Стриктура пищевода — причины и симптомы, виды и степени сужения пищевода

Принципы лечения патологических сужений пищевода, показания к операции и виды вмешательств

Рассматриваемый орган представляет собой мышечную трубку, что выступает связующим звеном между глоткой и желудком. Основная его задача – продвижение пищи к желудку.

В силу различных факторов, просвет пищевода может сужаться, нарушая, тем самым, процесс пищеварения. Указанное состояние именуют стриктурой, или сужением пищевода.

Человеку становится трудно проглатывать пищу. Это также негативно сказывается на работе близлежащих органов: сердца, бронхов, блуждающего нерва и пр.

При отсутствии своевременного лечения, указанная болезнь может привести к инвалидизации.

Причин у рассматриваемого патологического состояния может быть несколько:

  • Осложненное течение беременности на ранних сроках. В этом случае говорят о врожденном сужении пищевода. На практике он встречается крайне редко: 1 случай на 25 000. У плода зачастую наблюдается множество пороков, среди которых – неспособность пищевода растягиваться.
  • Воздействие агрессивных жидкостей либо высоких температур на глубокие слои пищевода – послеожоговая стриктура пищевода. Вследствие указанного явления заживление пострадавших тканей происходит с образованием рубцов. Нередко химические ожоги – результат суицидальных попыток. Человек пытается себя отравить, выпив уксусную кислоту, бензин либо хлорированную воду. Однако перед тем как это делать следует хорошенько подумать, ведь подобные действия приводят к сильным болям и невозможности на протяжении долгого периода нормально употреблять пищу. Указанный тип ожога может также быть результатом неосторожности в быту. Чем опасны ожоги пищевода?
  • Повреждение пищевода острыми предметами – рубцовая стриктура пищевода. Это больше актуально для маленьких деток, которые любят тянуть в рот все, что видят. Пуговицы, иглы, заостренные мелкие детали от игрушек могут сослужить плохую службу.
  • Проникающие ранения в шею либо грудину.
  • Последствие неудачных хирургических манипуляций на пищеводе.
  • Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, при которой желудочный сок забрасывается в глотку и пищевод. Указанный недуг является следствием слабого нижнего сфинктера, а также частых непроизвольных сокращений мышечной структуры желудка. На начальном этапе отмечаются язвенные поражения нижних отделов пищевода. В последующем эпителиальные клетки вытесняются соединительной тканью. При данной ситуации диагностируют пептическую стриктуру пищевода.
  • Злокачественные и доброкачественные новообразования пищевода. Нередко стриктура пищевода может быть спровоцирована опухолевидными процессами в органах средостения: патологическое образование разрастается до крупных размеров и сдавливает стенки пищевода.
  • Некоторые инфекционные недуги: сифилис, туберкулез, скарлатина и т.п. На фоне негативного влияния вредоносных микроорганизмов стенки пищевода начинают непроизвольно сокращаться. Это вызывает у больного серьезные сложности с глотанием.

Рассматриваемый недуг классифицируют по нескольким признакам:

  • Высокие стриктуры. Находятся в области шеи, в зоне глотки.
  • Средние сужения пищевода. Сосредотачиваются в области перекрещивания аорты с бронхами.
  • Низкие стриктуры. Центром дегенеративных процессов выступает зона возле отверстия диафрагмы.
  • Короткий. Размеры дефекта ограничиваются 5 см.
  • Протяженный. Длина стриктуры не более 10 см.
  • Субтотальный. Большая половина пищевода сужена.
  • Тотальный. Стриктура занимает всю площадь пищевода.
  • Множественным, когда аномалии диагностируются в разных секциях пищевода.
  • Одиночным, при котором порок присутствует лишь в одной области.
  • I стадия. Больной жалуется на сложности в проглатывании пищи, что сопровождается умеренными болевыми ощущениями. Диаметр отверстия при этом составляет 10 мм.
  • II стадия. Пациенту удается нормально проглатывать только измельченную еду. Но на это уходит немало времени. Параметры просвета не превышают 8 мм, а изучить аномальный участок можно посредством фибробронхоскопа.
  • III стадия. В силу мизерных размеров просвета (5 мм) больной вынужден употреблять только жидкую пищу. В ходе инструментальной диагностики доктор делает выбор в пользу ультратонкого фиброскопа.
  • IV стадия. Даже самой мелкой по диаметру оптической трубкой невозможно выполнить диагностику – параметры просвета не превышают 2-х мм. На указанной стадии пациент не способен проглотить даже жидкость.
  1. Глотательная дисфункция. В медицинских источниках указанное нарушение именуют дисфагией. Степень выраженности такого дефекта будет определяться стадией стриктуры пищевода. На начальных стадиях больной с некоторыми усилиями может проглатывать мягкую и полутвердую еду. На более запущенных стадиях сужения пищеводной трубки имеются трудности с проглатыванием жидкой пищи. Однако, независимо от параметров дефекта, всегда существуют сложность с проглатыванием пищи.
  2. Усиленное слюновыделение.
  3. Тошнота и отрыжка. Из-за того, что пищевод сужен, еда не может нормально продвигаться от глотки к желудку. Она попросту «застревает» в одной точке, и в дальнейшем выталкивается обратно к глотке, за счет сокращения мышечной массы пищевода. Это отражается приступами тошноты.
  4. Рвота. Зачастую имеет место быть на более запущенных стадиях, когда диаметр просвета очень мал. В некоторых случаях, непереваренная пища повреждают слизистую оболочку пищевода. Этим объяснятся наличие крови в рвотных массах.
  5. Болезненность в ходе глотания. Центром локализации боли могут служить самые разнообразные участки: глотка, нижняя челюсть, правая секция груди, область под правой/левой лопаткой. Подобное явление объясняется близким расположением нервных корешков.

Неспособность полноценно проглатывать пищу, а также проблемы с усваиванием поступившей в организм еды, сказываются на общем состоянии человека. Он чувствует себя уставшим, постоянно хочет спать, теряет в весе.

У совсем маленьких пациентов рассматриваемый недуг на начальной стадии выявить достаточно сложно. Это связано с употреблением ими жидкой пищи, что не вызывает проблем с глотанием.

Симптоматика дает о себе знать с переходом на нормальный рацион питания, включающий твердую и полутвердую пищу.

Подтвердить, либо опровергнуть стриктуру пищевода может гастроэнтеролог.

  • Эзофагоскопия. Является ведущим методом диагностики данного заболевания. Основным инструментом выступает гибкий тонкий зонд, который внедряют в полость пищевода для изучения его структуры изнутри. Помимо всего прочего посредством указанной методики можно выявить рубцовые изменения, патологические новообразования, а также язвенные изменения. В ходе исследования можно также провести биопсию дефекта с целью дифференцирования злокачественного новообразования от незлокачественного. Недостатком указанной методики является то, что с ее помощью можно получить информацию о состоянии пищевода только до места его сужения: протяженность стриктуры, а также то, что происходит дистальнее места сужения увидеть, как правило, не удается. Эзофагоскопия
  • Рентген с применением бария. Помогает изучить рельефность и контуры пищевода, его сократительную способность.
  • Тестирование мочи и кала.
  • Изучение крови на предмет ее сгущения.
  • Исследование желудочного сока на уровень кислотности.
  • Компьютерная томография дает возможность получить сведения о состоянии внутренних органов грудной клетки. Подобная диагностическая процедура актуальна, когда нужно визуализировать качество распространения ракового процесса.

При наличии рассматриваемого недуга консервативная терапия как отдельная методика не применяется: с ее помощью невозможно устранить последствия сужения пищевода и повлиять на качество жизни больного.

Бужирование

Актуально после ожогового, либо язвенного поражения.

Проводить подобную манипуляцию стоит, как можно быстрее, — до появления рубцов, способных сильно стянуть ткань, что в последующем негативно повлияет на диаметр просвета.

Различают ранее (проводят со 2-й недели после дефекта) и позднее (с 7-й недели после получения ожога) бужирование:

  • В первом случае, указанная процедура является профилактическим мероприятием в отношении появления рубцовых сужений.
  • Позднее бужирование проводят на этапах, когда рубцовое кольцо уже сформировалось.

Для рассматриваемой процедуры могут использовать пустой балончик, который в последующем раздувают воздухом (баллонная дилатация) либо эластичные пластмассовые бужи разных диаметров. Точкой доступа служит просвет пищеводной трубки.

Практикуют при ярко-выраженном рубцевании и/или при абсолютном сужении просвета пищеводной трубки.

Главный атрибут операции – электрохирургическое оборудование. После рассечения тканей осуществляют бужирование.

Данная операция проводится под общим наркозом под постоянным контролем эзофагоскопа.

После установки стента происходит его самостоятельное расправление, что благоприятствует улучшению качества питания и возобновлению природного процесса потребления пищи.

Главный недостаток данной методики – недолговременный эффект.

Эзофагопластика

Фрагмент дефектного полого органа ликвидируют, а пораженный участок замещают трансплантатами кишечника либо желудка.

Указанные манипуляции могут осуществлять одномоментно, либо с перерывом, в несколько этапов. Вся процедура может затянуться от 6 до 12 месяцев.

Пластику пищевода применяют, когда стриктуры протяженные, ярко выраженные, либо когда предыдущие методики не оказали нужного эффекта.

Гастростомия

Необходима, когда диагностируется анатомическая непроходимость пищеводной трубки. Подобная операция поможет восстановить питание истощенным больным.

Суть методики — в создании искусственного канала, который будет соединять желудок со внешней средой. Пищу в данной ситуации вводят энтерально.

  • Если виновником указанного заболевания стала доброкачественная опухоль, ее удаляют посредством гастроскопа.
  • Раковое новообразование требует удаления всего пищевода, который, в дальнейшем, замещают тканями кишечника.
  • Если злокачественная опухоль неоперабельна, лечебные мероприятия сводятся к применению химиотерапии и лучевой терапии. Кроме того, указанные мероприятия могут использоваться, как дополнительная мера лечения рака, при наличии метастазирования.

Рефлюкс желудочного сока и патологии кишечника требуют медикаментозного лечения, нацеленного на нормализацию кислотности и восстановление нормального функционирования нижнего сфинктера.

Немаловажным аспектом в лечении рассматриваемой патологии является

соблюдение диеты

. Пациентам следует питаться небольшими порциями и часто. Пища не должна быть твердой, холодной или горячей.

В рацион питания должно входить достаточное количество витаминов и микроэлементов. Если с этим существуют сложности, доктор назначает специальный комплекс препаратов.

Ахалазия кардии (кардиоспазм)

Ахалазия кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус, кардиостеноз) – отсутствие расслабления мышечного сфинктера пищевода во время глотания. Это сопровождается нарушением тонуса и моторики пищевода, что клинически характеризуется задержкой в нем пиши. Впервые об этой болезни упомянул англичанин Уиллис в 1679 г.

В 1884–1885 гг. русским клиницистом С. П. Боткиным в «Клинических лекциях» подробно были описаны клиника, дифференциальная диагностика и лечение «паралитического сужения пищевода» (цит. по: Б. В. Петровский. Избранные лекции по клинической хирургии, 1968). Термин «кардиоспазм» принадлежит Mikulicz (1903), в то время как понятие «ахалазия» – Репу, хотя ввел его в практику Hurst (1914).

Частота кардиоспазма среди других заболеваний пищевода составляет около 5%, однако некоторые авторы называют и более высокую цифру. Ахалазия кардии чаще наблюдается в возрасте 20–40 лет, хотя она может встречаться и у детей, и у пожилых людей.

Окончательно не выяснены. Ряд авторов считают его следствием врожденного недоразвития интрамурального нервного сплетения, что нарушает моторную функцию пищевода и кардиального отдела желудка, в результате чего развивается кардиоспазм. Согласно мнению других исследователей, причиной заболевания является расстройство функции вегетативной нервной системы в связи с повреждением блуждающих нервов интрамурального нервного аппарата.

Это приводит к нарушению координации в нервно–мышечном аппарате пищевода, что сопровождается расслаблением его мышечного аппарата и спазмом кардии, которая утрачивает способность к релаксации. Важное значение в развитии заболевания придается также психоневротической теории, в соответствии с которой кардиоспазм развивается вследствие психических переживаний, переутомления, что нарушает координирующую роль центральной нервной системы.

При первой стадии заболевания особых патологоанатомических изменений не имеется. При второй стадии наступает заметное сужение кардии и расширение пищевода до 3 см. Микроскопически наблюдаются периваскулярная инфильтрация плазматических клеток, гипертрофия и отек мышечных волокон, дегенерация нервных волокон в интрамуральных сплетениях.

Третья стадия заболевания характеризуется выраженным сужением кардии и расширением просвета пищевода до 5 см, утолщением слизистой, подслизистой и мышечного слоя. Одновременно с этим происходят изменения нервного аппарата в виде периневрального склероза, гипоганглиоза. При четвертой стадии отмечается резкое сужение дистального отдела пищевода с выраженным расширением других его сегментов (от 5 до 20 см и более).

Пищевод приобретает S–образную или мешковидную форму с явлениями эзофагита. Отмечаются атрофия и дистрофия мышечных волокон кардии, склероз дистального отдела пищевода с нарушением иннервации, аганглиоз. В далеко зашедших случаях происходит сращение пищевода с медиастинальной плеврой, развиваются медиастинит, хронический бронхит, пневмония, абсцессы легкого.

Характеризуется триадой основных симптомов: дисфагией, регургитацией и загрудинными болями. Дисфагия относится к более ранним признакам заболевания. У ? больных она появляется внезапно на фоне полного здоровья, а у ? развивается постепенно. Степень выраженности дисфагии зависит не от длительности заболевания, а определяется характером расстройства функции пищевода.

Нередко начало дисфагии связывают с психической травмой. Затем образуется своеобразный порочный круг, когда отрицательные эмоции усиливают дисфагию, а последняя в свою очередь отрицательно влияет на нервно–психическое состояние больного. При ранней дисфагии происходит чередование нормальной проходимости пищевода, так называемых светлых промежутков, с короткими периодами задержки пищи, т.е.

Типичным признаком ахалазии кардии является регургитация, т.е. срыгивание пищи полным ртом. Она может появляться во время или после еды. Нередко регургитация возникает при наклоне туловища (синдром «завязывания шнурка»). В более поздних стадиях наблюдается ночная регургитация пищи с попаданием ее в дыхательные пути (симптом «мокрой подушки», «ночного кашля»).

Третий основной симптом ахалазии – боли, которые возникают за грудиной при глотании и связаны со спазмом пищевода. В поздних стадиях заболевания боли появляются независимо от приема пищи и обусловлены эзофагитом, переполнением пищевода содержимым.

По классификации Б. В. Петровского различают четыре стадии ахалазии. Первая стадия заболевания характеризуется кратковременной задержкой пищи. Может наблюдаться срыгивание мелкими порциями, что объясняется спастическими сокращениями стенок пищевода. Диаметр просвета последнего, а также кардии не изменяются. Так как эвакуация пищи полная, хотя и замедленная, то регургитация в данной стадии отсутствует. Общее состояние больных не страдает.

Во второй стадии усугубляются нарушения функции кардии, что проявляется прежде всего прогрессированием дисфагии. Больные вынуждены запивать твердую пищу водой, производить глотательные движения, запрокинув голову назад, искать удобную позу во время приема пищи.

Эвакуация из пищевода замедляется, задерживаются пищевые массы. Это сопровождается регургитацией, возникновением болей за грудиной после еды. Иногда боли иррадиируют в спину. Состояние больных улучшается после опорожнения пищевода. В данной стадии заболевания имеют место расширение просвета пищевода и утолщение его мышечной стенки.

В третьей стадии ахалазии кардии наряду с функциональными нарушениями наблюдаются органические изменения пищевода. Кардиальный отдел его сужается вследствие развития рубцовой ткани, происходит дальнейшее расширение просвета выше расположенных сегментов пищевода. В этих случаях кардия долгое время закрыта, а в период небольшого раскрытия может пропустить лишь мелкие порции пищи.

Стриктура пищевода - причины и симптомы, виды и степени сужения пищевода

Вследствие длительной задержки пищевых масс в пищеводе образуется много содержимого, которое приводит к его резкому расширению и искривлению. В результате переполнения пищевода наблюдаются обильные срыгивания полным ртом, так называемая пищеводная рвота. Больных беспокоят жжение за грудиной, одышка, сердцебиение.

Четвертая стадия характеризуется резким сужением кардии и максимальным расширением других сегментов пищевода, он приобретает мешковидную или S–образную форму, стенки его истончаются, перистальтика отсутствует. Пищевые массы задерживаются в пищеводе не только часами, а даже сутками. Вследствие их разложения возникает воспалительный процесс, который приводит к образованию трещин, язв различной степени выраженности, медиастинитов. Наступает истощение больных.

Основывается на данных анамнеза, клиники заболевания и результатах рентгенологического исследования пищевода. При опросе больного выясняют его нервно–психическое состояние, выраженность триады ведущих симптомов. Окончательным в постановке диагноза является рентгенологическое исследование. Уже на обзорной рентгенограмме при третьей–четвертой стадиях ахалазии кардии могут определяться расширение средостения вправо, отсутствие газового пузыря желудка, а также легочные осложнения в виде пневмосклероза, пневмонии, абсцессов.

При второй стадии имеет место стойкий спазм кардии, который сочетается с незначительным расширением пищевода. Тонус его сохранен. Перистальтика вначале усилена, а затем наступает ее ослабление. Раскрытие кардии происходит только благодаря повышенному гидростатистическому давлению принятой жидкости или пищи.

Наиболее характерна рентгенологическая картина при третьей–четвертой стадиях заболевания. Дистальный отдел пищевода сужен и описывается как симптом «мышиного хвоста», «заточенного карандаша», «морковки». На остальном протяжении пищевод приобретает мешковидную или S–образную форму. Тонус его и перистальтика снижены или отсутствуют.

Проводится с раком пищевода, рубцовой стриктурой его, дивертикулом, доброкачественными опухолями. Общим симптомом для них является дисфагия. Однако при раке, например, она развивается постепенно и носит более стойкий характер. На рубцовый характер стриктуры указывает анамнез. Основным является рентгенологическое исследование.

Лечебные мероприятия направлены на улучшение проходимости кардии, что достигается консервативными и хирургическими способами. В первой стадии заболевания успех может быть достигнут назначением щадящей диеты (стол 1 – 1а), обеспечением больному психического комфорта, применением антиспастических препаратов при гипертензионном варианте заболевания.

После курса атропинизации иногда исчезают или уменьшаются дисфагия и болезненные ощущения за грудиной. Целесообразно назначать внутрь местные анестетики (15 мл 0,5–1 % раствора новокаина). Положительный результат дает прием препаратов метоклопрамида (церукала, реглана) курсами по 3–4 недели, седативных средств и витаминов группы В.

Некоторые авторы рекомендуют курс инсулинотерапии (6–10 ЕД перед обедом), что повышает тонус парасимпатической нервной системы. Иногда улучшению способствуют вагосимпатические блокады, физиотерапия и лечебная гимнастика. Однако большинство авторов отмечают лишь кратковременный эффект от консервативного лечения, поэтому не следует применять его длительно. При отсутствии успеха показана кардиодилатация.

Повреждения пищевода

В последние годы чаще встречаются механические повреждения пишевода, что обусловлено широким распространением эндоскопических исследований и внедрением в практику различных инструментальных манипуляций.

В мирное время так называемые открытые повреждения пищевода при ранениях шеи и груди встречаются редко. Чаще врачи имеют дело с травмой пищеводной стенки со стороны слизистой. При этом повреждения могут быть непроникающими (ранения слизистого и подслизистого слоев) и проникающими. Они локализуются на уровне шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода.

Причинами повреждения шейного сегмента чаще всего являются инородные тела или попытка их извлечения. При бужировании пищевода его стенка травмируется на уровне груди, а при кардиодилатации повреждается как нижнегрудной, так и абдоминальный отделы пищевода. Наиболее часто инструментальные разрывы локализуются на задней (шейный отдел) и правой боковой (грудной отдел) стенках, пищевода.

Характер травмы зависит от ее механизма. Колотые и резаные раны наблюдаются при повреждении инородными телами, в то время как рваные – при инструментальных манипуляциях. Наряду с этим следует различать повреждение здоровых тканей и патологически измененных стенок пищевода при различных его заболеваниях.

Перфорация пищевода сопровождается развитием воспалительного процесса в средостении, куда поступают воздух, слюна, частицы пищи. Происходит смещение трахеи. Серозный экссудат в ближайшие часы после травмы превращается в гнойное отделяемое. В плевральной полости развивается реактивное воспаление, а при повреждении медиастинальной плевры быстро образуется фибринозно–гнойный выпот.

Складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, одышка, холодный пот, тахикардия, повышение температуры тела. Более характерны местные симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, дисфагия, подкожная эмфизема шеи и верхней половины туловища, имеющая тенденцию к прогрессированию, пневмоторакс, а также напряжение мышц живота.

В зависимости от механизма, уровня и характера повреждения пищевода выделяется несколько вариантов течения заболевания. При травмировании шейной части пищевода инородным телом наиболее частый симптом – боль в указанной области, усиливающаяся при глотании и повороте головы. Могут наблюдаться осиплость голоса и дисфагия. Подкожная эмфизема в этих случаях является поздним признаком. В последующем появляются симптомы эзофагита и медиастинита.

При травме грудного отдела пищевода отмечаются боли в межлопаточной области и за грудиной, иногда подкожная эмфизема на шее. Больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед. Вскоре присоединяются симптомы медиастинита, плеврита, перикардита.

Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода характеризуются наличием перитонеальных симптомов.

Клиническая картина травмы пищевода при инструментальных манипуляциях имеет свои особенности. Прежде всего боль возникает непосредственно в момент разрыва стенки пищевода. При значительных повреждениях, когда развивается эмфизема средостения и пневмоторакс, больные могут находиться в шоковом состоянии.

В то же время следует отметить, что при перфорации рубцово–измененного пищевода боль иногда появляется через 30 и более минут. При разрыве пищевода в процессе фиброэзофагоскопии подкожная эмфизема обнаруживается сразу и может быть распространенной. Повреждение абдоминального отдела пищевода характеризуется резко выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки.

Основным методом диагностики повреждений пищевода является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки определяется воздух в околопищеводной клетчатке (эмфизема средостения), в случаях повреждения плевры – пневмои гидроторакс. В последующем отмечаются расширение тени средостения, смещение трахеи, сглаженность контуров дуги аорты.

Более информативны рентгеноконтрастные методы исследования. С этой целью может применяться наиболее доступное контрастное вещество – свежеприготовленная взвесь бария сульфата. Опасность инфицирования ею средостения преувеличена. Однако она не должна использоваться при обтурации пищевода инородным телом.

Масляные контрастные препараты из–за вязкости не всегда могут пройти через узкое перфорационное отверстие. Наиболее приемлемы водорастворимые контрастные вещества, которые способны легко проникать через небольшие дефекты и не вызывать воспалительной реакции. Их применение не противопоказано при обтурации пищевода и наличии пищеводно–трахеальных или пищеводно–бронхиальных свищей.

Рентгенологическая картина во многом зависит также от механизма травмы пищевода. Если она нанесена инородным телом, то в средостении определяется небольшое скопление контраста. При повреждении стенки пищевода фиброэзофагоскопом выявляется заполненный контрастным веществом ложный ход. Если же это произошло в результате бужирования, то он представлен в виде более узкой полоски.

Важным методом исследования является фиброэзофагоскопия, которая позволяет определить наличие инородного тела и характер повреждения стенки пищевода. Ее возможности ограничены при микроперфорациях. С диагностической целью производится также пункция плевральной полости, однако она не относится к основным методам исследования.

Разрыв грудного отдела пищевода необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов дыхания и сердечно–сосудистой системы, которые также сопровождаются сильной болью (спонтанный пневмоторакс, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и результатов специальных методов исследования.

При разрыве нижнего отдела пищевода клиническая картина сходна с таковой при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов. Следует помнить и о более редком заболевании – спонтанной эмфиземе средостения (синдром Хеммана), когда происходит быстрое накопление воздуха в средостении, в подкожной клетчатке шеи и верхней половине туловища.

ушивание раны пищевода, дренирование средостения и плевральной полости, исключение питания через рот. В зависимости от уровня повреждения применяют различные доступы. При травме шейного отдела пищевода используют доступ В. И. Разумовского, т.е. разрез кожи производят продольно по переднему краю левой или правой кивательной мышцы (в зависимости от стороны повреждения).

У больных с травмой грудного отдела пищевода используют чресплевральный доступ – по VII межреберью справа или слева (при повреждении наддиафрагмальной части). В тех случаях, когда произошел разрыв абдоминального отдела пищевода, выполняют лапаротомию. Дефект в стенке пищевода ушивают атравматической иглой двумя рядами швов.

После этого дренируют средостение, выводя трубки через костодиафрагмальный синус (при травме грудного отдела пищевода), а также плевральную полость с соответствующей стороны. Чтобы исключить питание через рот, накладывают гастростому или проводят трансназально зонд в желудок. В послеоперационном периоде дренажи используют для аспирации экссудата и введения лекарственных препаратов.

При позднем поступлении или недостаточности швов у больных развивается гнойный медиастинит, летальность от которого достигает 30–50% и более. Успех их лечения зависит прежде всего от эффективности дренирования очага поражения. С этой целью используют метод постоянной аспирации с промыванием, разработанный Н. И. Каншиным.

Суть его состоит в том, что в зависимости от уровня повреждения пищевода чресшейным, чресплевральным или чрезбрюшным доступами в средостение проводится двухпросветная дренажная трубка, конец которой выводится в стороне от операционной раны, и обеспечивается герметичность зоны дренирования. При нарушении целостности медиастинальной плевры обязательным является дополнительное дренирование плевральной полости.

При перфорации с резко выраженными рубцовыми изменениями пищевода и обширных его разрушениях у лиц молодого и среднего возраста, поступивших в первые часы после травмы, можно выполнять резекцию пищевода с эзофагопластикой.

Инородные тела пищевода

Основными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, привычка держать различные предметы во рту, наличие зубных протезов. Чаще всего они проходят через просвет пищевода, а затем по желудочно–кишечному тракту выходят наружу естественным путем. Обычно инородные тела задерживаются в местах физиологических сужений пищевода. Этому способствуют различные патологические изменения его (рубцовые стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.).

Зависит от вида инородного тела, уровня его задержки, характера повреждения пищевода. Она менее выражена, если просвет пищевода остается частично свободным. Больные жалуются на чувство стеснения за грудиной, боль в горле, дисфагию. Эти симптомы усиливаются во время употребления жидкостей. При полной обтурации просвета присоединяется регургитация (пищеводная рвота) при приеме пищи.

Осо – бую опасность представляют крупные инородные тела, которые, задерживаясь у входа в пищевод, могут вызвать мгновенную смерть от асфиксии. Такие случаи встречаются при поспешной еде мясной пищи. При длительном нахождении крупного инородного тела в пищеводе образуется некроз пищеводной стенки, что сопровождается усилением болей, явлениями интоксикации в связи с присоединившимся острым медиастинитом. Инородное тело может вызвать перфорацию пищевода, клиническая картина которой описана в соответствующем разделе.

Металлические инородные тела выявляют при обзорной рентгенографии, в остальных случаях необходимо выполнять многоосевое рентгеноконтрастное исследование. Важное диагностическое значение имеет фиброэзофагоскопия, которую следует выполнять с особой осторожностью, чтобы не повредить стенку пищевода.

Заключается в удалении инородного тела с помощью эзофагоскопа. Чаще такие больные поступают в отоларингологические стационары, где выполняются эти манипуляции. Если такое лечение неаффективно, а тем более в случае повреждения пищевода во время попытки извлечения инородного тела пациенты переводятся в хирургические стационары.

Суть оперативного вмешательства состоит в проведении эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода. При этом в зависимости от уровня локализации инородного тела используются шейный, чресплевральный или чрезбрюшинный доступы. В случае позднего обращения больных, у которых произошла перфорация пищевода с развитием гнойного медиастинита, а возможно, и гнойного плеврита после удаления инородного тела, операция заканчивается адекватным дренированием зоны повреждения, методика которого описана выше (см. Повреждения пищевода).

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченное выпячивание пищеводной стенки. По механизму образования их делят на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы возникают вследствие выпячивания стенки пищевода под воздействием высокого давления в его просвете во время перистальтических движений.

В зависимости от локализации различают фарингоэзофагеальные (ценкеровские), бифуркационные и эпифренальные дивертикулы. Чаще они бывают приобретенными. Врожденные дивертикулы встречаются редко. Могут наблюдаться так называемые релаксационные (функциональные) дивертикулы, которые обусловлены нарушением иннервации пищеводной стенки. Они выявляются при рентгенологическом исследовании и исчезают после прохождения глотка контрастного вещества.

Глоточнопищеводные (ценкеровские) дивертикулы образуются в области треугольника Лаймера–Геккермана на задней стенке глотки (над входом в пищевод), где отсутствует или слабо выражена мышечная оболочка. При повышении давления в этом месте возникает выпячивание пищеводной стенки, что ведет к образованию дивертикула, устье которого находится на задней стенке глотки.

Увеличиваясь в размере, что обычно происходит медленно, дивертикул опускается вниз между стенкой пищевода и позвоночником, а также увеличивается в поперечнике за счет смещения боковых мышц шеи. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, а со стороны его просвета выстлана слизистой, которая может изъязвляться и вызывать осложнения.

Бифуркационные дивертикулы локализуются на передней и боковых стенках пищевода, размеры их не превышают 2–4 см и состоят они из всех слоев пищеводной стенки. Эпифренальные дивертикулы расположены на 6–12 см выше кардии в области передней или правой боковой стенки пищевода. Как и глоточно–пищеводные дивертикулы, они могут достигать больших размеров, однако сращений с соседними органами чаще всего не отмечается.

Зависит от размеров дивертикулов. Вначале они могут ничем себя не проявлять. Однако по мере увеличения дивертикула больных начинают беспокоить чувство першения в горле, «царапанья», неприятные ощущения при глотании. Затем появляются типичные симптомы заболевания. Одним из основных признаков глоточно–пищеводного дивертикула является дисфагия вследствие наполнения его пищей и сдавления пищевода.

В целях улучшения прохождения пищевых масс больной вынужден производить наклоны головы в разные стороны, давить на шею, иногда вызывать рвотные движения. После опорожнения мешка пациенты отмечают облегчение. Нередко отмечается регургитация содержимого дивертикула в полость рта, особенно при горизонтальном положении больного. Во время сна это может приводить к аспирации рвотных масс и развитию затем легочных осложнений (бронхиты, пневмонии, абсцессы).

При фарингоэзофагеальных дивертикулах больших размеров во время отведения головы назад в области шеи определяется выпячивание мягкой консистенции, над которым при приеме жидкости выявляется шум плеска. Это может сопровождаться болью за грудиной, набуханием вен шеи и другими признаками, характерными для опухолей и кист средостения (затрудненное дыхание, осиплость голоса).

Бифуркационные дивертикулы характеризуются менее выраженной клинической картиной. Больных могут беспокоить боль за грудиной, явления дисфагии. Однако часто клинические проявления их наступают только тогда, когда развиваются осложнения. Это касается и эпифренальных дивертикулов, которые также вначале больных не беспокоят, но по мере их увеличения появляются загрудинные боли, тошнота, рвота, одышка, дисфагия.

Основывается на клинической картине заболевания и главным образом на результатах рентгенологического исследования, которое позволяет определить локализацию дивертикула, его размеры, ширину шейки, время задержки контрастного вещества. Кроме того, диагностика дает возможность выяснить, имеются ли признаки развития полипа, рака в области дивертикула, а также подтвердить или исключить наличие пищеводно–респираторных и пищеводно–медиастинальных свищей.

Проводится с другими заболеваниями пищевода, а также с кистами и опухолями средостения, медиастинитом.

Консервативные мероприятия показаны при небольших дивертикулах, отсутствии осложнений или высоком риске оперативного вмешательства. Они направлены на профилактику задержки пищи в мешке дивертикула и развития дивертикулита. С этой целью рекомендуют употреблять хорошо измельченную пищу с исключением острых блюд.

https://www.youtube.com/watch?v=s8O4RZCKCC4

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений дивертикулов, а также при больших их размерах, длительной задержке пищи. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционные доступы – шейный, правоили левосторонний, трансторакальный. Операцией выбора является дивертикулэктомия. При небольших дивертикулах иногда производят их инвагинацию.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector