Патоморфологический цитологический диагноз коды

       Содержание

1.     Цель ТАПБ

2.     Методика

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

3.     Осложнения

4.     Противопоказания

5.     Диагностическая точность ТАПБ

   5.1.         Ретроспективный анализ результатов ТАПБ

   5.2.         Проспективный анализ результатов ТАПБ

   5.3.         Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

   5.4.         Выводы

6.     Показания к ТАПБ

7.     Клиническая оценка результатов ТАПБ

8.     Мифы о ТАПБ

Заключение

Литература

Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пункционного материала (ТАПБ). Благодаря технической простоте, дешевизне и высокой информативности в определении морфологического характера большинства узлов, метод стал определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [1].

По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные и неопределенные результаты) составляет, в среднем, 90—95 % [2, 3]. Согласно результатов ряда исследований, наибольшую диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 — 98 % [4]. В конце 70-х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы [5].

Однако, широкое применение пункционной биопсии выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТАПБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки.

Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты (3 — 20 %) [6, 7, 8, 9], особенно, при узлах небольших размеров, диаметром от 0.5 до 1 см (40 — 70 %) [10, 11], образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе «кистозных» карциномах (12 — 30%) [12, 13, 14, 15], обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла, невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы (фолликулярных неоплазий), в том числе оксифильноклеточных (Б-клеточных) опухолей [16, 17, 18], относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы (25 — 67%) [19, 20] — основные ограничения цитологической диагностики новообразований щитовидной железы.

Патоморфологический цитологический диагноз коды

В работе Ono T. и соавт. [21] отмечается, что общий уровень неинформативности ТАПБ при различной узловой патологии составляет, в среднем, 25.8 %. Согласно результатов McHenry C. R. и соавт. [22], проводивших целенаправленное исследование «неинформативных» биопсий (по результатам как минимум двух повторных ТАПБ), их общий уровень при различной узловой патологии составляет около 25 %, из которых 9 % — это злокачественные опухоли.

«Подозрительные» результаты цитологического исследования, например, такие, как «наличие микрофолликулярных структур», также не являются заключительными, частота злокачественности этих новообразований составляет 20 — 30 % [23, 24]. Как «подозрение на злокачественность» трактуется бόльшая часть цитологического материала (58.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

8 %) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы [25]. Сопоставление результатов цитологического и патогистологического исследований при различных разновидностях папиллярной карциномы показало, что цитологически не представляется возможным определить точный гистологический вариант папиллярной карциномы [26]. В работе Maior N. и Tsodikova L. B. [27] отмечается также сложность дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей и аденоматозных узлов.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит от подготовки персонала, осуществляющего процедуру, и квалификации цитолога. Неумелый забор материала — пункция неизмененной ткани может быть в тех случаях, когда ТАПБ выполняет неопытный персонал и при узлах небольших размеров [28]. Другими авторами также подчеркивается, что репрезентативность цитологического материала во многом зависит от размера образования. По мнению большинства исследователей, минимальный размер узла, рекомендуемый для пункционной биопсии под контролем эхографии, равен 5 мм [29].

В работе MacDonald L. и Yazdi H. M. [30] приводятся показатели уровня неадекватных биопсий, которые существенно отличаются между различными группами врачей их клиники: 22 % у опытных специалистов, по сравнению с 45 % у начинающих. В зависимости от квалификации цитолога, диапазон уровня ложно отрицательной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы может изменяться в пределах 2 — 5 % [28].

Исследования Baloch Z. W. и соавт. [31] также подтверждают зависимость результата цитологического исследования от субъективного фактора: общая диагностическая точность цитологического исследования при узловой патологии щитовидной железы вне специализированных лечебных учреждений составила 73 %, в то время как в профильных — 85 %.

Данные специального исследования, когда цитолог не знал источник пункционного материала (образование или неизмененная ткань), показали, что неизмененная тиреоидная ткань цитологически может быть интерпретирована как микрофолликулярное образование (56 %), смешанное макромикрофолликулярное образование (7 %), опухоль из клеток Гюртле (2 %) и папиллярная карцинома (2 %) — результаты, которые приводят к рекомендации оперативного лечения [7].

Таким образом, результаты приведенных исследований свидетельствуют о наличии как «сильных» сторон метода, так и определенных ограничений его диагностических возможностей.

В этой работе мы попытаемся дать собственную, по возможности, максимально обьективную и всестороннюю оценку метода ТАПБ, не преувеличивая его возможности, как большинство эндокринологов, но и не преуменьшая их, как рассмотрено ниже, поступают хирурги некоторых эндокринологических центров, где наблюдается чрезмерная хирургическая активность в отношении оперативного лечения доброкачественных узлов. С нашей точки зрения, такой подход позволит наиболее точно выбирать тактику лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.

obchon_r8.9.jpg

Ниже представлен материал, который основан, главным образом, на результатах собственных научных исследований и более, чем 20-летнего опыта использования метода в повседневной клинической практике, приведены также данные современной мировой литературы. Некоторая часть представленного материала уже была опубликована в ряде других наших работ, в тексте на них имеются ссылки.

Тем не менее, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы, нерешенность и злободневность рассматриваемых вопросов, для удобства целостного восприятия поставленной темы мы сочли целесообразным привести их еще раз. Для тех читателей, кто хотел бы ознакомиться лишь с основными положениями статьи — они приведены в ее заключительной части, в разделе «Заключение».

Рак легкого

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала.

Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

Рак молочной железы

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

2. Методика

Патоморфологический цитологический диагноз коды

Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной иньекции — она малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

Пункционная биопсия проводится следующим образом (см. также раздел «Фото, видеоматериалы», видеосюжет «Пункционная биопсия (ТАПБ) узлов щитовидной железы»): под контролем ультразвукового аппарата врач определяет точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как при обычной внутримышечной иньекции, тонкой иглой (21G) он прокалывает кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата вводит ее непосредственно в ткань узла.

После этого врач делает иглой несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем игла извлекается, а полученный пункционный материал переносится из канала иглы на несколько предметных стекол. Цитолог, глядя в микроскоп, оценивает количество и качество взятого клеточного материала и решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла делается еще 2 — 3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.

В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование, результат которого, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

Рак шейки матки

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала.

Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

I — эпителий без особенностей; II — гиперплазия; III — выраженная дисплазия; IV — начало малигнизации: V — рак.

При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев.

Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.).

Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%.

Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию.

Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»).

В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке.

Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются.

После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Опухоли желудочно-кишечного тракта

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на

и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

5. Диагностическая точность ТАПБ

Материал этого раздела является той доказательной базой, на основе которой проведена клиническая оценка метода и определены показания к его проведению. Раздел состоит из 4 частей, в нем подробно приведены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы. Для сравнительной оценки представлены также данные интраоперационной экспресс-биопсии (ЭКС-Б).

В первой, ретроспективной части, приведены общие диагностические показатели методов ТАПБ, УЗИ и ЭКС-Б, а также их диагностические показатели и наиболее частые варианты заключений при основных типах доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, которые верифицированны после операции при окончательном патогистологическом исследовании (ПТГИ).

Во второй, проспективной части, рассмотрено дооперационное диагностическое значение конкретных заключений ТАПБ, т. е. какому именно типу новообразований щитовидной железы соответствовали те или иные формулировки цитологического исследования в сравнении с результатами ПТГИ прооперированных больных.

В третьей части рассмотрено совместное проспективное диагностическое значение комплексных ультразвуковых моделей узлов щитовидной железы и результатов их пункционной биопсии. С нашей точки зрения, эта часть является наиболее значимой, поскольку в повседневной клинической практике именно оценка ультразвуковых характеристик узлов является первичной и определяющей при решении вопроса о необходимости проведения ТАПБ.

Поскольку комплексные ультразвуковые модели новообразований щитовидной железы имеют самостоятельное диагностическое значение по данным ПТГИ, с клинической точки зрения важно знать, какие результаты ТАПБ могут наблюдаться при той или иной ультразвуковой модели узла и какую тактику лечения больных оптимально выбирать в этих случаях. В четвертой части приведены основные положения этого раздела.

В течение последних 10 лет нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы.

Оценивались комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных: узлового зоба (УЗ — 186), аденоматозных узлов (АУЗ — 175), фолликулярных аденом (ФА — 180), фолликулярных (ФК — 19), папиллярных (ПК — 436), медуллярных (МК — 24) и анапластических (АК — 2) карцином.

Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований ультразвукового, цитологического и экспресс-гистологического исследований проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [32].

Диагнозы УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП — правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО — правильно установленная доброкачественность), а противоположные данным ПТГИ — к ложно положительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложно отрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность).

Чувствительность = 100 * ИП / (ИП  ЛО),

Специфичность = 100 * ИО / (ИО  ЛП),

Диагнстическая точность = 100 * (ИП  ИО) / ИП  ИО  ЛП  ЛО).

Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП  ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79.05%), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94.54%.

В остальных 133 случаях (20.95%): 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16.38% — получены неопределенные (7.40%) и неинформативные (8.98%) результаты; 2) ошибочная оценка узлов составила 4.56%, в том числе ложно положительная — 2.83% и ложно отрицательная — 1.73%.

Злокачественные опухоли. При цитологическом исследовании точно определен характер 91.84% злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1.73% (ЛО). Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97.66%), которая несколько превысила соответствующий показатель (96.43%) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).

Таблица 1.

Верифицировано новообразований всего — 1022,  из них выполнено исследований — злокачественные (481) / доброкачественные (541) ТАПБ 635  (342 / 292) УЗИ1495  (261 / 234) ЭКС-Б 438  (230 / 208)
Общие диагностические показатели методов (n, %)
Истинно положительные (подтвержденная злокачестенность) 315 (91.84%2) 213 (81.61%) 196 (85.22%)
Истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) 187 (64.04%3) 192 (82.05%) 129 (62.02%)
Ложноположительные (неподтвержденная злокачестенность) 18 (2.83%) 1 (0.20%) 3 (0.68%)
Ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность) 11 (1.73%) 2 (0.40%) 9 (2.05%)
Неопределенные («фолликулярная неоплазия») 47 (7.40%) 87 (17.58%) 101 (23.06%)
Неинформативные 57 (8.98%)
Общая чувствительность = ИП / (ИП  ЛО) 96.63% 99.07% 95.61%
Общая специфичность = ИО / (ИО  ЛП) 91.22% 99.48% 97.73%
Общая диагностическая точность = (ИП ИО) / (ИП ИО ЛП ЛО) 94.54% 99.26% 96.44%

Примечания:1 — проспективный этап исследования;2 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных злокачественных новообразований;3 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных доброкачественных новообразований.

Таблица 2.

Патоморфологический диагноз Всего ТАПБ (n/ДТ) УЗИ (n/ДТ) ЭКС-Б (n/ДТ)
Узловой зоб 186 (34.38%1) 1003 98.44%4 98 98.95% 77 100.00%
Аденоматозный узловой зоб 175 (32.35%) 75 94.00% 49 100.00% 53 94.87%
Фолликулярная аденома 180 (33.27%) 117 84.62% 87 100.00% 78 96.15%
Папиллярная карцинома 436 (90.64%2) 308 97.66% 240 99.51% 214 96.43%
Фолликулярная карцинома 19 (3.95%) 13 50.00% 10 50.00% 11 75.00%
Медуллярная карцинома 24 (4.99%) 20 94.74% 11 100.00% 5 80.00%
Анапластическая карцинома 2 (0.42%) 2 100.00% 0 0

Примечания: 1  — от числа доброкачественных новообразований; 2 — от числа злокачественных новообразований; 3 — количество исследований (n); 4 — диагностическая точность (%).

Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены практически в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.

Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП — п. п. 1 — 4) с очень высокой диагностической точностью — почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов (табл. 3.1, 3.2): УЗИ — 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б — 88.3% и 96.4%, соответственно.

Таблица 3.

Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 292 (94.8%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (2.3%)
Неинформативных 2 (0.6%)
Неопределенных 7 (2.3%)
Диагностическая точность 97.66%
Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 107 (34.7%)
2 подозрение на карциному щитовидной железы 90 (29.2%)
3 карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы) 80 (26.0%)
4 нельзя исключить злокачественность 15 (4.9%)
5 трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле) 7 (2.3%)
6 может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии ( наличие микрофолликулярных структур) 5 (1.6%)

Таблица 3.1.

Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 205 (85.4%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (0.4%)
Неопределенных 34 (14.2%)
Диагностическая точность 99.5%
Заключения проспективного УЗИ при папиллярной карциноме (n=240)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома смешанного строения 97 (40.4%)
2 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 46 (19.2%)
3 папиллярная карцинома, типичный вариант 34 (14.2%)
4 фолликулярная неоплазия 34 (14.2%)
5 папиллярная карцинома, солидный вариант 27 (11.3%)
6 аденоматозный узловой зоб 1 (0.4%)
7 медуллярная карцинома 1 (0.4%)

Таблица 3.2.

Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 189 (88.3%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (3.3%)
Неопределенных 18 (8.4%)
Диагностическая точность 96.4%
Заключения ЭКС-Б при папиллярной карциноме (n=214)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 170 (79.4%)
2 карцинома щитовидной железы 19 (8.9%)
3 фолликулярная неоплазия 18 (8.4%)
4 признаков злокачественности не выявлено 6 (2.8%)
5 аденоматозный узел 1 (0.5%)

Опухоли кожи

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

6. Показания к ТАПБ

Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы в последний годы существенно пересмотрены. Если еще лет 10 назад считалось, что ТАПБ подлежат все выявленные узлы, то современная точка зрения, которая основана на последних достижениях медицинской науки и практики и представленная в современных Протоколах наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (рис.

Согласно положениям приведенных Протоколов, как Международного (рис. 1), так и действующего в нашем Институте (рис. 2), в настоящее время ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов {amp}lt; 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования.

Поскольку эхографически под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более, очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, соответственно в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков (рис. 2).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Новый вариант Протокола имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 3). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1, которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, была подробно рассмотрена в предыдущем разделе.

С нашей точки зрения, узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии.

Как было отмечено выше, обязательную ТАПБ этих узлов необходимо проводить в двух случаях: 1) при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур); 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом.

Рис. 1. Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов (AACE/AME).

Рис. 2. Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Прим. * — пояснение в тексте.

Рис. 3. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях. Все остальные положения нового варианта Протокола идентичны действующему.

Таким образом, в настоящее время показания к пункционной биопсии определяются главным образом на основании результатов ультразвукового исследования, при этом лучшим вариантом решения вопроса о необходимости ТАПБ, с нашей точки зрения, является коллегиальный учет оценки характера узловой патологии опытным, высококвалифицированным специалистом ультразвуковой диагностики, который видит патологию «своими глазами», т. е.

имеет возможность ее первичного анализа, а не использует, как большинство эндокринологов и хирургов лишь описательные заключения УЗИ, являющиеся, в любом случае, достаточно субьективной информацией «second hand». Как показывает практика, наиболее точной оценкой характера узлов щитовидной железы владеют врачи ультразвуковой диагностики специализированных эндокринологических центров, имеющих полный замкнутый цикл диагностики и лечения узловой патологии с непременной обратной связью ультразвукового, цитологического и патоморфологического (послеоперационного) методов исследований.

Другие опухоли

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов.

Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска.

В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей.

Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии.

Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Опубликовал Константин Моканов

7. Клиническая оценка результатов ТАПБ

Как было рассмотрено ранее, все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории: 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

Согласно упомянутым выше Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате больным рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется.

Такой подход обусловлен тем, что лечение тироксином приводит к уменьшению размера узлов лишь у незначительной части больных; при его отмене в большинстве случаев наблюдается возобновление роста узлов. Кроме этого, длительное применение L-тироксина у женщин после наступления менопаузы, а также пожилых больных может быть связано с развитием остеопороза и аритмий. L-тироксин рекомендуется назначать лишь в случаях сопутствующего гипотиреоза.

Эффективным методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом (введение 96 % спирта в полость узла), являющимся альтернативой оперативному вмешательству. С помощью этого метода уменьшение размера узлов более, чем на 50 % по сравнению с исходным достигается почти у 90 % больных.

При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое вмешательство.

При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

При неинформативных результатах ТАПБ (кистозная жидкость, кровь, коллоид, единичные группы клеток фолликулярного эпителия), которые чаще всего наблюдаются в случаях кистозно-трансформированных узлов, рекомендуется повторная биопсия. При повторной ТАПБ примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

1) неинформативные результаты, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Согласно нашим наблюдениям, а также данных ряда других исследователей, эффективность повторной пункционной биопсии этих узлов невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало.

При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Подавляющее большинство этих узлов (более 96%) являются доброкачественными (узловой зоб и «простые» аденомы). С нашей точки зрения, это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

Как было показано выше, доброкачественность этих узлов практически во всех случаях правильно оценивается с помощью современной эхографии; 2) в случаях редкого «кистозного варианта» папиллярной карциномы пункционная биопсия точно устанавливает злокачественность этих опухолей при первой же пункции; 3) ТАПБ оказывает на ткань узла определенное травматическое воздействие, что в некоторых случаях вызывает определенные морфологические изменения (дегенеративные, геморрагические или некротические процессы), которые при повторной биопсии могут существенно затруднить цитологическую оценку образования, а в некоторых случаях и привести к ошибочным (ложноположительным) результатам.

Сказанное относится и к необходимости повторной пункционной биопсии т. н. «растущих узлов». Здесь необходимо отметить два существенных момента. Первый. Оценка роста образования в абсолютных цифрах (напр., «увеличился на 5 мм»), на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку чаще всего вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода ультразвуковой диагностики, которая, как было рассмотрено ранее [34], значительно больше выражена при исследовании больного разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов.

И второе, более важное. Как установлено в результате современных исследований, рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. В момент выявления (первичной диагностики) образование еще может находится в процессе роста и вполне естественно, что он становится больше при повторных исследованиях.

Многолетние наблюдения больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мéньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2 — 5 мм, реже на 5 — 10 мм в год.

Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла — предугадать невозможно. Невозможно также повлиять на этот процесс и назначением L-тироксина. Единственным нехирургическим высокоэффективным методом, который в большинстве случаев прекращает жизненный цикл узла, является склеротерапия этанолом.

Поскольку гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления не подтверждена, стоит разделить точку зрения ведущих мировых специалистов, что «рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения».

Как отмечено выше авторами АИП, «пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования». Растущие узлы, имеющие убедительные доброкачественные характеристики, к указанным категориям не относятся.

Их рост является естественным процессом, он не должен быть причиной радикального изменения врачебной тактики и панических настроений у пациентов. Детально проблема «растущих» узлов рассмотрена в работе [34]см. раздел «Публикации», цикл «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть III).

В отношении Б-клеточных узлов. Они являются одним из ограничений метода ТАПБ, поскольку в этих случаях цитологически невозможно определить характер узла. Как показывает наш опыт, существенную диагностическую информацию в оценке их характера может дать современная эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа ничем не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

8. Мифы о ТАПБ

Типичные крайности в отношении к методу пункционной биопсии четко сформулированы в работе нашего коллеги из Донецка: «В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАБ узлов ЩЖ. Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла ЩЖ, однозначно настаивают на его ТАБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик.

В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного. С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в ЩЖ пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству.

В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла в ЩЖ любой больной должен быть оперирован;

Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы — проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%.

Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций» [35]. «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более, что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

за и против» (полную версию работы см. в разделе «Консультации»): «Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАПБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости — иммуноцитохимическим анализом.

В связи с многочисленными вопросами должен подчеркнуть, что ТАПБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики… Больные с заключением „узловой зоб“ не нуждаются в оперативном лечении, а только в наблюдении вне зависимости от размеров узла. К сожалению, некоторые хирурги, стремящиеся оперировать больных, прибегают к спекулятивным высказываниям.

Приведу некоторые из них: „ваш доброкачественный узел может переродиться в злокачественный с метастазами“; „у вас растущий узел, и его нужно срочно удалить“; „вы молодая женщина, вам придется рожать, а беременность может привести к озлокачествлению узла“. Все эти и подобные высказывания не имеют никаких как научных, так и практических обоснований.

В действительности доброкачественный узел не перерождается, а злокачественность в нем может развиться равно как и в неузловой части щитовидной железы. Растущий узел не является показанием к операции, за ним следует наблюдать. Еще раз подчеркиваю, что больные с доброкачественными узлами щитовидной железы нуждаются в наблюдении, а не в оперативном лечении.

Ведь операция, выполненная даже опытным хирургом, нередко приводит к серьезным осложнениям (гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез либо паралич гортани и др.). Не следует забывать и об экономических затратах — как государственных, так и личных больного» (член-корр. АМН Украины, зав. отделом лучевой диагностики Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, проф. Е. В. Эпштейн).

гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др… следует подчеркнуть, что в Украине с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и иммуноцитохимическим исследованиями пунктатов существует реальная возможность сократить, как и во всех странах мира, количество хирургических вмешательств минимум на 50 — 60 %» (Заведующий отелом общей эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, проф. В. А. Олейник).

«К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность — проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим…

В настоящее время объективные показания к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть основаны на результатах цитологического исследования… очаговых поражений щитовидной железы и оценке их реальной онкологической опасности» (Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, д. м. н. А. Е. Коваленко).

 — «А вдруг это все равно рак?» («До операции исключить рак с абсолютной уверенностью все равно невозможно»); 

— «Узел может переродиться и стать злокачественным» («В пункции нет необходимости, потому что узел в любом случае переродится»; «Пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов»; «Вы молодая женщина, Вам еще предстоит рожать, а после родов узел может переродиться»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь у Вашего отца был рак»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь Вы из Чернобыльской зоны»);

— «Нужно оперировать, потому что узел растет» («… он увеличился на 5 мм»; «…он стал больше 3 см»); 

— «Узел все равно лучше удалить, чтобы больной не был онкологически настроен и не нервничал».

Несложно догадаться, что основной целью этих «аргументов» является намеренная компрометация метода ТАПБ, его устранение как «ненужное звено» из алгоритма диагностики узловой патологии, поскольку (по вполне понятным причинам) значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

На наш взгляд, отсутствие, в отличие от большинства развитых стран мира, официальных методических рекомендаций для врачей с четко обозначенными показаниями к оперативному лечению больных с заболеваниями щитовидной железы, независимого профессионального контроля за действиями специалистов и эффективной правовой системы возмещения ущерба за намеренно причиненный вред для здоровья, а также неосведомленность большинства больных уже давно привели к созданию порочных «теневых схем» направления больных («клиентов») в ряд специализированных центров, деятельность которых в полной мере соответствует «фирменному» девизу: «Показание к операции на щитовидной железе — это наличие щитовидной железы!». Так «сложилась традиция».

Заключение

Общие положения

1) Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ) — это высокоинформативный морфологический метод оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе.

2) ТАПБ проводится с целью определения доброкачественности или злокачественности узла. Это определяет дальнейшую консервативную или оперативную тактику лечения больного.

3) Процедура ТАПБ малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

4) В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут.

5) Результат цитологического исследования, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

Осложнения

6) Пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время процедуры может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

Противопоказания

7) Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-судистыми заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

Диагностическая точность ТАПБ

Ретроспективная оценка

8) Общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95 %, ошибочные результаты составляют около 4.5 %, неопределенные — до 7.5 % и неинформативные — около 9 %. Показатели ТАПБ отличаются при различных типах новообразований.

9) Наиболее высокая диагностическая точность наблюдается при медуллярных и анапластических карциномах (около 100 %), папиллярных карциномах и узловом зобе (около 98 %), немного меньше при аденоматозных узлах (94 %), еще меньше при фолликулярных аденомах (около 85 %) и наименьшая при фолликулярных карциомах (50 %).

10) Наиболее высокий процент ошибочных результатов наблюдается при фолликулярных карциномах (около 25 %), меньше при фолликулярных аденомах (12 %), еще меньше при аденоматозных узлах (5 %), низкий при папиллярных карциомах (около 2 %), очень низкий при узловом зобе (1 %) и самый низкий при медуллярной и анапластической карциноме (менее 0.5 %).

11) Наиболее высокий процент неопределенных результатов наблюдается при фолликуллярной карциноме (50 %), значительно меньше при аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах (около 13 %), еще меньше при узловом зобе (9 %), очень низкий при папиллярных карциномах (около 2 %) и не наблюдаются при медуллярных карциномах.

12) Наиболее высокий процент неинформативных результатов наблюдается при кистозных доброкачественных узлах — узловом зобе (27 %), аденоматозных узлах (20 %) и фолликулярных аденомах (около 9.5 %). При злокачественных опухолях уровень неинформативных результатов составляет только 1 — 2 %.

Проспективная оценка

13) Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Вероятность доброкачественности составляет более 98 %.

14) Неинформативные результаты («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») также можно расценивать как доброкачественные. Вероятность доброкачественности составляет около 95 %.

15) Такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» трактуются как «фолликулярная неоплазия». Вероятность злокачественности составляет около 50 %.

16) При формулировках ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» вероятность злокачественности составляет 70% и 90%, соответственно.

17) При утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса («медуллярная карцинома», «карцинома щитовидной железы», «элементы карциномы щитовидной железы», «папиллярная карцинома щитовидной железы») вероятность злокачественности составляет 100 %.

Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

18) Неопределенные и ошибочные результаты пункционной биопсии могут стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах: «группы узлового зоба» примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов — в 25 % случаев.

19) При изоэхогенных фолликулярных неоплазиях пункционная биопсия способна установить точный диагноз более, чем в 80 % случаев, уровень неопределенных и ошибочных результатов этих узлов составляет менее 20%;

20) При гипоэхогенных фолликулярных неоплазиях точный диагноз ТАПБ возможен примерно в 60 % случаев, уровень неопределенных и неинформативных результатов также менее 20 %, однако уровень ошибочных, примерно поровну, как ложно положительных, так и ложно отрицательных, достаточно высок и составляет более 20 %.

21) При изоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в большинстве случаев (более 90%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (около 7 %).

22) При гипоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем большинстве случаев (более 95 %). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные и неинформативные результаты (менее 5 %).

23) При гипоэхогенных карциномах солидного типа, в том числе медуллярных, а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.

Показания к ТАПБ

24) Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы определяются исключительно на основании результатов ультразвукового исследования.

25) Определение критериев о необходимости проведения ТАПБ должно находиться преимущественно в области ответственности высококвалифицированных врачей ультразвуковой диагностики.

26) Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов {amp}lt; 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования.

27) Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, узлы «группы узлового зоба», вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку доброкачественный характер этих образований точнее определяется с помощью современной эхографии. Обязательная ТАПБ этих узлов рекомендуется при направлении больного на оперативное лечение или планировании их склеротерапии этанолом. При узлах других ультразвуковых моделей пункционная биопсия должна быть рекомендована во всех случаях.

28) При многоузловом зобе рекомендуется пунктировать преимущественно те узлы, которые имеют «подозрительные» в отношении злокачественности ультразвуковые признаки.

29) Очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков.

30) В редких случаях карциномы размером менее 10 мм, которые находятся в активной начальной стадии формирования своей морфологической структуры, но еще не имеющие необходимого набора характерных цитологических и ультразвуковых признаков, могут имитировать доброкачественные узлы. Результат преждевременной ТАПБ этих узлов может быть ошибочным примерно в 50% случаев. Такие узлы, ультразвуковые признаки которых при повторных исследованиях изменились в сторону злокачественности (чаще в течение 12 месяцев), требуют обязательной ТАПБ, при этом уже в большинстве случаев правильно выявляются карциномы.

Клиническая оценка результатов ТАПБ

31) Все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории: 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

32) Согласно современным Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате ТАПБ рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Эффективным нехирургическим методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом. При большом зобе с симптомами реального механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое лечение.

33) При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

34) Неинформативные результаты ТАПБ, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Около 95 % этих узлов являются доброкачественными, что позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные. Более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

35) Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, при неинформативных результатах ТАПБ рекомендуется повторная биопсия. При повторной пункционной биопсии примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

36) Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, при неинформативных результатах ТАПБ более оптимальной является ультразвуковая оценка узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба» в повторной пункционной биопсии нет необходимости.

37) Рост доброкачественного узла не является доказательством его злокачественного перерождения, это естественный процесс, обусловленный генетическими факторами, которые лежат в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), а также определяют скорость его роста и конечный размер. В момент первичной диагностики узел еще может находится в процессе роста, он может быть больше при повторных исследованиях. Повторную пункционную биопсию этих узлов следует проводить только в тех случаях, когда ультразвуковые признаки или клиническая информация указывают на возможное наличие злокачественного образования. Растущие узлы, имеющие неизменные убедительные доброкачественные характеристики, в повторной ТАПБ не нуждаются.

38) Б-клеточные узлы являются одним из ограничений метода ТАПБ, такие результаты относят к неопределенной категории (фолликулярным неоплазиям). Цитологически определить их характер не представляется возможным. Повторная пункционная биопсия этих узлов не рекомендуется. Дополнительную диагностическую информацию в оценке их характера может дать эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

39) Повторная пункционная биопсия узлов размером менее 10 мм, имеющих ультразвуковые признаки злокачественности и убедительный злокачественный результат первичной ТАПБ, не рекомендуется. При повторной пункционной биопсии этих опухолей имеется высокая вероятность получения ложно отрицательных результатов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector