Рак шейки матки рекомендации

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика и диспансерное наблюдение6. Дополнительная информацияКлинические случаи из практики пользователей сайта

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

1.1 Определение

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина — онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

Персистирующий ВПЧ:

• при высокой частоте РШМ в государстве — у 10-20% женщин;
• при низкой частоте РШМ в государстве — у 5-10%.

Факторы риска:

• раннее начало половой жизни
• ранние первые роды
• частая смена половых партнеров
• отказ от контрацептивов «барьерного» типа
• курение
• применение оральных контрацептивов
• иммуносупрессия.

1.3 Эпидемиология

В мире ежегодно РШМ:

• диагностируется 528 тысяч;
• смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

• 15 427 новых случаев;
• доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
• прирост с 2007 г. 12,2%;
• максимальный прирост в группе 15-39 лет — 22,3%;
• в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
• 1-годичная летальность 17%;
• максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

https://www.youtube.com/watch?v=upload

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

Клинические проявления:

• обильные водянистые бели (ранний признак)
• «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
• ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
• периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
• боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
• выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
• ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
• метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
• отек одной из нижних конечностей.

• физикальный осмотр,
• гинекологический осмотр,
• ректовагинальное исследование.

• Развернутый клинический анализ крови
• Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
• Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
• Исследование свёртывающей системы крови
• Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

• при опухоли шейки более 4 см,
• при переходе опухоли на передний свод влагалища,
• при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

• при опухоли шейки матки более 4 см,
• при переходе опухоли на задний свод влагалища,
• при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

1. Гистологический тип опухоли;2. Степень дифференцировки опухоли3. Размеры опухоли;4. Глубина инвазии опухоли5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)8.

Переход опухоли на влагалище9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов13. Переход опухоли на тело матки14.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• исследование ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
• забор аспирата из полости матки,
• цервикогистероскопия,
• раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
• экскреторная урография,
• МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
• ирригоскопия,
• колоноскопия,
• диагностическая лапароскопия,
• ренография,
• консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

• Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали) 

• Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
• Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
• Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
• При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
• Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия{amp}gt;3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

• Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
• ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
• Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль  

• Расширенная экстирпация матки III типа.
• ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
• Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
• Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

• Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
• Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

• ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки: 

• высокий — при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ  еженедельно цисплатин 40 мг/м²; при метастазах в поясничных ЛУ — облучение расширенным полем
• промежуточный — при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) — адъювантная ЛТ.
• низкий —при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечение не показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

• Расширенная экстирпация матки III типа — стандарт.
• Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
• Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ  еженедельно цисплатин 40 мг/м² – альтернатива экстирпации.
• Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
• Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ 

• Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
• Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ — 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
• Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко — передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

• Системная платиносодержащая ХТ.
• Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

• вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
• не переходящем на стенку таза,
• при отсутствии диссеминации по брюшине,
• без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.Паллиативное лечение при триаде — односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

3.2 Лучевое лечение

Конформная ЛТ — стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

• первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
• параметральную область;
• крестцово-маточные связки;
• оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
• группу тазовых лимфатических узлов;
• при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
• при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ — верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

• GTV — определяемый опухолевый объем,
• CTV — клинический объем мишени, включающий GTV,
• PTV — планируемый объем мишени,
• OAR — органы риска,
• DVH — гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) — определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения — основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки — на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД  сочетанной ЛТ:

• в точке А 80–90 Гр,
• в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

• Осуществляемое по 2D изображениям.

• Осуществляемое по 3D изображениям.

• Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. — цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м2  гемцитабин 125 мг/м2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м2 1 день гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль {amp}gt;4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м²  цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания — системная ХТ до 6 курсов по режимам:

• цисплатин 50 мг/м²1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
• цисплатин 50 мг/м²1 день  5-фторурацил 500 мг/м² 1-3 дни с интервалом в 21 день;
• паклитаксел 175 мг/м²  цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м²и паклитаксела до 150 мг/м², с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
• паклитаксел 175 мг/м²  карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м²1 день топотекан 0,75 мг/м² 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м²1 день  ифосфамид 5000 мг/м² 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м² 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м²1 день  гемцитабин 1000 мг/м² 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 40 мг/м²1 и 8 дни иринотекан 60 мг/м² 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• паклитаксел 175 мг/м²1 день  топотекан 0,75 мг/м² 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

• митомицин 7,5 мг/м²1 раз в 6 недели;
• иринотекан 125 мг/м²1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• гемцитабин 1000 мг/м²1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• доцетаксел 75 мг/м²с интервалом 3 недели;
• капецитабин 2500 мг/м² 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

1. системная ХТ;2. экзентерация малого таза;3. симптоматическая терапия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

1. химиолучевая терапия;2. экзентерация малого таза.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.