Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Статистика

Дисплазия тазобедренных суставов распространена во всех странах (2 — 3 %), однако имеются расово-этнические особенности его распространения. Например, частота врождённого недоразвития тазобедренных суставов у новорождённых детей в скандинавских странах достигает 4 %[1], в Германии — 2 % [2], в США она выше среди белого населения, чем афроамериканцев, и составляет 1 — 2 % [3], среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врождённый вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и негров.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2 — 3 %, а в экологически неблагоприятных регионах до 12 %.[4]

Статистика дисплазий противоречива. Так, на Украине (2004 год) врождённая дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 (5 — 20 %) новорождённых[5], то есть существенно (5-10 раз) выше чем на той же территории в советский период.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, новорождённых не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребёнка находятся в состоянии сгибания и отведения) заболеваемость ниже.

Чаще эта патология встречается у девочек (80 % выявленных случаев), семейные случаи заболевания составляют примерно треть. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врождённого вывиха бедра. Врождённый вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах.

До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжёлую форму дисплазии, врождённый вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений[8]). В те годы «лёгкие формы» дисплазии не выявляли и не лечили. С 70-х — 90 гг. применяют термин «дисплазия тазобедренного сустава», понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжёлую ортопедическуюпатологию является причиной гипердиагностики (20-30 % на стадии предвывиха[9]). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в самых разных формах. Различают три основные формы дисплазий:

  • дисплазию вертлужной впадины — ацетабулярную дисплазию,
  • дисплазию проксимального отдела бедренной кости
  • ротационные дисплазии.

При дисплазии существенно изменяется форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава. Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Бедренная головка удерживается в суставной впадине за счёт напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рисунок) более плоскую и скошенную суставную впадину; избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (кнаружи). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется, он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определённых движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».[4]

При тяжёлой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра». Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.[4]

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и в виде неправильного развития проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линией диафиза и линией, проведённой через центры головки и шейки бедренной кости.

Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме. В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara.

Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применяют много методов, один из них показан на рисунке. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ.

Причём угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела. В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона вертлужной впадины.

Рисунок А — норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варусная деформация проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины[10].

Ротационные дисплазии — нарушение развития костей с нарушением их геометрии в горизонтальной плоскости.

В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны. Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счёт формы бедренной кости, которая скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед.

Как показано на рисунке (вид сверху), ось коленного сустава, проведённая через мыщелки бедра образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведённой через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «угол антеторсии». Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-57° (среднее — 32°), 20—50° (34°) у 1—3-х летних детей, 12—38° (25°) у 4—6-ти летних детей и 25—37° (12°) у взрослых.

Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела.[11] В большинстве случаев эта антеторсия бедра — конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походкиребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки.

ЭМБРИОЛОГИЯ

К 6-й неделе эмбрионального развития у зародыша контурируется головка бедренной кости, окруженная телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. На 7-й неделе между уплощенной вертлужной впадиной и головкой бедренной кости формируется суставная щель, связка головки и поперечная связка вертлужной впадины; на 9-й нед. полость Т. с. в основном уже сформирована.

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Сосудистые лакуны вокруг закладки Т. с. появляются на 5-й неделе, на 6-й неделе формируется центральная артерия конечности, с 7-й по 10-ю неделю сосуды образуют в капсуле первичную сосудистую сеть.

Нервные стволы проникают в закладку конечности на протяжении 4—6-й недели. Первые нервные сплетения в капсуле формируются к концу 5-го месяца, а на 6-м и 7-м месяце появляются многообразные концевые рецепторы.

Диагноз и диагностика

Кроме углов рентгенологи часто оперируют понятием линий. Эти данные помогают определить соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной и выявить патологию.

Линии, используемые в диагностике тазобедренного сустава:

  • Линия Шентона. Проводится по нижнему контуру бедренной кости. Переходит на нижний контур горизонтально поверхности лобковой кости. Образует плавную дугообразную линию. При дисплазии имеет изломанную форму.
  • Линия Кальве. Пересекает наружный контур подвздошной кости и направляется к верхнему контуру шейки бедренной кости. При дисплазии также имеет ломаную структуру.
  • Линия Омбредана-Перкинса. Следует вертикально от верхне-наружной точки вертлужной выемки и продолжается продольной осью диафиза бедра. При нормальном развитии опорно-двигательной системы проксимальный эпифиз находится кнутри от этой лини, при патологии — кнаружи.
  • Линия Келлера. Горизонтальная линия, проходящая через оба Y-образных хряща.

Такие факторы, как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп», «токсикоз беременности», в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Большинство ортопедов и смежных специалистов под дисплазией в широком смысле подразумевают врождённую неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра. При вывихе бедра головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично.

Дисплазия в узком смысле, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава. Однако многие ортопеды и хирурги используют термин «дисплазия» в собирательном понятии, включая в него все аномалии — от рентгенологического едва улавливаемого недоразвития крыши сустава без смещения головки бедра до истинного вывиха.[4]

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Классификация дисплазии тазобедренного сустава. A: Норма. B: Предвывих. C: Подвывих. D: Врождённый вывих

Предвывих тазобедренного сустава — клинически и рентгенологически определяемое нарушение развития сустава без смещения бедра (В). Такое состояние чаще всего наблюдается у новорождённых. Выявляется, кроме того, на так называемой здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

Подвывих головки бедра — смещение её вследствие антеверсии и вальгуса в пределах суставной впадины: а) первичный, б) остаточный (после вправления головки бедра) (C).

Врождённый вывих бедра (D): а) боковой или переднебоковой, б) надацетабулярный, в) подвздошный высокий.[4]

Целесообразно различать понятия «нарушение развития сустава» (это собственно и есть дисплазия) и замедление развития (незрелый сустав — пограничное состояние, группа риска). На дисплазию тазобедренного сустава указывает отягощенная наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава (то есть признаки предвывиха), или, тем более, признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине (то есть признаки подвывиха или вывиха сустава). Клинически установленный диагноз должен быть подтвержден данными УЗ исследования, а в возрасте старше 3 месяцев рентгенологическим исследованием.

Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят прежде всего на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.

Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза.

Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3-х месячного возраста с применением рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врачортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического наблюдения ребёнка.[4]

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Исследование ребёнка имеет особенности в зависимости от возраста ребёнка и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава. Осмотр ребёнка проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц. Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни:

  1. асимметрия кожных складок
  2. укорочение бедра
  3. симптом соскальзывания Маркса-Ортолани
  4. ограничение отведения бедра

Прежде всего обращают внимания на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-х месячного возраста. Кожные складки при врождённом вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой.

Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорождённых, диагностического значения не имеет, она встречается у совершенно здоровых младенцев.

надёжным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счёт заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжёлую форму дисплазии тазобедренного сустава — на врождённый вывих бедра. Тест считается положительным, если у лежащего на спине ребёнка с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, колено на больной стороне располагается ниже.

С тех пор этот простой и информативный тест мало изменился и с успехом применяется для диагностики нестабильности и врождённого вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же требуется определённый практический навык выполнения этого теста, а главное правильное трактование его результатов, сопоставлением его с другими симптомами и результатами исследований.

Однако, сам по себе факт положительного симптома Маркса-Ортолани у детей первых двух недель жизни, вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Этот симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорождённых. Соотношение больных и здоровых новорождённых, у которых был выявлен симптом соскальзывания, составляет соответственно 60 и 40 % случаев.

60 % новорождённых «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88 % в первые 2 месяца. Оставшиеся 12 % собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет своё значение с возрастом больного ребёнка, он выявляется только у 25 % детей старше 2-3 недель. Ограничение отведения бедра на стороне дисплазии является характерным признаком дисплазии тазобедренных суставов.

Рентгендиагностика

Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят вертикальную срединную линию, она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера).

Через наружно верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной).

АНАТОМИЯ

Рис. 1. Схематическое изображение правого тазобедренного сустава: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид спереди (суставная полость вскрыта); 1 — лобково-бедренная связка; 2 — малый вертел; 3 — большой вертел; 4 — подвздошно-бедренная связка; 5 — сухожилие прямой мышцы бедра; 6 — седалищно-бедренная связка; 7 — головка бедренной кости; 8 — связка головки бедренной кости; 9 — вертлужная губа.

Рис. 1. Схематическое изображение правого тазобедренного сустава: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид спереди (суставная полость вскрыта); 1 — лобково-бедренная связка; 2 — малый вертел; 3 — большой вертел; 4 — подвздошно-бедренная связка; 5 — сухожилие прямой мышцы бедра; 6 — седалищно-бедренная связка; 7 — головка бедренной кости; 8 — связка головки бедренной кости; 9 — вертлужная губа.

Т. с. является разновидностью шаровидного сустава (рис. 1). В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение — отведение, вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Головка бедренной кости имеет форму эллипсоида, реже сфероида или шара, покрыта гиалиновым хрящом, толщина к-рого на верхнем полюсе, испытывающем наибольшее давление по вертикали, достигает 1,5—3,0 мм, а ближе к краям истончается. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых составляет 126—130°.

Вертлужная впадина — место соединения 3 костей — подвздошной, лобковой и седалищной. Диаметр ее 47—55 мм, радиус кривизны 23—28 мм, площадь поверхности 33—49 мм2. В передненижнем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli).

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

У человека при прямостоянии центр тяжести находится на линии, проходящей спереди от поперечной оси Т. с. Давление тяжести туловища и органов брюшной полости направлено через верхние отделы вертлужных впадин на головки бедренных костей. Давление почвы или опоры при ходьбе, беге или прыжке передается через нижнюю конечность на головку бедренной кости и вертлужную впадину.

Капсула Т. с. простирается от краев хрящевой губы (labium асе-tabulare) вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости. Сзади капсула идет к вертлужной ямке, оставляя заднюю сторону шейки бедренной кости наполовину открытой.

Связочный аппарат представлен четырьмя связками, укрепляющими капсулу сустава, и двумя внутрисуставными. Внесуставные связки Т. с.; подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) начинается от подвздошной кости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к межвертельной линии, обеспечивает вертикальное положение тела, вместе с мышцами препятствует опрокидыванию таза назад и ограничивает его боковые движения при ходьбе;

лобково-бедренная связка (lig. pubofe-morale) идет от нижнелатеральной поверхности верхней ветви лобковой кости и переднемедиального края вертлужной впадины к межвертельной линии бедренной кости, вплетаясь в капсулу Т. с.; седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora-1е) укрепляет задний отдел суставной капсулы, простираясь от края вертлужной впадины по всему протяжению седалищной кости к меж-вертельной линии и переднему краю большого вертела бедра; в толще суставной капсулы пучки волокон образуют круговую зону (zona orbicularis), окружающую медиальный отдел шейки бедренной кости.

Рис. 2. Схема иннервации тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — добавочный запирательный нерв; 2 — бедренный нерв; 3 — запирательный нерв; 4 — запирательная артерия; 5 — бедренная артерия; 6 — ветвь бедренного нерва для гребешковой мышцы; 7— ветвь запирательного нерва к надкостнице; 8 — ветвь запирательного нерва к суставу; 9 — ветви запирательного нерва; 10 — мышечная ветвь бедренного нерва; 11 — ветвь бедренного нерва к надкостнице; 12 — суставная ветвь бедренного нерва; 13 — соединительная ветвь бедренного нерва с запирательным нервом); б — вид сзади (1, 3, 4 — мышечные ветви седалищного нерва; 2 — ветви к суставу от мышечных ветвей; 5 — внутренняя половая артерия; 6 — половой нерв; 7 — задний кожный нерв бедра; 8 — нижний ягодичный нерв; 9 — седалищный нерв; 10 — верхний ягодичный нерв; 11 — верхняя ягодичная артерия).

Рис. 2. Схема иннервации тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — добавочный запирательный нерв; 2 — бедренный нерв; 3 — запирательный нерв; 4 — запирательная артерия; 5 — бедренная артерия; 6 — ветвь бедренного нерва для гребешковой мышцы; 7— ветвь запирательного нерва к надкостнице; 8 — ветвь запирательного нерва к суставу; 9 — ветви запирательного нерва; 10 — мышечная ветвь бедренного нерва; 11 — ветвь бедренного нерва к надкостнице; 12 — суставная ветвь бедренного нерва; 13 — соединительная ветвь бедренного нерва с запирательным нервом); б — вид сзади (1, 3, 4 — мышечные ветви седалищного нерва; 2 — ветви к суставу от мышечных ветвей; 5 — внутренняя половая артерия; 6 — половой нерв; 7 — задний кожный нерв бедра; 8 — нижний ягодичный нерв; 9 — седалищный нерв; 10 — верхний ягодичный нерв; 11 — верхняя ягодичная артерия).

Иннервация осуществляется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами, ветви к-рых вместе с суставными ветвями нервных сплетений надкостницы и сосудистых нервных сплетений формируют широкопетлистое нервное сплетение фиброзной мембраны п связанное с ним соединительными ветвями сплетение в толще синовиальной мембраны (рис. 2).

Рис. 3. Схема кровоснабжения тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — общая подвздошная артерия; 2 — анастомозы между ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — ветвь бедренной артерии; 5 — запирательная артерия; 6 — ветвь запирательной артерии; 7 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — бедренная артерия; 10, 11, 12 — ветви латеральной артерии, огибающей бедро, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных артерий); б — вид сзади (7, 2,3 — ветви верхней ягодичной артерии, анастомозирующие с ветвями медиальной артерии, огибающей бедро; 4 — ветвь нижней ягодичной артерии; 5, 6, 8 — ветви медиальной артерии, огибающей бедро; 7 — анастомоз между внутренней лобковой и запирательной артериями; 9 — соединительная ветвь из мышечной ветви нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь внутренней половой артерии, проходящей на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 11 — нижняя ягодичная артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — нижняя ветвь верхней ягодичной артерии; 14 — верхняя ветвь верхней ягодичной артерии; 15 — верхняя ягодичная артерия).

Рис. 3. Схема кровоснабжения тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — общая подвздошная артерия; 2 — анастомозы между ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — ветвь бедренной артерии; 5 — запирательная артерия; 6 — ветвь запирательной артерии; 7 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — бедренная артерия; 10, 11, 12 — ветви латеральной артерии, огибающей бедро, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных артерий); б — вид сзади (7, 2,3 — ветви верхней ягодичной артерии, анастомозирующие с ветвями медиальной артерии, огибающей бедро; 4 — ветвь нижней ягодичной артерии; 5, 6, 8 — ветви медиальной артерии, огибающей бедро; 7 — анастомоз между внутренней лобковой и запирательной артериями; 9 — соединительная ветвь из мышечной ветви нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь внутренней половой артерии, проходящей на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 11 — нижняя ягодичная артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — нижняя ветвь верхней ягодичной артерии; 14 — верхняя ветвь верхней ягодичной артерии; 15 — верхняя ягодичная артерия).

Кровоснабжение осуществляется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость (аа. circumflexae femoris med. et lat.) и запирательной артерией (a. obturatoria), отдающей ветви к головке и шейке бедренной кости, а также к вертлужной впадине (рис. 3). Непостоянные ветви идут от первой прободающей (a.

Задняя ветвь запирательной артерии (r. posterior a. obturatoriae) кровоснабжает вертлужную впадину, жировую подушку, поперечную связку вертлужной впадины и прилежащие отрезки хрящевой губы, медиальный и нижнемедиальный отделы суставной капсулы и связку головки бедра, по к-рой сосуды проникают в верхний отдел головки. В фиброзной мембране капсулы Т. с. сосуды образуют крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с более густой сетью синовиальной мембраны.

Отток крови от Т. с. осуществляется в основном через медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, в бедренную вену и через ветви запирательной вены во внутреннюю подвздошную вену.

Лимф, сосуды, идущие по ходу кровеносных, собирают лимфу от расположенных в синовиальной мембране глубокой и двух поверхностных сетей лимф, капилляров и направляются спереди к наружным подвздошным, сзади — к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия. В образовании Т. с. участвуют кости, имеющие неправильную форму, к-рые дают сложную проекционную рентгенол. картину; она может еще более усложняться при деформациях сустава, изменениях положения исследуемого, в т. ч. и вследствие небрежной укладки при рентгенографии.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава в норме у детей разного возраста: а — в возрасте 3,5 лет; б — в возрасте 7 лет; в — в возрасте 11 лет; г — в возрасте 15 лет; 1 — Y-образный хрящ; 2 ядро окостенения большого вертела; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — ядро окостенения головки бедренной кости; 5 — крыша вертлужной впадины.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава в норме у детей разного возраста: а — в возрасте 3,5 лет; б — в возрасте 7 лет; в — в возрасте 11 лет; г — в возрасте 15 лет; 1 — Y-образный хрящ; 2 ядро окостенения большого вертела; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — ядро окостенения головки бедренной кости; 5 — крыша вертлужной впадины.

При рентгенол. исследовании следует также учитывать возрастные особенности костей, составляющих тазобедренный сустав, связанные со структурными преобразованиями, к-рые определяются при рентгенологическом исследовании и расцениваются как возрастная норма (рис. 4).

У новорожденных хрящевая головка бедренной кости имеет правильную шаровидную или овальную форму. Ядро окостенения в ней появляется в первом полугодии и энергично растет по направлению к связке головки, увеличиваясь примерно в 10 раз к 5—6-летнему возрасту. Шейка бедренной кости растет до 20 лет; в первые годы жизни особенно увеличиваются ее нижняя и задняя стороны. Ше-ечно-диафизарный угол составляет у детей первых месяцев в среднем 140°.

Вертлужную впадину у новорожденных образуют тела подвздошной, седалищной и лонной костей и соединяющий их Y-образный хрящ. В первые годы жизни усиленно растет костная «крыша» впадины, к 4 годам формируется выступ по ее наружному краю. К 9 годам происходит частичное синостозирование подвздошной и лобковой костей и полное — лобковой и седалищной. К 14—15 годам у девочек и к 15— 17 годам у мальчиков в зоне вертлужной впадины происходит полное синостозирование всех костей.

Рис. 5. Схематическое изображение левого тазобедренного сустава с нанесенными на нем ориентирами для выявления смещения костей: 1 — прямая линия, проведенная через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; 2 — горизонтальная линия (Хилгенрейнера), проведенная через симметричные участки Y-образного хряща обоих тазобедренных суставов; 3 — вертикальная линия (Омбре-данна) от наружного края свода вертлужной впадины; 4 — «фигура полумесяца»; 5 — дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и внутреннему краю шейки бедренной кости; б — «фигура слезы»: 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — У-об-разный хрящ; а—угол, образованный прямыми 1 и 2.

Рис. 5. Схематическое изображение левого тазобедренного сустава с нанесенными на нем ориентирами для выявления смещения костей: 1 — прямая линия, проведенная через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; 2 — горизонтальная линия (Хилгенрейнера), проведенная через симметричные участки Y-образного хряща обоих тазобедренных суставов; 3 — вертикальная линия (Омбре-данна) от наружного края свода вертлужной впадины; 4 — «фигура полумесяца»; 5 — дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и внутреннему краю шейки бедренной кости; б — «фигура слезы»: 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — У-об-разный хрящ; а—угол, образованный прямыми 1 и 2.

Для определения по рентгенограмме соотношений костей в Т. с. предложено несколько ориентиров, связанных с анатомическими образованиями, и геометрических построений (рис. 5): «фигура слезы», образованная внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины, «фигура полумесяца», образованная бороздой между задним участком полулунной поверхности и телом седалищной кости;

вертикальная линия (Омбреданна), проведенная через наружный край свода вертлужной впадины; угол а, образованный горизонтальной линией, проведенной через симметричные участки Y-образного хряща с обеих сторон, и линией, проходящей через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости.

Таблица. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Название порока развития, повреждения, заболевания,
опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Основные клинические проявления

Данные специальных методов исследования
(рентгенологических, лабораторных, гистологического и др.)

Методы лечения

Пороки развития

Врожденная coxa vara

Широкое стояние ног (П-по-зиция), «утиная» походка,
положительный симптом Тренделенбурга — Дюшенна; определяется приведение и
наружная ротация бедра, внутренняя ротация и отведение бедра ограничены;
нарушен треугольник Брайента, большой вертел располагается выше линии Розера
— Нелатона, линия Шема-кера смещена

Рентгенол. исследование
на обзорной рентгенограмме — увеличение вертлужной впадины, размеров большого
вертела, эпифизарная ростковая зона расположена вертикально, расширена, шеечно-диа-физарный
угол уменьшен

Консервативные методы (эффективны только при ранней
диагностике): массаж мышц бедра и таза, длительный постельный режим с
вытяжением за бедро; леч. гимнастика; препараты кальция, фосфора и общая
антирахи-тическая терапия в сочетании с физиотерапией и сан.-кур. лечением.
Оперативное лечение у детей старше 12 лет и у взрослых сводится к
реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения
порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии

Врожденная соха valga

Ограничение отведения бедра, положительный симптом
Тренделенбурга — Дюшенна, признаки вывиха бедра отсутствуют, удлинение
конечности, низкое стояние большого вертела

Рентгенол. исследование — увеличение
шеечно-диафизарного угла, эпифизарная ростковая зона приближается к
горизонтальной линии, резко выраженная антетор-сия, недоразвитие вертлужной
впадины, смещение головки бедренной кости проксимально (без вывиха)

При функциональных нарушениях, обусловленных децентрацией
головки бедренной кости, показаны различные варианты варизирующей остеотомии

Врожденный вывих бедра

Ограничение отведения и внутренней ротации бедра,
укорочение ноги, положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна,
несимметричность кожных складок на бедрах, большой вертел смещен кверху и расположен
выше линии Розера — Нелатона, линия Шема-кера смещена, отмечаются
положительный симптом Маркса, сгибательная контрактура тазобедренного
сустава, гипотрофия мышц на стороне вывиха, перекос таза и сколиотическая
осанка, при двустороннем вывихе — «утиная» походка и выраженный поясничный
лордоз

Рентгенол. исследование — признаки дисплазии
тазобедренного сустава, антеторсия шейки бедренной кости, расположение
головки вне вертлужной впадины, подтверждаемое при артрографии

Консервативное лечение (показано при вправимых вывихах):
разведение бедер с помощью подушек и разводящих шин, леч. гимнастика, массаж
ягодичных мышц и мышц бедра. Оперативное лечение (при невозможности закрытого
вправления вывиха) включает операции на вертлужной впадине и проксимальном конце
бедренной кости: открытое вправление головки бедренной кости, углубление
вертлужной впадины с использованием амниотического колпачка, операции
Солтера, Киари, резекцию бедренной кости с целью низведения ее головки,
нек-рые паллиативные операции, а также арт-родез; в ряде случаев эти операции
сочетают с предварительным скелетным вытяжением, способствующим низведению
головки бедренной кости

Врожденный подвывих бедра

Клинические признаки те же, что и при врожденном вывихе
бедра, но менее выражены

Рентгенол. исследование — определяются признаки
дисплазии тазобедренного сустава, головка бедренной кости частично
расположена в вертлужной впадине. При артрографии выявляется недостаточность
покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины

Консервативное лечение то же, что и при врожденном вывихе
бедра. Оперативное лечение такое же, как при врожденном вывихе бедра, но
исключено низведение головки бедренной кости

Дисплазия тазобедренного сустава

Ограничение отведения и внутренней ротации бедра, возможно
сочетание с другими пороками развития опорно-двига-тельного аппарата

Рентгенол. исследование — на обзорной рентгенограмме
тазобедренных суставов определяется различной степени сглаженность вертлужной
впадины, недоразвитие костных структур, увеличение размеров головки бедренной
кости и ее несоответствие входу в вертлужную впадину, однако данных,
подтверждающих вывих или подвывих бедра, нет. На аксиальных снимках — вальгусное
или варусное положение проксимального конца бедренной кости, антеторсия ее
шейки

Консервативное лечение: различные способы разведения ног с
помощью прокладок между ногами ребенка; разводящие шины Волкова, Виленского;
функциональное лечение — ползание с разведенными ногами.
Оперативное лечение: операции, направленные на углубление вертлужной впадины,
в основном за счет создания ее «крыши» (операции Солтера, Киари и их
модификации), операции, на проксимальном конце бедренной кости с целью
устранения антеторсии, вальгусной и варусной деформации шейки (остеотомии)

Повреждения

Закрытые повреждения

Травматический вывих бедра

1 Сильная боль в тазобедренном суставе, при сочетании с
[другими повреждениями возможен травматический шок, актив-

Рентгенол. исследование — отсутствие головки бедренной кости в
вертлужной впадине, она проецируется выше, ниже или медиаль-

Под наркозом производят закрытое ручное вправление вывиха
с последующей рентгенографией; после вправления накладывают кокситную
гипсовую

ные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных
движений — пружинящее сопротивление; вынужденное фиксированное положение
нижней конечности: при подвздошном (задневерхнем) вывихе нога немного
согнута, приведена и ротирована внутрь, укорочена, при седалищном
(задненижнем) — резко согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована
внутрь, укорочена, при надлобковом (передневерхнем) вывихе нога разогнута,
немного отведена и ротирована кнаружи, укорочена, при запирательном вывихе
(головка у запирательного отверстия таза) нога согнута, отведена и ротирована
кнаружи, не укорочена; при центральном вывихе — невозможность активных и
пассивных движений, нерезкая наружная ротация, укорочение ноги

но от вертлужной впадины; при сопутствующем переломе
головки бедренной кости видна полулунная тень отломка верхнего или нижнего ее
полюса. При вывихе бедра в сочетании с переломом края вертлужной впадины на
рентгенограмме видна серповидная, полулунная или клювовидная тень отломка.
Перелом вертлужной впадины кон-турируется в виде щели с зазубренными краями,
головка бедренной кости смещена медиально, иногда в щель перелома впадины,
линия Шентона нарушена. Перелом вертлужной впадины часто сопровождается
переломом подвздошной, седалищной и лобковой костей. При цистографии с тугим
заполнением мочевого пузыря тень пузыря смещена в противоположную перелому
сторону забрюшинной гематомой, образовавшейся вокруг вертлужной впадины

повязку или скелетное вытяжение на 3— 4 нед., затем
разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в течение 5 — б мес.;
назначают тепловые ванны, массаж мышц тазового пояса, ЛФК, плавание. При
переломовыви-хах отломки головки бедренной кости удаляют, производят открытое
вправление, артродез или эндопротезирование в зависимости от степени повреждения
головки; отломок заднего края вертлужной впадины подлежит открытой репозиции
и фиксации винтами.

При переломах вертлужной впадины и центральном вывихе
бедра производят скелетнее вытяжение с грузом 8 — 10 кг за
надмыщелок бедренной кости на шине Белера или плоскости кровати с отведением
бедра на 2 — 3 мес.; при отсутствии вправления (рентгенол. контроль через 3 —
4 дня)— дополнительное вытяжение за область большого вертела. Одновременно
назначают массаж, электростимуляцию мышц, после снятия вытяжения — ЛФК,
массаж, теплые ванны, плавание, ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в
течение 6 мес. При значительном смещении отлохмков дна вертлужной впадины и
отсутствии вправления при скелетном вытяжении показано открытое вправление
отломков вертлужной впадины и их фиксация пластинкой или винтами

Ушиб тазобедренного сустава

Боль при ходьбе с сохранением опорности ноги. Положение
ноги обычное, активные движения в суставе ограничены и болезненны, иногда
видно выбухание подкожной гематомы в области большого вертела

Рентгенол. исследование — повреждения костей не
определяются

Постельный режим в течение 7—10 дней, на 3—4-й день после
травмы — теплые ванны, УВЧ на область Т. с.

Эпифизеолиз головки бедренной кости

Нога фиксирована в положении наружной ротации, укорочена,
движения в суставе ограничены, особенно внутренняя ротация; отмечаются
хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц

Рентгенол. исследование — на рентгенограммах в
переднезадней и боковой проекциях определяется варусное смещение головки
бедренной кости по линии росткового хряща эпифиза

При значительном смещении головки бедренной кости —
скелетное вытяжение; после устранения смещения или при нерезком смещении —
остеосинтез спицами или штифтом

Открытые повреждения

Ранения (осколочные, пулевые, штыковые, ножевые и др.)

Непроникающие ранения

Входные отверстия (одиночное или множественные) чаще
располагаются в ягодичной области, кровоточат; раневые каналы (одиночные или
множественные) обычно проходят выше или ниже шейки бедренной кости, содержат
инородные тела, обрывки одежды, разрушенные мышечные пласты, сгустки крови;
движения в суставе при одиночных ранениях не нарушены, при множественных —
ограничены

Рентгенол. исследование — изменения могут отсутствовать;
пара-артикулярно иногда определяются металлические инородные тела

При одиночных колотых ранениях первичная хирургическая
обработка не показана; в остальных случаях ткани рассекают, инфильтрируют
р-ром антибиотиков, накладывают асептическую повязку, иммобилизируют сустав

Проникающие ранения без повреждения костей сустава

Раневой канал — одиночный или множественные, входное и
выходное отверстия могут быть такими же, как и при непроникающих ранениях, но
отличаются более сложным расположением в тканях вокруг сустава; нередко во
входном отверстии видны участки поврежденной суставной капсулы, истечения
синовиальной жидкости практически не наблюдается; движения в суставе
ограничены и болезненны

Рентгенол. исследование — иногда расширение суставной
щели, утолщение суставной капсулы и пневмоартроз; могут быть обнаружены
инородные тела вокруг сустава, а также переломы других костей

Хирургическая обработка проводится в два этапа: в ранние
сроки — широкое рассечение и иссечение тканей, особенно ягодичных мышц,
инфильтрация их р-ром антибиотиков, наложение асептической повязки,
иммобилизация; в поздние сроки — по показаниям артротомия; при инфекцион-ных^
осложнениях раны — вскрытие гнойных затеков; после оперативных вмешательств
обязательна иммобилизация тазобедренного сустава

Проникающие ранения с повреждением костей сустава

Часто, особенно при сочетанных ранениях, развивается
картина травматического шока; обширные разрушения мягких тканей ягодичной
области (входное отверстие), наличие свободных костных осколков в раневом
канале, раздробление вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости
приводят к значительной кровопоте-ре, усугубляющей тяжесть шока; конечность в
вынужденном положении, укорочена; активные движения в суставе невозможны,
пассивные — резко болезненны

Рентгенол. изменения разнообразны: многооскольчатые переломы
шейки, головки бедренной кости со смещением их в различных направлениях,
обширные разрушения вертлужной впадины, дырчатые повреждения костей сустава,
одиночные и многочисленные инородные тела в тканях вокруг сустава и в костях;
иногда резкое смещение головки бедренной кости с полным вывихом ее из
вертлужной впадины; возможно сочетание с повреждением других костей.
Локализацию и глубину залегания инородных тел в костях выявляют с помощью
томографии

Противошоковые мероприятия: анальгетики, введение в область
костных повреждений 1—2% р-ра новокаина, наложение повязки, иммобилизация,
переливание крови. Первичная хирургическая обработка (показана при
подавляющем большинстве проникающих ранений сустава): рассечение и иссечение
мягких тканей, удаление свободно лежащих костных отломков и видимых инородных
тел, инфильтрация тканей р-рами антибиотиков. На этапах квалифицированной и
специализированной медпомощи по строгим показаниям допустимы ранняя первичная
резекция кости, по жизненным показаниям — экзартикуляция конечности. После
хирургической обработки накладывают гипсовую повязку

Заболевания

Кокситы

Бруцеллезный

Периодические боли без выраженного нарушения функции
сустава. В редких случаях — бурное течение с сильными болями, со значительным
количеством выпота в суставе, лихорадкой и резким повышением местной
температуры; характерно воспаление слизистых сумок; нередко сопровождается
сакроилеитом той же этиологии. В нелеченых случаях возможно самопроизвольное
анкилозиро-вание, иногда в порочном положении

Рентгенол. исследование — остео-пороз, узурация суставных
поверхностей, в поздних стадиях — сужение суставной щели, костные
про-лифераты. Исследование суставной жидкости малоспецифично. Серологические
пробы Райта и Хаддл-сона, проба Бюрне, проба Кумбса и др. положительны

Лечение основного заболевания; местно: массаж, грязевые
аппликации, леч. физкультура, направленные на профилактику атрофии мышц и
сохранение подвижности сустава, физиотерапия, радоновые ванны

Гонорейный

Начало острое на 2 — 3-й неделе заболевания гонореей:
сильные боли в суставе, лихорадка, местное повышение температуры,
сгибательно-приво-дящая контрактура. Подвижность сустава быстро уменьшается,
вплоть до наступления анкилоза

Рентгенол. исследование — быстро прогрессирующее сужение
суставной щели, неровные нечеткие контуры суставных концов костей и их
выраженный остеопороз. Рано формируется костный анкилоз. Из синовиальной
жидкости высевается гонококк

Лечение местного процесса проводится на фоне общей
терапии: в сустав вводят антибиотики, в активной стадии обязательна
иммобилизация в функционально выгодном положении на случай анкилоза сустава.
При образовании анкилоза в порочном положении — корригирующие операции (при
условии стойкого затихания процесса)

Острый гнойный

Начало бурное, острое, с высокой температурой и сильными
болями в суставе; быстро появляется сгибательно-приводящая контрактура,
возможен костный анкилоз в порочном положении; характерны абсцессы, свищи с
обильным гнойным отделяемым

Рентгенол. исследование — быстро прогрессирующее сужение
суставной щели вплоть до анкилоза, порочная установка сустава; в начальной
стадии выявляют остеопороз, в дальнейшем — остеосклероз; контуры костей
неровные, в активной стадии — нечеткие; в костях таза или в проксимальном
конце бедренной кости определяют очаги неправильной формы разной величины.
Без лечения наступает полное разрушение головки и шейки бедренной кости,
патол. вывих бедра кверху. Клин, исследование крови — изменения, характерные
для остеомиелита и других гнойных процессов. Из суставной жидкости выделяют
возбудитель заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным
средствам

Иммобилизация сустава, интенсивная антибактериальная
терапия. При появлении гноя в полость сустава производят пункции или
артротомию с дренированием и постоянным ее промыванием антибактериальными
средствами. При неэффективности указанных мероприятий показана резекция
сустава. В случае порочной установки сустава (при условии стойкого затихания
процесса) — корригирующие операции

При болезни Бехтерева

Одностороннее поражение встречается редко, более
характерен двусторонний коксит в сочетании с другими признаками болезни
Бехтерева (сакроилеит, обызвествление связок позвоночника). Проявляется
упорными болями в тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область и
книзу по направлению к коленному суставу, нарастающей тугоподвижностью,
формированием порочной установки нижних конечностей типа

Рентгенол. исследование в ранней стадии — остеопороз,
затем сужение суставной щели, краевая узурация; в поздней стадии — костный
анкилоз. Ревматоидный фактор в крови не обнаруживается. Гистол. исследование
ткани Т. с., полученной с помощью биопсии,— пролиферация кроющих клеток,
плазмо-цитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов

Разгрузка сустава — ходьба с опорой на палку, костыли;
леч. физкультура в сочетании с противовоспалительными препаратами типа
индометацина; сан.-кур. лечение в Пятигорске, Цхалтубо. При значительном
снижении функции сустава и резко выраженных болях в нем — эндопротезирование

сгибательно-приводящей контрактуры, реже —
сгибательно-отводящей. Исход — фиброзный и костный анкилозы

При ревматоидном артрите

Как правило, коксит двусторонний. Характерны боли в
паховой области, к-рые могут ир-радиировать по передней и внутренней поверхности
бедра в направлении коленного сустава, одновременно наступает ограничение
всех видов движений в пораженном суставе. При прогрессирующем течении нередко
формируются сгибательные и сгибательно-приводящие контрактуры, реже —
отводящие; в запущенных случаях образуются фиброзные и костные анкилозы

Рентгенол. исследование — в ранней фазе определяется
остеопороз, при прогрессировании — усиление остеопороза, сужение суставной
щели, узурация, иногда протрузия головки в таз; нередки остеонекрозы,
выраженная деформация головки бедренной кости вплоть до ее полного
рассасывания и подвывиха или вывиха бедра; в ряде случаев — фиброзный и
костный анкилозы. В крови и суставной жидкости определяется ревматоидный
фактор. Синовиальная жидкость мутная, иногда кровянистая, число лейкоцитов— 5
—10 тыс. в 1 мкл, с нейтрофильным сдвигом; обнаруживаются фагоциты

Лечение основного заболевания. Разгрузка тазобедренного
сустава — ходьба с опорой на палку, костыли. При прогрессировании процесса —
синов-эктомия (без вывихивания головки бедра), особенно при ювенильном
ревматоидном коксите. Эндопротезирование показано в случаях резкого снижения
функции тазобедренного сустава

Сифилитический

Наблюдается при вторичном и третичном сифилисе. Клин,
картина скудная: вялый си-новит без болей с нормальной функцией сустава и
незначительным выпотом в нем. При вторичном сифилисе параллельно с кожными
высыпаниями возможны боли в суставах (полиартралгия), увеличение
тазобедренного сустава, выраженный синовит, сгибательно-приводящая
контрактура, атрофия мышц бедра. При гуммозном сифилисе коксит протекает в
виде синовиальной и костной форм. Клин, проявления незначительны:
периодически возникающие слабые боли в суставе и легкая хромота. Функция
сустава нарушена незначительно или не нарушена

Рентгенол. исследование — в случае длительного течения
определяются остеопороз и атрофия кости; при гуммозном коксите на фоне
остеопороза видны дефекты костной ткани — круглые или овальные, расположенные
субхондрально в головке бедренной кости. По мере стихания процесса нарастает
остеосклероз. Положительны серологические реакции Кана, Вассермана, реакция
иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции

Проводится специфическое лечение основного заболевания по
соответствующей схеме, одновременно физиотерапия, массаж, леч. физкультура.
По показаниям проводят корригирующие операции

Туберкулезный

Преартритическая фа-з а. Незначительные боли в области
пораженного сустава, но без четкой локализации, возникают и прекращаются без
видимых причин; повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в пораженной
конечности; общая симптоматика начального туберкулеза.

Преартритическая фаза. Рентгенол. исследование —
остеопороз в виде очага просветления размером 0,5 —1,5 см округлой
или овальной формы с ровными нечеткими краями; локализация очага — шейка
бедренной кости, реже — головка, кости таза; иногда очаги содержат мелкие
«мягкие» секвестры; возможно сужение суставной щели, преимущественно в месте
расположения очага.

Преартритическая фаза. Иммобилизация пораженного сустава с
помощью гипсовой повязки, * мягко-тканного вытяжения (у детей), постельного
режима; по отграничении процесса — вне- и внутрисуставные некрэкто-мии с
последующей разработкой движений в суставе (ранние движения без нагрузки на
сустав). Послеоперационные дефекты заполняют костными ауто- или
аллотрансплантатами.

Артритическая фаза. На фоне нарастающей общей симптоматики
туберкулеза внезапное резкое усиление болей в суставе, их четкая локализация;
сгибательно-приводящая болевая контрактура тазобедренного сустава; атрофия
мышц бедра, сглаженность ягодичной складки, положительный симптом Александрова;
возможен патол. вывих бедра кверху; сустав увеличен, что особенно заметно на
фоне атрофии мягких тканей; на бедре могут появляться подкожные абсцессы,
свищи с серо-зеленым гнойным отделяемым без запаха; пальпация и движения в
суставе резко болезненны.

Постартритическая фаза. На фоне стихающей общей
симптоматики туберкулеза порочная установка сустайа (сги-

Артритическая фаза. Рентгенол. исследование — резкое
сужение суставной щели, контуры костей сустава неровные, нечеткие;
регионарный остеопороз проксимального конца бедренной кости и костей таза на
стороне поражения; очаги деструкции на фоне общего остеопороза
дифференцируются плохо; атрофия костей, особенно бедренной. Указанная
симптоматика быстро нарастает. Без лечения возможно сравнительно быстрое разрушение
головки и шейки бедренной кости, приводящее к вывиху бедра кверху. Иногда в
мягких тканях видны тени абсцессов, особенно внутритазовых. При наличии
свищей обязательна фистулогра-фия, обнаруживающая источник свища и все его
затеки и разветвления. При отсутствии свищей, но клинически определяемом
абсцессе показана его пункция с аспирацией

Артритическая фаза. Иммобилизация гипсовой повязкой,
интенсивная антибактериальная терапия до снятия интоксикации и компенсации
процесса, отграничения деструктивного фокуса, после чего выполняются
внесуставные и внутрисуставные некр-эктомии, экономные и реконструктивные
резекции сустава и др.

Постартритическая фаза. В стадии затихания процесса
производят корригирующие операции, моделирующие, экономные, реконструктивные
резекции, артролизы, костную пластику и др. При обострении —
противо-рецидивное лечение.

Во всех фазах при наличии активного процесса —
антибактериальная терапия, физиотерапия, леч. физкультура, направленные на
предупреждение атрофии мышц и нарушений функции сустава, гелиотерапия,
аэротерапия, витаминотерапия, высококалорийная диета

бательно-нриводящая контрактура с патологическим вывихом
бедра кверху, укорочение конечности с ограничением движений); костный анкилоз
наблюдается редко; на коже бедра и более дистальных отделов конечности —
постсвищевые рубцы; возможны периодические обострения процесса с повторением
картины артритической фазы; при выраженных контрактурах тазобедренного
сустава и укорочениях бедра появляются и постепенно нарастают вторичные
деформации таза, позвоночника, коленного сустава на стороне поражения

гноя и введением контрастного вещества с последующей
абсцессогра-фией. При томографии сустава выявляются мелкие очаги поражения.
При посевах гноя и выделении возбудителя определяют его чувствительность к
антибактериальным средствам.

Постартритическая фаза. Рентгенол. признаки активного
туберкулезного процесса отсутствуют; обнаруживаются последствия перенесенного
процесса в виде грубых деформаций сустава, таза, позвоночника, атрофии костей
на пораженной стороне; головка и шейка бедренной кости нередко отсутствуют,
имеется патол. вывих бедра кверху; в мягких тканях возможны тени абсцессов и
мелких секвестров; в костях сустава — четкие отграниченные очаги деструкции.

Опухоли

Костеобразующие опухоли

Доброкачественные

опухоли

Остеома

Медленно растущая опухоль со скудными клин, проявлениями;
сопровождается незначительными болями

Рентгенол. исследование — костное образование,
располагающееся в области шейки бедренной кости, имеющее структуру здоровой
кости или с незначительным остеосклерозом; локализуется на поверхности кости
или в ее толще

Лечение оперативное — резекция в пределах здоровой кости с
удалением патол. участка

Остеоид-остеома

Характерны сильные нарастающие боли, преимущественно
ночные, точно локализованные в месте расположения патол. очага

Рентгенол. исследование — на фоне выраженного
остеосклероза определяется очаг деструкции диам. до 1 см — так наз.
гнездо опухоли

Лечение оперативное — резекция в пределах здоровой кости.
При нерадикальном удалении часты рецидивы

Злокачественные опухоли

Остеогенная саркома

Быстро нарастающие постоянные боли, особенно в ночное
время (анальгетики мало эффективны); сустав увеличен, мягкие ткани отечны,
выраженный венозный рисунок на коже; движения в суставе резко болезненны.
Опухоль рано метас-тазирует, растет быстро

Рентгенол. исследование: выявляют два типа опухоли —
остеоли-тическую и остеопластическую. При остеолитической форме саркомы
определяется выраженная деструкция кости без четких границ, ранний прорыв
кортикальной пластинки с образованием так наз. козырька и игольчатого
периостита; при остеопластической форме саркомы в толще опухоли видны участки
костеобразования; границы опухоли нечеткие. Гистол. исследование — клеточный
полиморфизм, разрастание элементов костной ткани, атипичные остеоидные и
костные структуры. Клин, исследование крови — анемия, ускоренная РОЭ;
повышено содержание муко-протеидов, щелочной фосфатазы

Лечение оперативное; по показаниям лучевая терапия и
химиотерапия

Хрящеобразующие опухоли

Доброкачественные

опухоли

Хонд роб ластома

Постепенно нарастающие боли, не достигающие значительной
силы, постепенное ограничение подвижности сустава, атрофия мягких тканей

Рентгенол. исследование — очаг деструкции в проксимальном
конце бедренной кости с четкими краями, содержащий мелкие точечные включения.
Гистол. исследование — хрящевая ткань, состоящая из хондробластов и
хондроцитов; часто встречаются многоядерные гигантские клетки

Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости с
последующей костной аутопластикой или аллопластикой

Хондрома

Течение длительное, бессимптомное; возможны патол.
переломы; боли незначительные

Рентгенол. исследование — очаг просветления в
метаэпифизарном отделе; характерен крапчатый рисунок опухоли

Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости с
последующей костной пластикой

Злокачественные опухоли

Хондросаркома

Быстро нарастающие ночные боли, очень сильные при
центральном расположении опухоли, менее интенсивные — при эксцентричном
расположении; увеличение сустава; усиленный венозный рисунок на коже; атрофия
мышц; болезненные движения, хромота. Течение сравнительно длительное

Рентгенол. исследование — гомогенный очаг неправильной
формы с поражением чаще метадиафизар-ного отдела кости; кортикальная
пластинка истончена, возможны ее прорывы. Гистол. исследование — опухолевые
хрящевые клетки различной степени атипизма и полиморфизма. Высокое содержание
ок-сипролина в моче

Лечение оперативное: в ранних стадиях — резекция
пораженного сустава с костной аллопластикой или эндопротезированием его; в
более поздних стадиях — экзартикуляция

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

При осмотре больного с поражением Т. с. выявляют нарушение осанки и изменения опорно-двигательного аппарата в целом; определяют степень удлинения или укорочения конечности, ее положение по отношению к тазовому поясу, объем активных и пассивных движений в суставе. В области сустава определяют наличие деформаций (анкилоз, контрактура), изменение контуров, объема и формы сустава, его кожной температуры, а также патол. изменения кожи (гиперемия, рубцы, изъязвления, свищи).

Нормальным считают строго горизонтальное положение таза (в положении стоя), перпендикулярное к нему расположение бедер и умеренный поясничный лордоз (см.). При сгибательной контрактуре Т. с. и перпендикулярной установке бедра резко увеличивается поясничный лордоз за счет наклона таза кпереди. Это особенно хорошо выявляется при исследовании больного в положении лежа на спине на плоской твердой поверхности.

Для определения угла контрактуры здоровую ногу сгибают, устраняя таким образом лордоз, при этом бедро на больной стороне переходит в положение сгибания. Этот угол соответствует углу сгибательной контрактуры. При наличии приводящей или отводящей контрактуры Т. с. установить бедра параллельно продольной оси туловища возможно лишь при боковом наклоне таза.

Рис. 6. Больная с поражением левого тазобедренного сустава (положительный симптом Тренделенбурга): больная стоит на пораженной ноге, при этом ягодичная складка на противоположной стороне опущена.

Рис. 6. Больная с поражением левого тазобедренного сустава (положительный симптом Тренделенбурга): больная стоит на пораженной ноге, при этом ягодичная складка на противоположной стороне опущена.

О деформации в пределах шейки и головки бедренной кости судят по ряду клин, признаков, прежде всего по соотношению абсолютной и относительной длины конечности. Если абсолютная длина (от верхушки большого вертела до надколенника или лодыжки) с обеих сторон одинакова, а относительная (от передневерхней ости подвздошной кости до надколенника) на стороне поражения укорочена, предполагают смещение головки бедренной кости вверх или варусную деформацию шейки.

О поражении Т. с. можно судить по наличию симптома Тренделенбурга; больного просят встать на больную ногу, согнув здоровую; при этом таз наклоняется в здоровую сторону. Зрительно изменение положения (перекос) таза воспринимается по снижению передневерхней ости и ягодичной складки на здоровой стороне (рис. 6).

Для выявления деформации в области Т. с. используют также несколько ориентиров. Наиболее часто применяются следующие. Линия Розера — Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся точкой седалищного бугра. В норме при согнутом бедре под углом 135° большой вертел располагается на этой линии. При вывихе бедра и варусной деформации шейки большой вертел смещается выше нее.

Треугольник Брайента составлен следующими линиями: через вершину большого вертела проводят вертикальную линию (в положении больного на спине — горизонтальную) и из передней верхней ости опускают на нее перпендикуляр; третью линию ведут от передней верхней ости к вершине большого вертела. Образуется равнобедренный прямоугольный треугольник.

Пальпация области Т. с. имеет целью выявление болезненных точек. Наиболее доступными для пальпации сустава являются области непосредственно ниже средней трети пупартовой связки, позади и несколько выше большого вертела. Болезненность в Т. с. выявляют также постукиванием по пятке вытянутой ноги или по большому вертелу, одновременным давлением руками на оба больших вертела, осуществлением пассивных ротационных движений в суставе.

При исследовании объема движений в Т. с. исходят из следующих нормальных показателей: разгибание (движение назад) — 10—15°, сгибание (движение вперед) — 120— 130°, отведение — 40—45°, приведение — 25—30°, ротация наружу — 45° и внутрь — 40°. Ротационные движения исследуют при положении пациента на спине и на животе.

Большую роль в постановке диагноза играет рентгенол. исследование.

Рис. 7. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава в норме (прямая проекция): а — без ротации бедра кнутри (изображение большого вертела наслаивается на изображение шейки бедренной кости); б — с ротацией бедра внутрь на 20° (шейка и большой вертел бедренной кости видны раздельно); 1 — область наслоения изображения большого вертела на изображение шейки бедренной кости; 2 — большой вертел; 3 —шейка бедренной кости.

Рис. 7. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава в норме (прямая проекция): а — без ротации бедра кнутри (изображение большого вертела наслаивается на изображение шейки бедренной кости); б — с ротацией бедра внутрь на 20° (шейка и большой вертел бедренной кости видны раздельно); 1 — область наслоения изображения большого вертела на изображение шейки бедренной кости; 2 — большой вертел; 3 —шейка бедренной кости.

Перед съемкой Т. с. в стандартной переднезадней проекции следует, по возможности, выпрямить поясничный лордоз, для чего ноги больного сгибают в коленных и тазобедренных суставах, затем выравнивают положение таза так, чтобы передние верхние подвздошные ости располагались симметрично в одной горизонтальной плоскости.

В таком положении таз фиксируют, здоровую ногу разгибают, больная же нога может оказаться при этом согнутой, а иногда отведенной или приведенной. Если сохранены ротационные движения, то для получения правильного изображения шейки бедренной кости конечность необходимо ротировать внутрь на 15—20° из исходного положения стопы в сагиттальной плоскости (рис. 7). Центральный луч направляют на 3—4 см кнаружи от середины паховой связки.

Для получения изображения тел подвздошной, седалищной и лонной костей, образующих вертлужную впадину, а также для определения положения головки бедренной кости при вывихах производят съемку в дополнительной, полубоковой (косой), проекции, для чего больного укладывают на спину и поворачивают на 50—60° в сторону исследуемого сустава.

Рис. 8. Рентгенограмма тазобедренного сустава в норме при укладке по Лауэнштейну.

Рис. 8. Рентгенограмма тазобедренного сустава в норме при укладке по Лауэнштейну.

Для получения профильного изображения головки и шейки бедренной кости пользуются укладкой по Лауэнштейну, для чего бедро отводят и предельно ротируют кнаружи (рис. 8).

И. А. Мовшович; П. Л. Жарков (рент.), С. А. Русанов (воен.), JI. К. Семенова (ан.); составители табл. В. В. Гусев, М. А. Корендясев, Э. Р. Маттис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариский.

Прогноз, дисплазия тазобедренного сустава у взрослых

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжёлым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребёнка, так и во взрослой жизни.

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Неконгруэнтность диспластического тазобедренного сустава

Диспластический тазобедренный сустав прежде всего характеризуется неконгруэнтностью, то есть несоответствием суставных поверхностей шаровидной головки бедренной кости и вертлужной впадины. При дисплазии радиус вертлужной впадины больше радиуса головки бедренной кости, площадь контакта суставных поверхностей меньше, нагрузка на суставную впадину существенно выше. Это с одной стороны обеспечивает большую свободу движения, а с другой стороны снижает устойчивость сустава к физическим нагрузкам.[22]

Дисплазия тазобедренного сустава, чаще всего дисплазия вертлужной впадины, до определённого возраста являющаяся проблемой детской ортопедии. Если биомеханические нарушения в результате дисплазии не превышают критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренного сустава), какие-либо отклонения в физическом развитии детей, подростков и молодых людей не выявляются.

Напротив, замечено, что люди с ацетабулярной дисплазией имеют высокую потребность в двигательной активности, хорошую моторику, они чаще занимаются физкультурой, спортом, танцами, нередко имеют успехи в этом виде деятельности. Этому способствует врождённая гипермобильность суставов, высокая эластичность связок и конституционный тип физического развития.

Большинство из них женщины (см статистику при врождённом вывихе бедра), которые составляют группу риска рождения ребёнка с врождённым вывихом бедра. У половины пациентов выявляется двусторонние дисплазии с преимущественным поражением тазобедренных суставов. Нередко дисплазия тазобедренного сустава — рентгенологическая находка, после которой только половина «вспоминает» историю «врождённого вывиха бедра» в младенчестве.[22]

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Дисплазия левого тазобедренного сустава у больного М., 25 лет с начальными клиническими признаками коксартроза: уплотнение

субхондральной пластинки

крыши вертлужной впадины. Разметка рентгенограммы.

Дисплазия тазобедренного сустава выявляется при рентгенологическом исследовании. Схема разметки. Линия АВ: нижний контур «фигуры слезы» — наружный край вертлужной впадины (в норме образует угол с горизонтальной осью 40-45 °). Линия ВF проведена вертикально вниз от наружного края вертлужной впадины (в норме головка бедренной кости не выступает кнаружи от проведённой линии).

Линия CE проведена через центры головки и шейки бедра (в норме проходит через середину отрезка AB, несоответствие свидетельствует о децентрации гловки бедренной кости в вертлужной впадине. Линия CD — ось бедренной кости, которая с линией CE образует шеечно-диафизарный угол (в норме угол 120—130 °, увеличение угла свидетельствует о coxa valga, уменьшение о coxa vara.

Наиболее информативным признаком дисплазии вертлужной впадины является угол наклона плоскости входа во впадину (В. Н. Гурьев, 1975), который образуется линиями от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и от нижнего контура последней к горизонтальной плоскости. Увеличение угла свыше 40-45 ° расценивается как проявление дисплазии тазобедренного сустава.

Многие авторы рассматривают дисплазию тазобедренного сустава как предболезнь[10], которая при неблагоприятных условиях может проявляться в виде диспластического коксартроза, который встречается у 86,3 % всех заболеваний тазобедренного сустава, значительно опережая травматический коксартроз[22].

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Двусторонняя дисплазия тазобедренного сустава у больной М., 35 лет с начальными клиническими признаками левостороннего коксартроза. Подвывих головки бедренной кости слева

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Диспластический коксартроз развивается на фоне дисплазии тазобедренного сустава чаще в возрасте 25 — 55 лет, на фоне гормональной перестройки организма при беременности и в послеродовом периоде, а также на фоне снижения двигательной активности и ухудшения функционального состояния мышц тазобедренного сустава. Обычно начало заболевания связывают с прекращением занятий спортом, со снижением активного образа жизни, травмой сустава или родами.

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Тазобедренный сустав пациентки с признаками дисплазии в возрасте 1 (1), 14(2), 18(3),32 (4) и 42 (5) лет. Развитие тяжёлого диспластического коксартроза у больной в возрасте 32 года.

Начало заболевания острое, течение — быстро прогрессирующее. Клинически диспластический коксартроз проявляется «неудобством», неприятными ощущениями в области тазобедренного или коленного сустава, ограничением отведения и ротации бедра. В начальной стадии рентгенологически определяются краевые разрастания в области верхне-наружного края вертлужной впадины, уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины.

В поздних стадиях определяется кистовидная перестройка головки бедренной кости и ацетабулярной области, которую необходимо отличать от зон перестройки при асептическом некрозе головки бедренной кости. Исход заболевания — анкилозирование сустава, с формированием порочной установки бедра в положении сгибания, приведения и наружной ротации.

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Рентгенограмма в положении по Лаунштейну. Диспластический коксартроз 3 ст. Кистовидная перестройка головки бедренной кости

Таким образом, пациенты, у которых в анамнезе имеются указания на врождённый вывих бедра или выявлена дисплазия тазобедренного сустава, относятся к группе риска в плане развития тяжёлого заболевания тазобедренного сустава — диспластического коксартроза.

Учитывая высокую распространенность диспластического варианта развития тазобедренного сустава, тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, одной из задач амбулаторной ортопедии прежде всего является раннее выявление и диспансерное наблюдение пациентов с признаками дисплазии тазобедренного сустава.

Шеечно диафизарный угол норма у взрослых
Шеечно диафизарный угол норма у взрослых

Неоартроз. Врождённый вывих бедра.

Если вывих бедренной кости не устранен, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина.

При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.

Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко.

Congenital dislocation of the hip.jpg

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении условно благоприятный. В случае недостаточных профилактических мероприятий развивается диспластический коксартроз, с необходимостью специального лечения, включая эндопротезирования сустава в последней стадии заболевания.

ПАТОЛОГИЯ

К патологии Т. с. относят пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли.

Пороки развития

Наиболее часто встречаются дисплазия Т. с., врожденные coxa vara и соха valga, врожденные вывих и подвывих бедра.

Дисплазия Т. с. заключается в недоразвитии вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, несоответствии с размерами головки бедренной кости. Клин, признаки мало выражены; несколько ограничены отведение бедра и внутренняя ротация. Диагноз основан гл. обр. на данных рентгенол. исследования.

Недоразвитие вертлужной впадины характеризуется малой ее глубиной, скошенным кверху и уплощенным сводом; ему обычно сопутствуют в большей или меньшей степени выраженные нарушения развития бедренной кости: задержка появления и отставание в росте ядер окостенения головки, вальгусная форма шейки бедренной кости.

Рис. 9. Рентгенограмма области правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с врожденной coxa vara: шеечно-диафизарный угол равен 10 0° (в норме 12 6 — 13 0°).

Рис. 9. Рентгенограмма области правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с врожденной coxa vara: шеечно-диафизарный угол равен 10 0° (в норме 12 6 — 13 0°).

Врожденная coxa vara — варусная деформация шейки бедра, при к-рой происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (рис. 9); встречается чаще у мальчиков, может быть односторонней и двусторонней. У больного отмечается хромота, «утиная походка», широкое стояние ног (П-позиция), положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна, при одностороннем поражении — укорочение конечности, при двустороннем — выраженный поясничный лордоз.

Степень укорочения конечности зависит от величины шеечно-диафизарного угла. В отличие от врожденного вывиха бедра прощупать головку бедренной кости не удается. Иногда при пальпации за головку ошибочно принимают высоко расположенный большой вертел. При врожденной coxa vara нога находится в положении нек-рого приведения и наружной ротации, нарушается равнобедренность треугольника Брайента, большой вертел оказывается выше линии Розера — Нелатона, смещается линия Шемакера.

Отведение и внутренняя ротация бедра ограничены. Эпифизарная линия головки бедра из косопоперечного (в норме) принимает вертикальное положение, это создает неблагоприятные биомеханические условия в области эпифизарной зоны, нестабильность ее; функциональные перегрузки, травма иногда приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедренной кости, развивается эпифизеолиз. Рентгенодиагностика не представляет сложностей: виднр значительное уменьшение шеечно-диафизарного угла; обязательно исследование в двух проекциях.

У маленьких детей делались попытки остановить прогрессирование процесса с помощью абдукционных шин, разгрузки сустава, однако существенного эффекта при этом не наблюдалось. Консервативные методы лечения, применяемые в наст, время у детей,— см. таблицу. У детей старше 12 лет и у взрослых предпринимают оперативное лечение, к-рое сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии (см.) — межвертельной углообразной, шарцирной, подвертель-ной клиновидной (см. рис. 3, 5 к ст. Остеотомия).

Congenital dislocation of the hip5-1.jpg

Врожденная соха valga — деформация, при к-рой шеечно-диафизар-ный угол больше нормального; встречается значительно реже, чем врожденная coxa vara. Полагают, что развитию соха valga способствует нарушение статических факторов, напр., отсутствие нормальной нагрузки конечности при остаточных явлениях полиомиелита (см.

Если деформация не вызывает функциональных расстройств, специального лечения не требуется. В ряде случаев, когда вальгусное положение препятствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, показана варизация (уменьшение шеечно-диафизарного угла) путем межвертельной варизи-рующей остеотомии (см. рис. 3, 4 к ст. Остеотомия).

Врожденный вывих бедра относится к одному из относительно частых и тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста; он встречается у 0,2—0,5% новорожденных (у девочек в 5—7 раз чаще). Существующие теории этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра полностью не объясняют причин возникновения и развития этой патологии. Предполагают, что в основе ее лежит порок первичной закладки Т. с.

В зависимости от степени смещения и взаимоотношения головки бедренной кости с другими элементами Т. с. различают его вывих и подвывих. При подвывихе головка бедренной кости не выходит за пределы края вертлужной впадины; при вывихе она располагается вне ее. По мере смещения головки бедренной кости вверх капсула сустава растягивается;

через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, иногда достигая толщины в 1 см. Вертлужная впадина уплощена и заполнена гипертрофированной круглой связкой и жировой подушкой. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе.

С целью диагностики врожденного вывиха бедра проводят профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3—4 нед. жизни, повторно — в 3, 6 и 12 месяцев.

Для диагностики врожденного вывиха бедра на первом году жизни используют следующие основные признаки: асимметрия кожных складок на бедрах (на стороне вывиха складок больше и они глубже, чем на здоровой конечности), укорочение конечности при одностороннем вывихе, ограничение отведения бедер, симптом соскальзывания головки бедренной кости (симптом Маркса).

сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, соединив их вместе, ц стопы при этом ставят рядом на плоскость стола, на к-ром лежит ребенок. На стороне вывиха отмечается более низкое расположение коленного сустава. Ограничение отведения бедер выявляют при осмотре ребенка в положении на спине и животе, согнув ноги в коленном и Т. с. и разводя их.

в положении ребенка на животе на стороне вывиха отмечается более высокое ее расположение. При этом наблюдается гипотрофия и нек-рая вялость ягодичных мышц на стороне вывиха. Известное значение также имеет определение симптома пульса: на стороне вывиха пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки ослаблена, что обусловлено отсутствием под артерией плотной основы (головки бедренной кости в вертлужной впадине).

Клин, диагноз врожденного вывиха бедра (у новорожденных он имеет часто предположительный характер) должен быть подтвержден рентгенол. исследованием, при к-ром степень поражения определяется по нарушению взаимоотношений головки бедренной кости с описанными выше ориентирами (см. рис. 10 к ст. Вывихи).

Рис. 10. Дети с врожденным вывихом бедра в процессе лечения: а — разведение бедер с помощью подушки Фрейки, б — разведение бедер и иммобилизация суставов с помощью шины Волкова.

Рис. 10. Дети с врожденным вывихом бедра в процессе лечения: а — разведение бедер с помощью подушки Фрейки, б — разведение бедер и иммобилизация суставов с помощью шины Волкова.

В основе лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра лежит вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине консервативными или оперативными методами. До сравнительно недавнего времени основным методом консервативного лечения был метод Пачи — Лоренца или, как чаще его называют, способ Лоренца, состоящий в насильственном (под наркозом) вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину с фиксацией Т. с.

гипсовой повязкой. Метод травматичен, в ряде случаев приводит к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, в связи с чем от него от-‘ казались. Лечение начинают в раннем возрасте, сразу после выявления вывиха или подвывиха бедренной кости у новорожденного. Прежде всего с помощью леч. гимнастики добиваются растяжения мягких тканей, особенно приводящих мышц.

Затем используют одно из приспособлений, удерживающих бедро в положении отведения и наружной ротации: мягкую подушку Фрейки (рис. 10, а), стремена Павлика, у детей старшего возраста — повязку-кроватку или функциональную шину Волкова (рис. 10, б), абдукционную шину Виленского и др. Эти приспособления, не ограничивая движений в Т. с.

Если с помощью функциональных шин вправление вывиха не удается, прибегают к методу вытяжения, к-рое осуществляют с помощью липкопластырных тяг по оси бедра вверх (метод Шеде) с постепенным разведением ног. В. Я. Виленский такое вытяжение проводит за абдукционную шину. Эффективность вытяжения проверяют пйльпаторно по положению головки бедренной кости,- по возможности полного отведения бедер, одинаковой длине конечности.

В ряде случаев, когда головка бедренной кости подошла ко впадине, вправление ее осуществляют ручным способом. Эта манипуляция, при условии достигнутого растяжения тканей, не травматична. Средний срок вытяжения 1,5— 2 мес., однако иногда он достигает 3 мес. и больше. Невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство наиболее эффективно в возрасте 1,5—2 лет.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на Т. с. производят при деструктивных процессах в самом суставе и вблизи него, при опухолях, дистрофических заболеваниях, врожденных и приобретенных деформациях и др. Они характеризуются сравнительно высокой степенью травматичности, поэтому в качестве эффективного средства обезболивания в большинстве случаев предпочтителен наркоз (см.); используют также спинномозговую, перидуральную и местную анестезию (см.).

Оперативные доступы к Т. с. многочисленны. Разнообразие патологии, сложность анатомии области Т. с. требует дифференцированного подхода к выбору доступа. Передние доступы показаны для операций на головке и шейке бедренной кости; к наиболее употребляемым относятся доступы по Егеру — Текстору, Гютеру, Люкке — Шеде, Гарибджаняну (см. Коксит).

Наружные доступы включают оперативные подходы по Уайту, Шпрен-гелю, Гаген-Торну, Шассеньяку (см. Коксит). С их помощью достигается обнажение дистальных отделов шейки бедренной кости и задних нижних отделов подвздошной кости (задние ацетабулярные очаги). Более травматичен доступ по Оллье — Лексеру — Мерфи — Вре-дену, состоящий в дугообразном (кривизной книзу) рассечении кожи под большим вертелом, отсечении последнего и отворачивании кожно-мышечного лоскута кверху. При этом достигается широкий обзор всего сустава.

Наиболее распространенными задними доступами являются доступы по Кохеру и Лангенбеку, при к-рых большую ягодичную мышцу расслаивают вдоль волокон, а сустав вскрывают сзади. Эти доступы наиболее показаны для дренажных артротомий (см.) при гнойном коксите.

Операции на Т. с. могут быть разделены с известной условностью на диагностические, корригирующие, радикальные, паллиативные. К диагностическим относятся пункция с целью извлечения внутрисуставной жидкости или биопсии тканей сустава. Пункцию производят спереди, снаружи и сзади.

Артротомию Т. с. используют для обнажения сустава как оперативный доступ либо с леч. целью (напр., для дренирования сустава).

Резекция Т. с. показана при деструктивных процессах и опухолях. Эта операция состоит в удалении патологически измененных тканей в пределах здоровой кости и преследует цель наряду с санацией сустава его анкилозирование.

Congenital dislocation of the hip5-2.jpg

Остеотомию вертельной области бедра производят чаще всего для устранения порочного положения конечности при контрактуре Т. с., артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости. При последних двух показаниях обычно выполняют остеотомию по Мак-Марри; делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз длиной 12—15 см, субпериостально отделяют мышцы от вертельной области;

долотом производят косопоперечную остеотомию и, отводя бедро, смещают проксимальный фрагмент медиально под шейку и головку бедренной кости. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки. Результатом этой операции являются изменение нагрузки на головку бедренной кости, а также стимуляция репаративных процессов в ее головке и шейке.

В ряде случаев остеотомия (см.) носит паллиативный характер, напр, остеотомия по Шанцу — подвертел fa-ная остеотомия с упором проксимального фрагмента в седалищную кость.

Артродезы Т. с. разнообразны. Внутрисуставной артродез по технике близок к резекции. В ряде случаев он дополняется внедрением костных трансплантатов между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной либо фиксацией головки во впадине металлическими фиксаторами (штифтами, винтами, компрессирующими устройствами).

При артродезе по Вредену роль фиксатора выполняет длинный костный трансплантат, проведенный через шейку, головку и вертлужную впадину. Внесуставный артродез предусматривает обездвижение сустава без его вскрытия, напр, с помощью костного аутотрансплантата между большим вертелом и подвздошной костью. Артродез (см.

Артропластика (см.) — различные вмешательства, предусматривающие мобилизацию Т. с., восстановление его подвижности; может выполняться с применением ауто- и аллотрансплантатов.

Эндопротезирование (см.) применяется широко. Используются различные модели металлических, металлополимерных и керамических эндопротезов, позволяющих восстановить подвижность в Т. с. при его разрушениях или после обширных резекций по поводу опухолей.

При пороках развития Т. с., помимо корригирующих остеотомий бедренной кости, получили распространение реконструктивные операции на вертлужной впадине, направленные на ее углубление (операции Солтера, Киари и др.); при врожденном вывихе бедра у детей до 8 лет с успехом применяют капсулярную артропластику (операция Кодивиллы — Колонны и ее модификации).

Ведение больных после операций на тазобедренном суставе включает общие мероприятия (см. Послеоперационный период), а также иммобилизацию сустава на различные сроки в зависимости от характера патол. процесса и операции. Обязательно дренирование сустава с целью предупреждения образования гематомы. При длительной иммобилизации большое внимание уделяют профилактике застойных явлений в легких, сосудистых нарушений, пролежней.

Дисплазия тазобедренного сустава у животных

У многих животных, так же как и у человека, может встречаться дисплазия тазобедренного сустава. Этим заболеванием могут страдать собаки, такие, как лабрадоры и немецкие овчарки. Также отмечено у волков[источник не указан 54 дня] и, иногда, у кошек.

Литература

  1. Dahlstrom H, Oberg L, Friberg S. Sonography in congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand 1986; 57:402-406
  2. Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part 1. Basic principles. Pediatr Radiol 1986; 16: 483—487
  3. Burke SW, Macey TI, Roberts JM, et al. Congenital dislocation of the hip in the American black. Clin Orthop 1985; 192:120-123
  4. 123456Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  5. Вовченко А. Я., Куценок Я. Б., Зинченко В. В., Демьян Ю. Ю. Наш опыт ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренного сустава // Вісник ортопедії травматології та протезування — 2004. — № 2. — с. 41-45.
  6. Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. J. Clinical orthopaedics and related research 1984 Apr;(184):34-40
  7. Stephen K. Storer, M.D., David L. Skaggs, M.D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8. p 1310—1316
  8. Фрумина А. Е. Врождённый вывих бедра в свете достижений ортопедии за последнее десятилетие. Труды II Украинского съезда ортопедов, травматологов и работников протезного дела, Киев, 1940
  9. Вовченко А. Я., Копейкин И. И., Полищук Т. А. К вопросу о ранней диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Здоровье Украины. № 3 2007 [1]
  10. 12Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. ВАЛГУС, Таллин,1975, 275с.
  11. Biomechanics and Biomaterials in Orthopedics by Poitout, Dominique G. (Ed.)1st ed. published by Springer. 2004, XXIII, 654 p. 416 illus.,ISBN 978-1-85233-481-9
  12. 1234Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. Издательство «Наука и техника», 1978 УДК 617.3—07 (031).
  13. Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей. Руководство по сонографии тазобедренного сустава / Р. Граф, П. Фаркас, К.Лерхер и др.- Vilnius, med. diagnost. centras, 2001, −42 c.
  14. Куценок Я. Б., Рулла Э. А.,Мельник В. В. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава. Врождённые подвывих и вывих бедра.// Киев, 1992 г.182 с.
  15. Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997.
  16. Viktor BIALIK Pavlik’s method in developmental dysplasia of the hip ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA 2007;41 Suppl 1:19-24
  17. (Pavlik А.) Павлик А. Активные движения при лечении врождённых вывихов бедра и их роль в предупреждении прогрессирующих артрозов тазобедренного сустава. Ортопед, травматол., 1959, 8, 26-3
  18. 12Малахов О. А. Кожевников О. В. Леванова И. В. Грибова И. В. Использование малотравматичных способов вправления врождённого вывиха бедра у детей. // Тез. докл. XXXII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, Рязань, 1999г
  19. Панаев М. С. Основы массажа и реабилитации в детской педиатрии. Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: «Феникс», 2003. — 320 с.
  20. Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз, 1956, с 196—197
  21. ↑ Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  22. 123Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Профилактика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000
  23. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях (Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М., Вялько В. В.) Пособие для врачей. МЗ РФ Москва, 1999. с 26
  24. Берглезов М. А., Угнивенко В. И. Заболевания тазобедренного сустава в амбулаторных условиях. Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патолологией опорно-двигательной и нервной систем. 5 научно-практическая конференция М., 2001
  25. Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз, 1956, с 188
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector