Подногтевая меланома: лечение и первые признаки

Общие сведения

Число случаев подногтевой меланомы, диагностируемых в России, составляет 170 в год. У представителей монголоидной и негроидной рас риск развития заболевания выше по сравнению европейцами на 40%. Средний возраст пациентов, у которых выявляется подногтевая меланома, составляет 67±1 год для женщин и 63±3 для мужчин.

Правильный диагноз на ранней стадии заболевания при обращении к дерматоонкологу выставляется примерно 3% пациентов. Показатель 5-летней выживаемости в случае начала лечения на первой стадии составляет 74%, на второй – 43%. В 40% случаев выявляются беспигментные образования, что затрудняет диагностику.

Подногтевая меланома

Подногтевая меланома

Другие особенности

На раннем этапе подногтевая меланома похожа на панарицей, паронихий либо подногтевую гематому. Это делает ее диагностику сложной. Большинство больных попадают в клиники с метастазами. На поздней стадии меланома ногтя похожа на грибовидную опухоль с изъязвлениями.

Цвет образования – синевато-красный, есть темные вкрапления. В ряде случаев опухоль напоминает грануляционную материю. Развитие болезни идет по-разному: оно может быть медленным с лимфогенным характером метастазирования или обладать агрессивным течением с быстрой диссеминацией.

На начальной стадии подногтевую меланому распознать довольно сложно, так как по внешнему виду она может напоминать обычный ушиб

Патогенез

Запускает развитие подногтевой меланомы целый спектр активирующих мутаций, хромосомных нарушений, возникающих последовательно. В патологический процесс вовлечены гены-супрессоры и онкогены. Вероятность повреждения хромосом и отдельных генов увеличивается под воздействием радиации, агрессивных химических соединений, хронической травматизации тканей.

На молекулярном уровне изменения в первую очередь затрагивают экспрессию компонентов системы активации плазминогена, активность ростовых факторов. На разных стадиях опухолевого процесса изменяются концентрации инсулиноподобного фактора роста, фактора роста эндотелия, фибробластов, трансформирующего фактора роста, увеличивается количество рецепторов к этим биологически активным веществам.

Нарушения выявляются как в самом опухолевом узле, так и в перифокальных тканях, что свидетельствует о вовлеченности в патогенез окружающих структур, метаболической нестабильности клеток кожи, расположенных по периферии новообразования. Наличие метаболически измененной опухолевой области определяет объем хирургической операции.

Методы диагностики

В качестве диагностики применяется биопсия. Она дает возможность точно выявить причину пигментации ногтя. Больные, у которых наблюдается продольная меланонихия на нескольких ногтях, должны наблюдаться у врача. У лиц со светлой дермой и одной темной полоской на ногте должна быть проведена биопсия. Используется метод 3-миллиметровой трепанобиопсии наиболее темного участка пигментированной полосы в районе ногтевой матрицы. При установлении диагноза необходимо полностью удалить очаг.

  • Меланому под ногтем лечат на начальной стадии следующим образом: проводится экзартикуляция дистальной фаланги. Иногда приходится проводить ампутацию. При наличии метастаз в лимфатических узлах назначают регионарную лимфаденэктомию.
  • Если из-за меланомы под ногтем в регионарные лимфоузлы пошли метастазы, может быть применено комбинированное либо комплексное лечение. При вялотекущем течении воспалительного процесса необходимо получить консультацию у онколога.
  • Часто меланому путают с меланонихией, но зона пигментации смещается в процессе роста ногтевой пластинки. В данном случае вида «прокисмальная граница», которая повторяет форму лунулы. Если перед вами не меланома, а меланонихия, лечение не требуется.
  • Если меланома имеет вид «in situ», удаляется ногтевой аппарат, а палец сохраняется. При наличии метастазирования внутренних органов либо лимфатических узлов используют химиотерапию. Она проводится как у нас в стране, так и в зарубежных клиниках.

Своевременное удаление ногтевого аппарата при подногтевой меланоме позволяет сохранить палец

Биопсия производится путем забора клеток или тканей из организма с целью диасгностики заболевания

Есть специальная классификация, которая позволяет описать подногтевую меланому:

  • А – это возраст, пик заболеваемости между 5 и 7 годами жизни, а также наименование этничексих групп – американцы, афроамериканцы, азиаты, у которых наиболее часто наблюдается опухоль;
  • В – это окрас (черный либо коричневый), а также ширина от 3 миллмметров;
  • С – изменение пигментации полосы ногтя или отсутствие такого изменения после терапии;
  • D – это палец, как наиболее частая сфера поражения;
  • Е – это распространение поражения на латеральный либо проксимальный валик ногтя;
  • F – это личный либо семейный анамнез опухоли.

При ногтевой меланоме класса Е поражение распространяется на боковой валик ногтя

В онкодерматологии разработано и используется несколько классификаций, которые учитывают гистологическое строение опухолевого узла, число делящихся клеток и другие параметры. Классификация по А. Бреслоу основана на толщине новообразования в миллиметрах. Уровень проникновения по Кларку включает пять степеней инвазии меланомы ногтевого ложа в структуры кожи:

  • Первая. Малигнизированные клетки расположены в эпидермисе и не распространяются глубже базальной мембраны. Это наиболее благоприятная в плане прогноза выздоровления форма подногтевого опухолевого узла, так как метастазов на этом этапе еще не бывает.
  • Вторая. Раковые клетки проникают в верхние слои сосочкового слоя дермы. Базальная мембрана разрушается. Опухолевый узел становится достаточно большим для его визуального выявления.
  • Третья. Измененные меланоциты заполняют весь сосочковый слой дермы, но в сетчатом еще не выявляются.
  • Четвертая. Новообразование прорастает в сетчатый слой дермы.
  • Пятая. Инвазивный рост меланомы наблюдается в подкожной жировой клетчатке. Атипичные клетки активно распространяются лимфогенным и гематогенным путем.

Симптомы подногтевой меланомы

Растущая раковая опухоль оказывает негативное влияние на весь организм. Изменение работы иммунной системы, выраженная интоксикация, деструкция опухолевого узла и тканей, его окружающих, приводит к появлению целого комплекса местных и системных проявлений.

Локальные изменения

Новообразование имеет вид полоски черного или темно-коричневого цвета, которая занимает более 1/3 ширины ногтевой пластины. Цвет полоски неоднородный. В 30% случаев выявляется симптом Хатчинсона – распространение пигментации на ногтевой валик, кожу фаланги у свободного края ногтя. Примерно в половине наблюдений в подногтевой зоне развиваются беспигментные меланомы, которые в течение длительного времени остаются незамеченными. В этом случае первыми симптомами заболевания являются признаки дистрофии и деформация ногтя.

Ногтевая пластинка пораженного пальца теряет блеск, истончается, становится хрупкой, легко расслаивается. По мере увеличения ракового узла в объеме ноготь растрескивается. Под ним находится бугристая поверхность бурого или черного цвета, которая внешне напоминает грануляционную ткань и легко кровоточит. Цвет новообразования может быть неоднородным за счет содержания более темных вкраплений.

Инвазивный рост приводит к распространению опухоли из подногтевой области на кисть или стопу, прорастанию костей и мягких тканей фаланг. Это провоцирует появление болей разной степени интенсивности. Болевой синдром часто затрудняет передвижение больных, которые не могут опереться на пораженную конечность. В некоторых случаях в области первичного опухолевого очага отмечается чувство распирания, зуд и жжение.

Системные проявления

По мере прогрессирования онкологического заболевания, нарушается общее самочувствие пациента. Нарастает общая слабость, отмечается беспричинная потеря веса, часто наблюдается стойкое повышение температуры тела. Скорость прогрессирования заболевания разнится в широких пределах, однако уже спустя год после выявления первых симптомов пациент может стать некурабельным в связи с активным метастазированием опухоли. Описаны случаи, когда первичная меланома подвергалась обратному развитию, а клинические проявления были обусловлены имеющимися регионарными и отдаленными метастазами.

Меланома под ногтем, как и любая опухоль, проходит в своем развитии 4 основных этапа:

  1. Заболевание с трудом поддается диагностике. Пятнышко имеет некрупный размер (менее 1 мм), при этом пластина ногтя или он сам неповреждены.
  2. Поражение большого пальца ноги или любого другого сопровождается появлением узелков и язв. При этом на ногте и вокруг него происходят явные изменения.
  3. Опухоль начинает метастазировать в лимфатические узлы. Пациент отмечает вовлечение в патологический процесс тканей рядом с ногтем.
  4. Новообразование поражает не только лимфоузлы, но и органы. Первичная зона сильно изменена.

Симптомы меланомы ногтя могут отсутствовать в течение длительного времени. Пациент обнаруживает негативные изменения только тогда, когда ноготь на пораженном пальце уже почернел частично или полностью. По мере прогрессирования болезни появляется боль при надавливании на пораженную зону. Со временем к боли присоединяется изъязвление тканей, из ран начинает выделяться кровь или гной.

Ногтевая меланома нередко способствует развитию вторичных инфекций. Кожный покров пациента изъязвляется, появляются открытые ворота для проникновения патогенных микроорганизмов. При этом может повышаться температура, появляется общее недомогание. Возникают симптомы, характерные для общей интоксикации.

У некоторых пациентов развивается меланобластома. Эта опухоль отличается от классической меланомы стремительным и агрессивным развитием.

Как отмечают врачи, только по признакам обнаружить заболевание не удается. Некоторые новообразования не меняют цвет поверхности. А когда пациент посещает врача на поздних сроках, то под пораженным ногтем уже образовалось болезненное уплотнение или узелок.

Симптомы болезни на поздней стадии нередко сопровождаются:

  • уменьшением или полной потерей аппетита;
  • стремительной потерей массы тела;
  • ухудшением общего самочувствия;
  • высокой утомляемостью.

К какому врачу обращаться

Многие пациенты интересуются вопросом о том, какой врач назначает лечение, если развилась меланома ногтя. Прежде чем начинать медицинские мероприятия, следует посетить врача-дерматолога. Именно этот доктор специализируется на болезнях кожных покровов различного происхождения.

Если опухолевая природа болезни будет подтверждена, пациента направят на консультацию к онкологу. Именно онколог будет заниматься дальнейшим лечением. При необходимости к терапии могут привлекать хирургов, терапевтов, инфекционистов, иммунологов.

Возможные осложнения и последствия

Опухоль отличается непредсказуемым течением. Хирургическое удаление инвазивной меланомы не гарантирует отсутствие рецидивов или метастатических очагов. Метастазирует меланома чаще в легкие и печень, ее метастазы по степени злокачественности часто значительно превосходят первичный опухолевый узел. Нарушение обмена веществ при запущенных формах заболевания приводит к развитию раковой кахексии.

Хирургическое лечение новообразования подногтевой области предполагает удаление фаланги или всего пораженного пальца. В результате формируется значимый, заметный для окружающих дефект, наблюдается частичная утрата функциональности кисти или стопы. В 5% случаев объем операции на ноге приходится расширить до плоскостной резекции плюсны. При культях переднего отдела стопы опорность оперированной конечности снижается в среднем на 60%, что создает дополнительную нагрузку на все отделы опорно-двигательной системы.

Ногтевая меланома отличается сверхбыстрым прогрессированием и из-за бессимптомного течения на первых этапах обнаруживается зачастую уже при наличии метастаз.

Врач предупреждает
На выздоровление можно надеяться только при начале лечения на первых двух стадиях. Метастазирующие стадии плохо поддаются терапии и зачастую завершаются смертельным исходом.

Метастазы очень опасны, так как поражают другие ткани, а также жизненно важные органы:

  • легкие;
  • печень;
  • почки;
  • головной и костный мозг.

Причины возникновения

Зачастую рост меланомы под ногтем идет с продольной полосы. Она темнеет, становится шире, захватывает валик ногтя. Основная причина развития болезни – травма пальца.

Еще из причин стоит выделить гематомы и прием лекарств, которые дали побочные эффекты. 

Важно! При появлении любой пигиментированной продольной полосы следует обратиться к специалисту. Проще исключить меланому под ногтем, чем лечить ее на последних стадиях.

Подногтевая меланома может возникнуть в последствии обычной травмы пальца

Перечень патологических процессов кожи, среди которых наиболее часто следует проводить дифференциальную диагностику первичной меланомы кожи

Пороки развития кожи

Невусы

Юношеская меланома (невус Спитц)

Голубой невус

Гало-невус

Диспластические Невусы

Гемангиома

Кавернозные тромбированные гемангиомы

Атерома

Доброкачественные опухоли кожи

Папиплома, кератоакантома, пиогенная гранулёма(ботриомикома). ангио-, дермато- и нейрофиброма; различные виды эпителиом, аденом и цистаденом.

Предраковые опухоли эпидермиса

Себорейная кератома, болезнь Боуэна

Злокачественные опухоли кожи

Плоскоклеточный рак, базалиома, саркома Капоши, фибро-, лейомио- и лимфосаркома,  первичная лимфома кожи, аденокарцинома из придатков кожи.

Метастазы опухолей другого гистогенеза в кожу

Рак лёгкого, пищевода, поджелудочной железы, почки, желудка, молочной железы, яичников, меланома.

Дермато-венерологоические заболевания

Грибковое поражение ногтевого ложа пальцев (онихомикоз); внеполовой твёрдый шанкр.

Травматические процессы

Подногтевая и подэпидермальная гематомы

Ученые по сей день не знают, что именно провоцирует процесс, когда здоровые клетки перерождаются в злокачественные и когда патологические клетки могут образовываться бесконтрольно (именно так происходит рост ракового новообразования). Зачастую меланома ногтя на ноге или руке развивается у людей с наследственной генетической предрасположенностью после регулярных травм одного и того же места или после серьезной, долго заживающей травмы.

  • многочисленные родинки, пигментные пятна на светлой коже;
  • возраст старше пятидесяти лет;
  • иммунодефицит вследствие хронических вирусных и бактериальных инфекций;
  • частое нахождение под ультрафиолетом (солнечным либо искусственным).

Подногтевая меланома: лечение и первые признаки

Наличие пагубных привычек (курения, алкогольной зависимости), аутоиммунных и других хронических опасных заболеваний повышает вероятность заболеть.

Группы риска и профилактика

После проведенного лечения рецидивы наблюдаются у 60% пациентов. Прогнозируемая продолжительность жизни пациентов с диссеминированной формой подногтевой меланомы составляет в среднем 6-8 месяцев. Радикальная операция не улучшает прогноз при наличии метастазов. Химиотерапевтическое лечение эффективно в 15-20% случаев. Достичь выздоровления удается только при раннем выявлении патологии.

Все профилактические мероприятия делятся на две группы: первичные и вторичные. Первичная профилактика включает проведение генетического обследования у пациентов с семейной меланомой, ограничение воздействия раздражающих химических веществ, защиту конечностей от травм. Вторичная предполагает наблюдение за имеющимися невусами и своевременное их иссечение. Не допускается травмирование родимых пятен, чтобы не спровоцировать злокачественное перерождение образования.

Меланома ногтя – плохо исследованное заболевание. На сегодняшний день нет достоверных сведений о ее этиологии. Однако известен ряд обстоятельств, которые играют роль факторов риска.

Люди, которые предрасположены к развитию болезни:

  • злоупотребляющие нахождением под прямыми солнечными лучами или солярием (важно помнить, что не только искусственный свет может способствовать болезни, но и настоящий);
  • с небольшим количеством меланина от рождения (светлокожие и светловолосые, часто голубоглазые);
  • получившие различные травмы ногтевой пластины;
  • имеющие околоногтевые невусы или меланомы другой локализации;
  • солнечные ожоги в анамнезе предрасполагают к развитию новообразования, указывая на чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению.

К сожалению, никакой специфической профилактики для предотвращения развития болезни сегодня не существует. Однако врачи отмечают, что риск столкновения со злокачественным образованием падает на треть, если человек использует солнцезащитный крем.

Меланома, расположенная на ногте или под ним – очень опасное заболевание. При первых же признаках изменения ногтевой пластины пациентам стоит незамедлительно обращаться к врачу.

Лентигиозный тип

Подногтевая меланома акрально-лентигинозного типа чаще имеется у людей с темной кожей, распознать ее можно, сравнив с фото в медицинских спарвочниках. Она возникает в половине случаев. Область поражения – под ногтем. Предрасположенность для развития болезни есть у мужчин пожилого возраста.

Рост медленный и незаметный. Часто опухоль обнаруживают случайно. Ввиду этого лечение начинается на последней стадии. После того как отходит ноготь, выявляется серьезная локализация новообразования. Часто меланому путают с гематомой или бородавкой. Под опасную болезнь маскируется и онихомикоз.

У ряда африканских рас встречаются пигментные пятна, которые считаются предшественниками меланомы. У людей белой расы основной причиной остается травматизация конечностей. Если есть кровоизлияния в фаланги пальцев, необходимо сразу же обратиться к специалисту!

Данный тип заболевания можно обнаружить далеко не сразу

Прогнозы выживаемости

На первой стадии пятилетняя выживаемость составляет 74%. На второй – 40%. Факторы, которые влияют на стадию:

  • наличие изъязвлений;
  • уровень инвазии по Кларку;
  • расовая принадлежность;
  • стадия на момент постановки диагноза.

Важно регулярно проводить наблюдение за пациентом. Больной должен постоянно информировать об изменениях ногтевой пластины, сравнивать симптомы с признаками на фото в медицинских пособиях.

Подногтевая меланома, не выявленная на ранней стадии, может привести к потере ногтя или пальца

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector