Содержание
Оглавление
1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика и диспансерное наблюдение6. Дополнительная информацияКлинические случаи из практики пользователей сайта
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
1.1 Определение
Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.
РШМ имеет спорадический характер.
Не связан с известными наследственными синдромами.
Причина — онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.
Персистирующий ВПЧ:
- при высокой частоте РШМ в государстве — у 10-20% женщин;
- при низкой частоте РШМ в государстве — у 5-10%.
Факторы риска:
- раннее начало половой жизни
- ранние первые роды
- частая смена половых партнеров
- отказ от контрацептивов «барьерного» типа
- курение
- применение оральных контрацептивов
- иммуносупрессия.
1.3 Эпидемиология
В мире ежегодно РШМ:
- диагностируется 528 тысяч;
- смертность 266 тысяч.
В России в 2012 году:
- 15 427 новых случаев;
- доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
- прирост с 2007 г. 12,2%;
- максимальный прирост в группе 15-39 лет — 22,3%;
- в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
- 1-годичная летальность 17%;
- максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.
C53 Злокачественное новообразование шейки матки
https://www.youtube.com/watch?v=upload
C53.0 Внутренней части
C53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
2. Диагностика
Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.
Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.
Клинические проявления:
- обильные водянистые бели (ранний признак)
- «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
- ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
- периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
- боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
- выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
- ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
- метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
- отек одной из нижних конечностей.
- физикальный осмотр,
- гинекологический осмотр,
- ректовагинальное исследование.
- Развернутый клинический анализ крови
- Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
- Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
- Исследование свёртывающей системы крови
- Общий анализ мочи.
Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.
Выскабливание цервикального канала
Конизация при необходимости.
Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.
Цистоскопия:
- при опухоли шейки более 4 см,
- при переходе опухоли на передний свод влагалища,
- при наличии жалоб.
Ректороманоскопия:
- при опухоли шейки матки более 4 см,
- при переходе опухоли на задний свод влагалища,
- при наличии жалоб.
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.
Рентгенография грудной клетки.
МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)
https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom
КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.
ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.
Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.
МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.
1. Гистологический тип опухоли;2. Степень дифференцировки опухоли3. Размеры опухоли;4. Глубина инвазии опухоли5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)8.
Переход опухоли на влагалище9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов13. Переход опухоли на тело матки14.
Дополнительное обследование при подготовке к лечению:
- эхокардиография,
- холтеровское мониторирование,
- исследование ФВД,
- УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
- забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
- забор аспирата из полости матки,
- цервикогистероскопия,
- раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала,
- экскреторная урография,
- МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
- ирригоскопия,
- колоноскопия,
- диагностическая лапароскопия,
- ренография,
- консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).
3. Лечение
Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)
- Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)
- Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
- Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
- Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
- При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
- Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.
РШМ IA2 ст. (инвазия{amp}gt;3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)
- Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
- ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
- Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.
РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль
- Расширенная экстирпация матки III типа.
- ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
- Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
- Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
- Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
- Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.
- ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.
Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:
- высокий — при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ еженедельно цисплатин 40 мг/м2; при метастазах в поясничных ЛУ — облучение расширенным полем
- промежуточный — при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) — адъювантная ЛТ.
- низкий —при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечение не показано.
IB2 и IIА2 стадий РШМ
- Расширенная экстирпация матки III типа — стандарт.
- Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
- Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
- Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
- Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – альтернатива экстирпации.
- Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
- Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.
IIВ–IVA стадий РШМ
- Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
- Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ — 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
- Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
- Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
- Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко — передняя/задняя экзентерация.
Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)
- Системная платиносодержащая ХТ.
- Возможна ЛТ по индивидуальному плану.
Рецидив
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:
- вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
- не переходящем на стенку таза,
- при отсутствии диссеминации по брюшине,
- без регионарных и отдаленных метастазов.
Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.Паллиативное лечение при триаде — односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.
3.2 Лучевое лечение
Конформная ЛТ — стандарт при проведении курса дистанционного облучения.
Планируемый объем облучения включает:
- первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
- параметральную область;
- крестцово-маточные связки;
- оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
- группу тазовых лимфатических узлов;
- при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
- при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ — верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.
При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.
При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.
При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.
Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.
Для конформного облучения и методологии IMRT определены:
- GTV — определяемый опухолевый объем,
- CTV — клинический объем мишени, включающий GTV,
- PTV — планируемый объем мишени,
- OAR — органы риска,
- DVH — гистограммы доза-объем.
Внутриполостное облучение (брахитерапия) — определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения — основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.
Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки — на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.
Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:
- в точке А 80–90 Гр,
- в точке В 60 Гр.
1. Дистанционная лучевая терапия
Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co)
Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:
- Осуществляемое по 2D изображениям.
- Осуществляемое по 3D изображениям.
- Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.
1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.
АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. — цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.
Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м2 гемцитабин 125 мг/м2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м2 1 день гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.
При IB2 и IIА2 (опухоль {amp}gt;4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.
При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания — системная ХТ до 6 курсов по режимам:
- цисплатин 50 мг/м21 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
- цисплатин 50 мг/м21 день 5-фторурацил 500 мг/м2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
- паклитаксел 175 мг/м² цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м2и паклитаксела до 150 мг/м2, с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
- паклитаксел 175 мг/м2 карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
- цисплатин 50 мг/м21 день топотекан 0,75 мг/м2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
- цисплатин 50 мг/м21 день ифосфамид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
- цисплатин 50 мг/м21 день гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
- цисплатин 40 мг/м21 и 8 дни иринотекан 60 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
- паклитаксел 175 мг/м21 день топотекан 0,75 мг/м2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).
Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.
При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:
- митомицин 7,5 мг/м21 раз в 6 недели;
- иринотекан 125 мг/м21, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
- гемцитабин 1000 мг/м21, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
- доцетаксел 75 мг/м2с интервалом 3 недели;
- капецитабин 2500 мг/м2 1-14 дни с интервалом 3 недели.
При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.
Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.
1. системная ХТ;2. экзентерация малого таза;3. симптоматическая терапия.
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
1. химиолучевая терапия;2. экзентерация малого таза.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.