Рак шейки матки рекомендации

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика и диспансерное наблюдение6. Дополнительная информацияКлинические случаи из практики пользователей сайта

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

1.1 Определение

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина — онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

Персистирующий ВПЧ:

  • при высокой частоте РШМ в государстве — у 10-20% женщин;
  • при низкой частоте РШМ в государстве — у 5-10%.

Факторы риска:

  • раннее начало половой жизни
  • ранние первые роды
  • частая смена половых партнеров
  • отказ от контрацептивов «барьерного» типа
  • курение
  • применение оральных контрацептивов
  • иммуносупрессия.

1.3 Эпидемиология

В мире ежегодно РШМ:

  • диагностируется 528 тысяч;
  • смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

  • 15 427 новых случаев;
  • доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
  • прирост с 2007 г. 12,2%;
  • максимальный прирост в группе 15-39 лет — 22,3%;
  • в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
  • 1-годичная летальность 17%;
  • максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

https://www.youtube.com/watch?v=upload

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

Клинические проявления:

  • обильные водянистые бели (ранний признак)
  • «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
  • ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
  • периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
  • боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
  • выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
  • ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
  • метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
  • отек одной из нижних конечностей.
  • физикальный осмотр,
  • гинекологический осмотр,
  • ректовагинальное исследование.
  • Развернутый клинический анализ крови
  • Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
  • Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
  • Исследование свёртывающей системы крови
  • Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

рак шейки матки 1 стадия

Цистоскопия:

  • при опухоли шейки более 4 см,
  • при переходе опухоли на передний свод влагалища,
  • при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

  • при опухоли шейки матки более 4 см,
  • при переходе опухоли на задний свод влагалища,
  • при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

1. Гистологический тип опухоли;2. Степень дифференцировки опухоли3. Размеры опухоли;4. Глубина инвазии опухоли5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)8.

Переход опухоли на влагалище9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов13. Переход опухоли на тело матки14.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

  • эхокардиография,
  • холтеровское мониторирование,
  • исследование ФВД,
  • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
  • забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
  • забор аспирата из полости матки,
  • цервикогистероскопия,
  • раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
  • экскреторная урография,
  • МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
  • ирригоскопия,
  • колоноскопия,
  • диагностическая лапароскопия,
  • ренография,
  • консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

  • Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали) 

  • Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
  • Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
  • Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
  • При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
  • Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия{amp}gt;3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

  • Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
  • ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
  • Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль  

  • Расширенная экстирпация матки III типа.
  • ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
  • Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
  • Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
  • Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
  • Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.
  • ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки: 

  • высокий при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ  еженедельно цисплатин 40 мг/м2; при метастазах в поясничных ЛУ — облучение расширенным полем
  • промежуточныйпри отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) — адъювантная ЛТ.
  • низкий при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечение не показано.

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака шейки матки

IB2 и IIА2 стадий РШМ

  • Расширенная экстирпация матки III типа — стандарт.
  • Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
  • Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
  • Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
  • Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ  еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – альтернатива экстирпации.
  • Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
  • Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ 

  • Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
  • Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ — 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
  • Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
  • Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
  • Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко — передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

  • Системная платиносодержащая ХТ.
  • Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

  • вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
  • не переходящем на стенку таза,
  • при отсутствии диссеминации по брюшине,
  • без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.Паллиативное лечение при триаде — односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

3.2 Лучевое лечение

Конформная ЛТ — стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

рак шейки матки 2 стадия

Планируемый объем облучения включает:

  • первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
  • параметральную область;
  • крестцово-маточные связки;
  • оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
  • группу тазовых лимфатических узлов;
  • при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
  • при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ — верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

  • GTV — определяемый опухолевый объем,
  • CTV — клинический объем мишени, включающий GTV,
  • PTV — планируемый объем мишени,
  • OAR — органы риска,
  • DVH — гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) — определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения — основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки — на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД  сочетанной ЛТ:

  • в точке А 80–90 Гр,
  • в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

рак шейки матки 3 стадия

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

  • Осуществляемое по 2D изображениям.
  • Осуществляемое по 3D изображениям.
  • Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. — цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м2  гемцитабин 125 мг/м2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м2 1 день гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль {amp}gt;4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м²  цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания — системная ХТ до 6 курсов по режимам:

  • цисплатин 50 мг/м21 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
  • цисплатин 50 мг/м21 день  5-фторурацил 500 мг/м2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
  • паклитаксел 175 мг/м²  цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м2и паклитаксела до 150 мг/м2, с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
  • паклитаксел 175 мг/м карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
  • цисплатин 50 мг/м21 день топотекан 0,75 мг/м2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
  • цисплатин 50 мг/м21 день  ифосфамид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
  • цисплатин 50 мг/м21 день  гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
  • цисплатин 40 мг/м21 и 8 дни иринотекан 60 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
  • паклитаксел 175 мг/м21 день  топотекан 0,75 мг/м1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

  • митомицин 7,5 мг/м21 раз в 6 недели;
  • иринотекан 125 мг/м21, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
  • гемцитабин 1000 мг/м21, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
  • доцетаксел 75 мг/м2с интервалом 3 недели;
  • капецитабин 2500 мг/м2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

1. системная ХТ;2. экзентерация малого таза;3. симптоматическая терапия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

1. химиолучевая терапия;2. экзентерация малого таза.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector