднегрудными параэзофагеальными (№ 108), бифуркационными (№ 107), трахеобронхиальными (№ 109), верхнегрудными параэзофагеальными (№ 105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106), в т.ч. вдоль правого возвратного нерва и субаортальными).

При выполнении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные артерии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи.

лапароскопическая операция при раке пищевода

Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межреберье.

Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастральными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракардиальными № 1—2, малой кривизны № 3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей — собственно чревными (№ 9), левыми желудочными (Н°- 7), общими печеночными (№ 8), селезеночными (№ 11).

Такой объем абдоминальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП. Лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двухстороннее прицельное удаление глубоких шейных (№ 102, в т.ч. паратрахеальных и параэзофагеальных), внутренних яремных (№ 103) и надключичных лимфоузлов (№ 104).

Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой кивательной, грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц с обеих сторон.

Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализированной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двухсторонней шейной ЛАЭ, как дополнения к торакоабдоминальной диссекции, дискутируется в современной литературе. По сообщениям некоторых японских хирургов, частота поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшают выживаемость (Kato, 1993).

Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не увеличивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения структур шеи. По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов.

Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%. По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может достигать 21%.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументированной и с анатомической, и с онкологической точек зрения. В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трсхзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования.

Сегодня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улучшении выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно.

Для однозначного решения этого вопроса необходим собственный опыт предельно радикальных вмешательств.

Лечение онкологического заболевания

Причины рака пищевода, приводящие к необратимому перерождению здоровых клеток, до конца не установлены. Выделен комплекс предрасполагающих факторов:

  • ожирение любой степени вызывает повышение внутрибрюшного давления, заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Хронический ожог слизистой пищевода соляной кислотой приводит к воспалению, атрофии и мутации клеток;
  • другая причина возникновения рака пищевода и желудка – увлечение голоданием, диетами по цвету продукта, «кремлёвскими» и прочими;
  • чрезмерное присутствие в рационе копчёных, острых, маринованных, жареных блюд;
  • употребление очень горячей пищи, напитков;
  • твёрдая, грубая пища, повреждающая стенки пищевода;
  • пристрастие к спиртному, табаку – ведущий фактор риска;
  • плохое питание, недостаток белков, витаминов, минералов;
  • лекарства от изжоги – ингибиторы протонного насоса;
  • наследование гена, предрасполагающего к раку;
  • химический ожог пищевода щелочами, кислотами;
  • папилломавирус, обнаруженный в крови;
  • хроническое отравление тяжёлыми металлами;
  • радиационное поражение органов пищеварения.

Преобладание мужчин в статистике заболеваемости раком пищевода врачи объясняют тягой сильного пола к сигаретам и алкоголю. Любителям горячего чая следует пересмотреть свои привычки, пока не поздно.

Точные причины рака пищевода не установлены, но ученые пришли к выводу, что появлению опухоли могут способствовать внешние факторы, такие как частое употребление горячей пищи и алкоголь. Чаще всего со злокачественной или доброкачественной опухолью пищевода сталкиваются люди, проживающие в Иране, Китае, Средней Азии, что говорит о таком факторе, как употребление в пищу большого количества маринадов, приправ, плесневых грибов и нитрозаминов наряду с недостатком в рационе свежих овощей и фруктов, а также селена.

К факторам риска можно отнести авитаминозы, особенно недостаток в организме витамина A и C. Курильщики рискуют столкнуться с патологическим перерождением клеток в четыре раза больше, а у пьющих людей опухоли пищевода обнаруживаются чаще в двенадцать раз. Не редки случаи, когда онкологический процесс развивается через несколько лет после ожога щелочью.

Лечение опухоли пищевода проводится в зависимости от размеров новообразования, возраста пациента, стадии развития патологического процесса. Для удаления доброкачественных образований проводится хирургическое вмешательство. Если опухоль носит злокачественный характер, то необходимо проведение операции, лучевой и полиохимиотерапии.

Питание, рекомендуемое при раке пищевода, должно исключать прием грубой пищи, а суточная норма употребляемых продуктов должна быть не больше трех килограммов. По температуре блюда должны быть теплыми, питаться следует дробно – маленькими порциями не меньше шести раз в сутки. Вдобавок врач может прописать прием витаминных комплексов.

Операция

Существует несколько хирургических методов для удаления новообразования пищевода:

  1. Удаление по Осава-Гарлоку. Проводится рассечение тканей от пупка до седьмого ребра, а также плевры, после чего врачи извлекают пищевод и желудок в плевральную полость. Новообразование удаляется с частью пищевода (восемь сантиметров тканей вокруг опухоли). Хирург фиксирует желудок в пищевом отверстии диафрагмы.
  2. Операция Торека. Рассекаются ткани между шестым и седьмым ребрами сбоку, проводится выделение пищевода и наложение на его конец шва. Далее делается разрез между шеей и ключицей, через который также выделяют пищевод и иссекают.
  3. Операция Льюиса. Рассекается средняя линия живота, извлекается пищевод и удаляется, также иссекаются или пунктируются регионарные лимфатические узлы. В плевральной полости устанавливаются дренажи. При таком хирургическом вмешательстве сразу проводится пластика удаленного органа.

Лучевая терапия

Облучение проводится при любом виде злокачественных образований в тех случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано. Лучевая терапия также может проводиться до и после операции, что поможет уменьшить размер новообразования и убить оставшиеся раковые клетки. Эффективность лучевой терапии около сорока процентов, а совместно с химиотерапией – больше.

Химиотерапия

Лечение химическими препаратами эффективно только при мелкоклеточном раке и опухолях с низкой степенью дифференцировки. Такая терапия обладает рядом побочных эффектов, потому совместно с ней доктора назначают препараты для повышения иммунитета.

Принципы ЛАЭ.

1. Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ является

хирургическое вмешательство при раке пищевода

частью радикального хирургического вмешательства при РП. ЛАЭ является

процедурой, направленной на ликвидацию регионарно распространенного процесса.

2. Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захватывающая все регионы метастазирования. При этом границы радикальной ЛАЭ должны охватывать зоны не только фактического, но и возможного (прогнозируемого) регионарного метастазирования.

3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является стандартной процедурой и должна выполняться не только у больных с диагностированными до операции метастазами, но и у пациентов без признаков лимфогенной диссеминации.

4. При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги лимфогенного метастазирования, в т. ч. и скрытого до момента их макроскопической реализации.

 Подлежат удалению все визуально и пальпаторно неизмененные узлы, а не только видимые и увеличенные. Оперативная тактика в отношении лимфоузлов региона едина и не зависит от результатов их срочного гистологического исследования.

5. Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандартный, предельно радикальный для РП и не зависит от местной и регионарной распространенности опухоли и ее локализации.

Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательства, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных.

Диагностика

Своевременная диагностика рака пищевода позволяет узнать нахождение и размер новообразования, процент поражения органа и лимфоузлов, наличие метастазов. Чтобы достоверно выявить рак пищевода, применяется следующая диагностика:

  • рентген с контрастным веществом покажет месторасположение опухоли, её форму и размер;
  • УЗИ определит размеры озлокачествления, степень поражения лимфоидной ткани;
  • диагностическая лапароскопия прояснит величину метастазов в других органах. Трубка лапароскопа внедряется через прокол брюшной стенки, выводит на экран визуальные данные. Берётся биоптат для гистологии;
  • бронхоскопия проводится при подозрении на поражение органов дыхания – гортани, трахеи, бронхов, легочной ткани;
  • эзофагогастродуоденоскопия проверяет состояние пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Взятый биологический материал подвергается микроскопии;
  • томография с применением эндоскопа — новая методика, дающая информацию о структуре опухоли на глубину до 2 мм. Позитронно-эмиссионную томографию проводят с помощью введения раствора радиоактивной глюкозы, которая задерживается в поражённых раком клетках. Таким способом диагностируются опухоли от 5 мм.

В гастроэнтерологии диагностика опухоли пищевода включает ряд инструментальных и лабораторных исследований:

  1. Рентгенография органов грудной клетки с введением контрастного вещества – помогает определить, насколько сужен просвет органа, где именно локализована опухоль, каких размеров она достигла;
  2. Эзофагоскопия – пищевод осматривается на мониторе после введения в орган эндоскопа. Если сужение просвета мешает введению инструмента, проводится бужирование. Во время эзофагоскопии также проводится прицельная биопсия.
  3. Бронхоскопия – помогает выявить метастазы на ткани голосовых связок, в трахее и бронхах.
  4. Компьютерная или магнитно-резонансная томография – помогает исследовать стенки органа по слоям, чтобы определить, насколько глубоко инфильтровало новообразование, а также присутствуют ли метастазы.
  5. Ультразвуковое исследование внутренних органов – для выяснения степени распространенности онкологического процесса по организму.
  6. Анализ венозной крови на наличие онкомаркеров – данная опухоль выделяет специфические белки TM 2, CA 19-9.
  7. Гистологическое исследование взятого во время биопсии материала – для определения, из клеток каких тканей сформировано новообразование.

После полного обследования и постановки диагноза доктор назначает лечебные мероприятия.

Технические приемы ЛАЭ.

ЛАЭ в техническом смысле представляет собой методику футлярно-фасциального удаления клетчатки вместе с регионарными лимфатическими узлами, как правило, в едином блоке с пораженным органом (en bloc).

1. Большая часть узлов среднего и нижнего средостения, перигастральные лимфатические коллекторы удаляются единым блоком с резецируемыми пищеводом и желудком, окружающей их клетчаткой и связочным аппаратом.

Преимущество этой методики ЛАЭ состоит в предотвращении интраоперационного распространения опухоли.

2. Чревная и шейная ЛАЭ всегда производятся путем острой мобилизации крупных сосудов с иссечением лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.

Рак пищевода: операция

3. «Биопсийный» способ удаления лимфоузлов применяется лишь по необходимости в труднодоступных участках верхнего средостения и на шее.

Успешное выполнение лимфодиссекции требует особого деликатного стиля оперирования, исключающего грубые тракции и приемы тупферной мобилизации тканей и основывающегося на их острой анатомичной препаровке с широким использованием электрокоагуляции.

На долю ЛАЭ приходится примерно треть времени операции. Средняя продолжительность эзофагопластики с двухзональной ЛАЭ составляет 4—4,5 часа.

Профилактика опухолей пищевода

Профилактика рака пищевода борется с условиями, провоцирующими развитие болезни. К предупреждающим мерам относят:

  • отказ от курения, алкоголя;
  • ежегодное профилактическое наблюдение у врача;
  • сбалансированное полноценное питание;
  • исключение обжигающе горячих, травмирующих пищевод блюд и напитков;
  • устранение изжоги путём смены образа жизни;
  • снижение веса;
  • использование защитных средств на вредном производстве.

Последствием пренебрежительного отношения к здоровью становятся неизлечимые заболевания. Рак пищевода можно предупредить или вылечить на ранней стадии. Современные методы лечения продлевают жизнь людям с терминальной стадией болезни.

Особенности послеоперационного ведения.

Румянцев

Общая частота послеоперационных осложнений после одномоментной эзофагопластики колеблется в пределах от 32,2 до 67,1%.

Осложнения со стороны дыхательной системы (трахеобронхит, плеврит, пневмония) развиваются после эзофагопластики с частотой от 15,6 до 75,0%. Чаще они возникают после внутриплевральной пластики и трансторакальной экстирпации.

Сам факт выполнения торакотомии увеличивает частоту легочных осложнений в 3,5 раза по сравнению с трансхиатальной эзофагопластикой.

Второй по частоте и первой среди причин смерти является несостоятельность швов анастомоза, частота ее после различных вариантов эзофагопластики колеблется в интервале от 5 до 20%.

Основной причиной этого осложнения являются ишемические нарушения в трансплантате и культе пищевода. Если соустье располагается в плевральной полости, то от развивающейся эмпиемы плевры погибают 80—90% больных.

Как показывает наш опыт, летальность при несостоятельности внутриплевральных анастомозов в 8 раз выше, чем при несостоятельности соустий, сформированных на шее.

В последнем случае несостоятельность протекает как местный воспалительный процесс, а наружные свищи закрываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства.

Применение атравматического шовного материала и совершенствование техники формирования пищеводных анастомозов позволяют удерживать частоту их несостоятельности в интервале от 5,0 до 10,0%.

При (суб)тотальной эзофагопластике у нас не было ни одного случая некроза изоперистальтической желудочной трубки.

Известно, что летальность после многоэтапных вмешательств находится в интервале от 20 до 45%, тогда как после одномоментных — от 3 до 21%. Госпитальная летальность оперированных нами больных РП составляет 4,0%.

Расширенная ЛАЭ положительно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения РП. Пятилетняя выживаемость при выполнении трехзональной ЛАЭ колеблется в интервале от 40 до 55%.

Согласно нашим данным, методичное применение только расширенной абдоминальной ЛАЭ при РП позволило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов в 2 раза — с 15,4 до 34,9%.

Продолжительность безрецидивного периода у больных, перенесших вмешательство с ЛАЭ, больше в среднем на 15 месяцев. Выполненная абдоминальная ЛАЭ продлевает жизнь больных в 1,5 раза, снижает частоту регионарного рецидивирования на 16%, надежно предотвращает развитие рецидива в животе.

Представленные данные свидетельствуют о целесообразности внедрения в клиническую практику расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ.

2. Функциональные результаты. Хорошие и удовлетворительные функциональные результаты желудочной эзофагопластики отмечены нами у 95% больных.

Качество жизни подавляющего большинства больных сразу после операции заметно улучшилось (они полноценно питались через рот, сохраняли физическую активность, многие вернулись на прежнюю работу).

Не стоит забывать, что у онкологических больных основные жизненные перспективы обусловлены не столько способом эзофагопластики, сколько радикальностью операции. Поэтому качество их жизни может быть снижено прогрессирующим онкопроцессом.

В отдаленном периоде наиболее частой проблемой являются стриктуры пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов на шее, возникающие с частотой от 8 до 17%.

Стоит отметить, что сужение соустья легко устраняется эндоскопической баллонной дилатацией в сочетании с бужированием (1—2 курса) без повторной операции.

Демпинг-синдром легкой и средней степени развивается после желудочной эзофагопластики примерно у 6—8% больных и обычно проходит при соблюдении режима питания в течение первого года после операции.

Ближайшие перспективы развития хирургии рака пищевода.

Существует, по меньшей мере, 3 пути улучшения, результатов хирургического лечения больных РП.

1) улучшение ранней диагностики рака пищевода (скрининговое эндоскопическое обследование населения с цитологическим исследованием смывов-отпечатков, формирование и диспансерное наблюдение групп риска);

2) коррекцию и санацию предраковых заболеваний пищевода с устранением потенциальных очагов канцерогенеза (осложненного рефлюкс-эзофагитз, Рубцовых стриктур и пищевода Барретта).

Второй путь состоит в радикализации хирургического вмешательства. Осуществляется, в первую очередь, за счет расширения зон принципиальной лимфодиссекции на все регионы метастазирования— шея, средостение, живот.

В настоящее время в клиническую практику внедряются различные малоинвазивные методики лечения РП — электрорезекция, лазерная деструкция, плазменно-аргоновая коагуляция. Их применение допустимо лишь при раннем РП, не выходящем за пределы слизистой оболочки (а таких больных единицы).

В противном же случае эти методики противоречат принципу онкологического радикализма.

Третий путь— комбинирование хирургического вмешательства с лучевой, химио- и иммунотерапией. Мы считаем целесообразным после радикальной операции проведение лучевой терапии с облучением зон регионарного метастазирования — шеи, средостения, верхнего этажа живота (СОД — 40—60 Гр. с разделением на 20—30 фракций).

Такая комбинация способов лечения РП, несомненно, будет способствовать улучшению отдаленных результатов. Предоперационная лучевая терапия сегодня применяется реже. Она показана больным с местнораспространенным РП.

У 20—40% больных плоскоклеточным раком или аденокарциномой наблюдался частичный или полный эффект от применения цисплатина, митомицина С, 5-фторурацила или блеомицина. Другие препараты давали эффект у 10—20% больных.

Эффект от применения одного препарата в среднем продолжается в течение 2—3 месяцев. Средняя продолжительность действия комбинации препаратов составляет 6—8 месяцев. У некоторых больных эффект может держаться более 12 месяцев.

Складывается мнение, что оптимальным вариантом излечения и паллиативной терапии является комбинация хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что определенный итог эволюции способов эзофагопластики при РП достигнут.

Экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, дополненная расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ, сегодня считается адекватным, физиологически выверенным, радикальным и реконструктивным вмешательством при РП.
Дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения РП связан, во-первых, с совершенствованием способов его ранней диагностики. Во-вторых, с применением комбинированного лечения — хирургической операции, лучевой и химиотерапии.

А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин

https://www.youtube.com/watch?v=SMLT-acGGSo

Опубликовал Константин Моканов

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector