Средостение переднее и заднее

Подготовка к процедуре

Врач
может провести или назначить следующее:

  • Медицинский
    осмотр;

  • Рентген
    — тест, использующий рентгеновские лучи
    для фотографирования структур внутри
    тела, особенно костей;

  • МРТ
    — тест, который использует магнитные
    волны, чтобы сделать снимки внутри
    тела;

  • Миелограмма
    — специализированный тип рентгена,
    который требует введения красителя в
    область возле спинного мозга и показывает,
    есть ли давление наспиной мозг или
    нервы;

  • Компьютерная
    томография

    — типа рентгена, который использует
    компьютер, чтобы сделать снимки внутри
    тела.

Анатомия

Проекция Средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного отростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонки. А. А. Бобров (1890) предложил разделять Средостение по горизонтальной плоскости, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем Средостении находятся сердце (см.

Рис. 1. Средостение. Вид спереди. Передние края плевральных мешков и заключенные в них легкие отвернуты в стороны; клетчатка верхнего средостения частично удалена вместе с лимфатическими узлами; 1 — левая ключица (отпилена); 2 — левые тимусные ветви внутренней грудной артерии и сопровождающие их вены; 3 — левая плечеголовная вена; 4 — левая доля вилочковой железы; 5 — левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 — передний край левого плеврального мешка; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — передний край правого плеврального мешка; 10 — правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 11— жировая клетчатка; 12 — правая доля вилочковой железы; 13 — правая плечеголовная вена; 14 — правые тимусные ветви внутренней грудной артерии и сопровождающие их вены; 15 — правая ключица (отпилена).

Рис. 1. Средостение. Вид спереди. Передние края плевральных мешков и заключенные в них легкие отвернуты в стороны; клетчатка верхнего средостения частично удалена вместе с лимфатическими узлами; 1 — левая ключица (отпилена); 2 — левые тимусные ветви внутренней грудной артерии и сопровождающие их вены; 3 — левая плечеголовная вена; 4 — левая доля вилочковой железы; 5 — левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 — передний край левого плеврального мешка; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — передний край правого плеврального мешка; 10 — правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 11— жировая клетчатка; 12 — правая доля вилочковой железы; 13 — правая плечеголовная вена; 14 — правые тимусные ветви внутренней грудной артерии и сопровождающие их вены; 15 — правая ключица (отпилена).

Рис. 2. Средостение. Вид сзади. Удален позвоночник, части ребер и клетчатка: 1 — II грудной позвонок; 2 — правое III ребро (отпилено); 3 — пищевод; 4 — грудной проток; 5 — правый симпатический ствол; 6 — межреберный нерв (отсечен); 7 — соединительная ветвь; 8 — задняя межреберная артерия; 9 — непарная вена; 10 — большой внутренностный нерв; 11 — XI грудной позвонок; 12 — плевра; 13 — грудная часть аорты; 14 — левый симпатический ствол; 15 — левое III ребро (отпилено).

Рис. 2. Средостение. Вид сзади. Удален позвоночник, части ребер и клетчатка: 1 — II грудной позвонок; 2 — правое III ребро (отпилено); 3 — пищевод; 4 — грудной проток; 5 — правый симпатический ствол; 6 — межреберный нерв (отсечен); 7 — соединительная ветвь; 8 — задняя межреберная артерия; 9 — непарная вена; 10 — большой внутренностный нерв; 11 — XI грудной позвонок; 12 — плевра; 13 — грудная часть аорты; 14 — левый симпатический ствол; 15 — левое III ребро (отпилено).

В переднем С. помещаются (спереди назад): вилочковая железа (см.), или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены (см. Полые вены), восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями (см. Аорта), легочный ствол (см.) и его ветви, легочные вены (см. Легкие), диафрагмальные нервы, лимф.

узлы, трахея (см.) и главные бронхи (см.); в нижнем его отделе — сердце и перикард (цветн. рис. 1). В заднем С. расположены пищевод (см.), лимф. грудной проток (см.), грудная часть аорты (см. Аорта), непарная и полунепарная вены (см. Вены), блуждающие нервы (см.), симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение (цветн. рис. 2).

Поперечный размер верхнего и нижнего С. больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма С. зависит от формы грудной клетки (см.).

Рис. 3. Средостение. Вид справа. Медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы: 1 — стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 — левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 — верхняя полая вена; 4 — II ребро (отпилено); 5 — правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 — правая легочная артерия (отсечена); 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — реберная плевра (отсечена); 10 — большой внутренностный нерв; 11 — правые легочные вены (отсечены); 12 — задние межреберные артерия и вена; 13 — лимфатический узел; 14 — правый бронх; 15 — непарная вена; 16 — пищевод; 17 — правый симпатический ствол; 18 — правый блуждающий нерв; 19 — трахея.

Рис. 3. Средостение. Вид справа. Медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы: 1 — стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 — левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 — верхняя полая вена; 4 — II ребро (отпилено); 5 — правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 — правая легочная артерия (отсечена); 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — реберная плевра (отсечена); 10 — большой внутренностный нерв; 11 — правые легочные вены (отсечены); 12 — задние межреберные артерия и вена; 13 — лимфатический узел; 14 — правый бронх; 15 — непарная вена; 16 — пищевод; 17 — правый симпатический ствол; 18 — правый блуждающий нерв; 19 — трахея.

Рис. 4. Средостение. Вид слева. Медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены: 1—ключица (отпилена); 2 — левый симпатический ствол; 3 — пищевод; 4 — грудной проток; 5 — левая подключичная артерия; 6 — левый блуждающий нерв; 7 — грудная часть аорты; 8 — лимфатический узел; 9 — большой внутренностный нерв; 10 — полунепарная вена; 1 1— диафрагма; 12— пищевод; 13 — левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14— легочные вены (отсечены); 15 — левая легочная артерия (отсечена); 16 — левая общая сонная артерия; 17 — левая плечеголовная вена.

Рис. 4. Средостение. Вид слева. Медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены: 1—ключица (отпилена); 2 — левый симпатический ствол; 3 — пищевод; 4 — грудной проток; 5 — левая подключичная артерия; 6 — левый блуждающий нерв; 7 — грудная часть аорты; 8 — лимфатический узел; 9 — большой внутренностный нерв; 10 — полунепарная вена; 1 1— диафрагма; 12— пищевод; 13 — левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14— легочные вены (отсечены); 15 — левая легочная артерия (отсечена); 16 — левая общая сонная артерия; 17 — левая плечеголовная вена.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы С., является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи (см. Клетчаточные пространства), внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством (см.).

Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры (см.) и органами С. Между органами, располагающимися в С., выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты.

Средостение переднее и заднее

В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф. узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение.

Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва (цветн. рис. 3). Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом.

латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы (цветн. рис. 4). В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть пространства называют позадисердечным), располагаются лимф. узлы.

Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пищевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов С. осуществляется грудным аортальным сплетением (plexus aorticus thoraci-cus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным сплетениями (plexus pulmonalis).

Кровоснабжение С. осуществляется многочисленными артериальными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (rr. bronchiales), пищеводными (rr. esophagea-les), перикардиальными (rr. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерий (аа.

https://www.youtube.com/watch?v=userMrREJR

Лимф, сосуды от органов С. идут к следующим лимф, узлам: около-грудинным (nodi lymphatici paraster-nales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pericardiales lat.), пред-позвоночным (nodi lymphatici pre-vertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Рентгеноанатомия

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция): 1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов; 3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостением.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция): 1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов; 3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостением.

В прямой проекции условия для изучения рентгеноанатомии С. менее благоприятны, т. к. все его органы сливаются в единую интенсивную тень. Лучшие условия для рентгенол. исследования С. создаются в косых и боковых проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции видна тень сердца и магистральных сосудов, занимающая средний отдел изображения грудной клетки (рис. 1).

Кпереди от этой тени до задней стенки грудины расположено ретростернальное пространство в виде светлой полосы. Кзади от тени сердца и магистральных сосудов до позвоночника прослеживается ретрокардиальное пространство в виде просветления неправильной полосовидной формы. Здесь же отображаются органы заднего С. и задние отделы легких. У лиц пожилого возраста хорошо видна тень нисходящей аорты.

Для рентгенол. изучения особенно сложна верхняя часть С. начиная с уровня первого межреберья, затененная наложением мышц, костей плечевого пояса (пояса верхней конечности, Т.) и содержащая крупные кровеносные сосуды. По заднему краю сосудистой тени в верхнем отделе видна светлая полоса трахеи, пересекающая тень дуги аорты.

Методы обследования

При обследовании больного необходимо учитывать, что патол. процессы, развивающиеся в С., обусловливают тяжелый симптомокомплекс — так наз. медиастинальный синдром: цианоз, одышку, нарушение сердечной деятельности, боли за грудиной, отек шеи, лица и верхних конечностей, расширение подкожных вен грудной клетки и др. (см.

Медиастинальный синдром). Помимо этих симптомов, общих для всех заболеваний С., возникают и другие, связанные с характером или локализацией патол. процесса у данного больного. Так, гнойные процессы С. сопровождаются лихорадочным состоянием, высоким лейкоцитозом, для лимфогранулематоза характерна динамика гематол.

В распознавании патол. процессов С. большое значение имеют такие методы исследования, как рентгенологические, бронхологические, хирургические и т. п.

Средостение переднее и заднее

Рентгенологические методы: медиастинография (см.), пневмомедиастинография (см.), наложение диагностического пневмоторакса (см.), ангиокардиография (см.), контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен (см. Кавография), аортография (см.). Пневмомедиастинография, и особенно томопневмомедиастинография, позволяет получить симптом окутывания газом патол.

тени, обнаружить «ножку», связывающую новообразование со С., или отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке. Диагностический пневмоторакс, к-рый можно наложить при наличии свободной от сращений плевральной полости, позволяет отличить новообразование С. от опухоли или кисты легкого. Более убедительные данные обычно удается получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах С.

Контрастирование полых вен важно для оценки распространенности опухолевого процесса в С., а также выявления сдавления и прорастания соседних образований.

Радиоизотопный метод — сканирование (см.) области шеи и грудной клетки после введения радиофармацевтического препарата (см.) применяют для диагностики патологии щитовидной железы при загрудин-ном зобе.

Перспективным методом диагностики при различных формах патологии средостения является ультразвуковая биолокация (см. Ультразвуковая диагностика).

Высокоэффективным методом исследования С. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Бронхологические методы — бронхоскопию (см.) и бронхографию (см.) — применяют для исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

Хирургические методы — пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия (см.) или торакоскопия (см.) с биопсией — направлены гл. обр. на получение из новообразования материала для цитологического или гистологического исследования и обеспечивают наиболее точную диагностику. Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, к-рые прилежат к ней вплотную.

Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимф, узлов. Медиастиноскопия — диагностическая операция, выполняемая под эндотрахеальным наркозом, позволяющая сделать ревизию переднего С. с помощью специального эндоскопического аппарата — медиастиноскопа.

Стандартными методами остаются рентгеноскопия, рентгенография, томография, а при патологии в заднем С.— рентгеноконтрастное исследование пищевода (см.). Наилучшая рентгенол. документация новообразований С. часто достигается не рентгенографией, а электрорентгенографией (см.). Точная дооперационная диагностика новообразований С. с их морфол.

Средостение переднее и заднее

Дужка
позвонка будет удалена с помощью дрели
или других инструментов. Когда дужка
позвонка удалена, врач может проверить
состояние спинного мозга и дисков,
которые были скрыты под дужкой.

В
некоторых случаях, врач проводит открытую
операцию. Процедура включает в себя
создание большого разреза на коже в
проблемной области позвоночника.

Часто
необходимо удалить диск, а также снять
давление на спинной мозг. Если проблема
не связана с положением диска, врач
будет искать другие проблемы, вызывающие
раздражение нервов. В редких случаях
может быть проведенспондилодез —
операция, которая предполагает соединение
вместе двух позвонков. После операции
разрез будет зашит или соединен скрепками.

Патология

Патология С. включает пороки развития органов С., повреждения, воспалительные заболевания, кисты и опухоли.

Пороки развития органов С. встречаются сравнительно редко (см. Аорта, Пищевод, Сердце).

Повреждения

Различают открытые и закрытые повреждения С.

Закрытые повреждения могут возникать при тяжелом ушибе или сдавлении грудной клетки, при закрытых переломах грудины, иногда в сочетании с общей контузией (см.). При закрытой травме С. характер изменений зависит в основном от кровоизлияния в клетчатку С., от проникновения воздуха и возбудителей инфекции (при разрыве бронхов, пищевода). Кровоизлияния и эмфизема С. чаще возникают одновременно.

При небольшой гематоме С. кровотечение останавливается самопроизвольно. Умеренная одышка, боли в груди, легкий цианоз, незначительное набухание шейных вен, наблюдающиеся в первые 2—5 сут. после травмы, постепенно проходят. Разрыв более крупных сосудов С. ведет к образованию обширной гематомы и имбибиции кровью органов и тканей С.

Особенно опасна имбибиция кровью блуждающих нервов, сопровождающаяся нарушением дыхания и декомпенсацией кровообращения (вагальный синдром). Последний часто встречается при прогрессирующих медиастинальных гематомах. Нередко в подобных случаях наблюдаются тяжелые сливные пневмонии (так наз. вагусные пневмонии).

Отдаленными последствиями медиастинальной гематомы являются рубцы, сращения, приводящие к склерозу клетчатки, сдавлению нервов и сосудов, медиастиноперикардиту. В нек-рых случаях возникает периневрит блуждающих нервов, что приводит к нарушениям секреции, моторики и трофики жел.-киш. тракта.

Медиастинальная эмфизема наблюдается при разрыве бронхов, сегментов легкого, образующих его медиа-стинальную поверхность, пищевода, реже забрюшинно расположенных отделов кишечника. Эмфизема без значительного повышения давления в С. протекает обычно бессимптомно (см. Пневмомедиастинум). Прогрессирующая медиастинальная эмфизема развивается гл. обр.

при внутреннем клапанном пневмотораксе (см.). Возникающая при этом резкая одышка, цианоз, нарушение кровообращения, нарастающая подкожная эмфизема лица, шеи, груди резко ухудшают состояние больного. Лечение — срочная пункция плевральной полости и С. с постоянной аспирацией воздуха, новокаиновая шейная вагосимпатическая блокада, торакотомия и ушивание разрыва бронха.

Открытые повреждения (ранения) С. и его органов в мирное время возникают обычно при открытых повреждениях грудной клетки. Скопление крови и кровяных сгустков в раневом канале и клетчатке С. может сочетаться с кровоизлияниями в плевральные полости, перикард, брюшную полость (см. Торакоабдоминальные повреждения). Эти гематомы при отсутствии ранения крупного сосуда и инфекции протекают так же, как при закрытой травме С.

Ранения крупного сосуда обычно сопровождаются тяжелыми симптомами сдавления органов С. и чаще всего заканчиваются неблагоприятно. Инфекция раны С. вызывает развитие медиастинита, протекающего по типу флегмоны или абсцесса.

Средостение переднее и заднее

Особую группу составляют слепые ранения С. (примерно 0,5 всех ранений этой области). Даже при первоначально благоприятном течении и гладком заживлении раны пребывание инородного тела в С. нередко ведет в дальнейшем к инфицированию клетчатки, сдавлению нервов, сосудов и органов С., что служит показанием к его оперативному удалению.

Ранения С. могут сопровождаться повреждением блуждающих нервов и симпатических стволов, сердца и сосудов, бронхов, грудного протока. Особо следует выделить так наз. синдром верхней полой вены, к-рый возникает при сдавлении гематомой, тромбозе или разрыве этой вены с полной или частичной ее закупоркой (см. Полые вены). Лечение оперативное — наложение обходных анастомозов или шунтирование пластмассовыми гофрированными протезами.

Боевые повреждения С., как правило, сочетаются с проникающими ранениями груди и повреждениями ее органов. Объем первой доврачебной и первой врачебной помощи, оказываемой при этих повреждениях, идентичен таковому при проникающих ранениях груди. Характер квалифицированной и специализированной помощи, показания к оперативному вмешательству зависят от повреждения тех или иных органов средостения и осложнений.

См. также Аорта, Грудь, Сердце, Трахея.

Воспалительные заболевания — см. Медиастинит.

Кисты и опухоли

До открытия рентгеновского излучения кисты и опухоли С. распознавались лишь при патологоанатомическом исследовании. Внедрение рентгенол. метода исследования в клин, практику позволило Я. А. Ловцкому уже к 1908 г. обобщить клин, наблюдения за 520 больными с патологией С. Частота опухолей и кист С. составляет 1—3% по отношению ко всем локализациям опухолей.

Они наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. По мнению В. Р. Брайцева, большинство из них относится к врожденным дизонтогенетическим новообразованиям (см. Дизонтогенетические опухоли). Доброкачественные опухоли и кисты С. значительно преобладают над злокачественными.

Классификация основных форм кист и опухолей С.: 1) кисты — целомические (перикардиальные), эпителиальные (бронхогенные), энте-рогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхинококковые) и менингеальные (наблюдаются крайне редко); 2) доброкачественные опухоли — неврогенные, мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, гемангио-мы, лимфангиомы, ганглионарная гиперплазия лимф, узлов — синдром Кастлмена, остеомы, хондромы, гиберномы), тимомы, загрудинный зоб, тератоидные образования;

3) злокачественные опухоли — первичные (лимфогранулематоз, лимфосаркомы, злокачественные сосудистые опухоли, остеобластомы, хондросаркомы, нейробластомы, злокачественные тимомы) и метастатические (метастазы рака и сарком различных органов, метастазы меланомы). Большинство ученых, кроме того, выделяют группу псевдоопу-холей, или гранулем, специфических и неспецифических.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

По данным Л. А. Гитермана и Н. И. Малюкова, больные со специфическими поражениями внутригрудных лимф, узлов составляют около половины всех больных с заболеваниями С., у больных в возрасте до 40 лет преобладают бронхоадениты и туберкулемы С. (см. Туберкулез внелегочный).

В клин, практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты. Они наблюдаются более чем у 90% больных с новообразованиями С.: загрудинный зоб — 17%, неврогенные опухоли — 15% (у детей до 51%), тератоидные образования— 8%, новообразования вилочковой железы (тимомы) — 12%, перикардиальные кисты — 7%, липомы — 7 % . Редко встречаются фибромы, гиберномы, гемангиомы и лимфангиомы.

Несколько иные данные приводит Вичулис (A. R. Wychulis) из клиники Мейо (США): доброкачественные кисты составляют 16,2%, опухоли вилочковой железы — 21,7%, тератомы и дермоидные кисты — 9,3%, невриномы — 19,9%, злокачественные лимфомы — 10,1%.

Кисты. Целомические перикардиальные кисты — округлые, овальные или неправильной формы тонкостенные образования, наполненные бесцветной или желтоватой прозрачной жидкостью. Они возникают в результате нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в зоне формирования перикардиального целома (см. Перикард).

Размеры кист обычно 4—5 см в диаметре, они прозрачны, иногда сообщаются с полостью перикарда. Стенки кисты выстланы изнутри мезотелием из кубовидных или эпителиоподобных клеток, а снаружи покрыты плеврой. У 30% больных клин, проявления при этих кистах отсутствуют, у остальных могут отмечаться тупые боли в области сердца, кашель, одышка, а при кистах больших размеров — сильные боли и другие тяжелые симптомы, сдавление органов С.

Разрывы целомических кист, развитие в них нагнои-тельного процесса или малигнизация наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике следует прежде всего исключить аневризму аорты (см.) и аневризму сердца (см.), а также опухоль легкого (см.), дермоидную кисту (см. Дермоид), диафрагмальную грыжу (см. Диафрагма).

В диагностике целомических кист перикарда важное значение имеют их характерная локализация в нижнем отделе переднего С. (чаще справа), четкие и ровные контуры, выявление связи с перикардом на пневмомедиастинограммах. При локализации в верхнем или заднем С. дифференциальная диагностика с другими кистозными образованиями трудна, а часто невозможна. Операция при целомической кисте несложна и состоит в трансплевральном удалении кисты. Результаты вмешательства обычно хорошие.

В группе бронхогенных (бронхиальных) кист описываются также энтерогенные (эзофагеальные и гастрогенные) кисты С. и кисты вилочковой железы, т. к. они сходны по эмбриогенезу, форме и клин, проявлениям. Все эти кисты являются врожденными и образуются из эктопированных зачатков эпителия первичной кишки.

Иногда наблюдаются смешанные варианты строения их стенки, содержащей тканевые элементы дыхательной системы и жел.-киш. тракта. Это округлые относительно тонкостенные кисты, наполненные жидким тягучим светлым содержимым. Иногда в кисте обнаруживают кровь или гной, чаще при сообщении кисты с просветом бронха.

Клин, симптоматика бронхогенных и энтерогенных кист (энтерокистом) во многом зависит от их величины. Часто клин, симптомы проявляются уже в детском возрасте и обусловлены сдавлением трахеи, бронхов, пищевода, крупных вен. Серьезные осложнения кист — нагноение с последующим прорывом их содержимого в просвет дыхательных путей, плевральную и перикардиальную полости, пищевод, кровотечение из стенки кисты, а также развитие массивных сращений.

В рентгенол. диагностике бронхогенных и энтерогенных кист важную роль играет их локализация в заднем С. Наиболее достоверным признаком бронхогенной кисты является обнаружение на пневмомедиастинограммах «ножки», связывающей кисту с трахеей или бронхом.

Кисты вилочковой железы чаще встречаются у детей. Они могут частично располагаться на шее и, ущемляясь в верхней апертуре грудной клетки, приводить к сдавлению трахеи и нарушениям внешнего дыхания.

Способы фиксации позвоночника при переломах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Используют в медицинской практике две
группы хирургической фиксации: спондилодез
и динамическая стабилизация. В первом
случае происходит неподвижная фиксация
позвонков, а во втором – возможность
движений в оперированном участке.
Спондилодез является традиционным
методом хирургической фиксации.

Средостение переднее и заднее

При
этой методике осуществляется соединение
позвонков пластиной, представляющей
собой костный (делается из берцовых
костей пациента, а крепятся шурупами)или
металлический трансплантат. Сегодня
большим спросом пользуются металлические
трансплантаты. После костные иногда
вызывают воспалительные осложнения.

Используются фиксаторы из упруго-эластических
материалов,что позволяет сохранить
подвижность сегмента позвоночника.Также
при позвоночных переломах после травм
осуществляется замена дисков с фиксацией
их специальным акриловым клеем. Такие
диски изготавливаются из специального
сверхпрочного силикона или титановых
сплавов.  Фиксация переломов позвонков
осуществляется с помощью эндоскопической
техники. Суть процедуры – фиксация
диска лазерной сваркой через эндоскоп.

Реконструктивные
и стабилизирующие операции на позвоночнике.

При
неустраненной компрессии спинного
мозга костными фрагментами, нарастающем
рубцово-спаечном процессе, приводящем
к нарушению гемодинамики и блоку
субарахноидального пространства в
позднем периоде травмы спинного мозга,
считается необходимым проведение
реконструкции позвоночного канала
путем декомпрессии спинного мозга,
устранения рубцов и дренирования
интрамедуллярных кист.

Показанием
к оперативному вмешательству являлось
нарастание миелопатического синдрома,
усугубление неврологических расстройств
в виде болевого и спастического синдромов,
тазовых и трофических расстройств. У
всех больных отмечалась нижняя параплегия
либо глубокийпарапарез.

При
блоке субарахноидального пространства
с незначительным нарушением кровообращения
выполнялся менингомиело-радикулолиз.
В случаях окклюзии передней спинальной
артерии менингомиелорадикулолиз
сочетался с оментомиелопсксией свободным
сальниковым трансплантатом на сосудистой
ножке межреберной артерии.

Операции
при спинномозговых грыжах.

Основным
принципом операций при спинномозговых
грыжах являются удаление грыжевого
мешка, восстановление целости твердой
мозговой оболочки (устранение источника
ликвореи) и мягких тканей в области
грыжевого мешка, устранение фиксации
спинного мозга и его корешков.

От
существовавшей ранее методики сшивания
мягких тканей (кожи) в месте истечения
ликвора давно отказались, как не
оправдавшей надежд. Разрывы тканей и
ликворея обычно возникают на вершине
грыжевого мешка, где кожа резко истончена
или отсутствует. Поэтому наложенные
швы «прорезаются» и ликворея возобновляется.

Кроме потери времени для радикальной
операции, эта манипуляция ни к чему
хорошему не приводит. Приходится
отказываться от операции до купирования
менингита, что удается далеко не всегда
и является основной причиной летальных
исходов при спинномозговых грыжах.Все
оперативные вмешательства по удалению
спинномозговых грыж проводятся под
общим обезболиванием с использованием
искусственной вентиляции легких.

Техника:удаление
грыжевого мешка производят путем
иссечения кожи на границе измененных
тканей окаймляющим разрезом. Грыжевой
мешок линейно вскрывают, содержимое
мешка медленно удаляют (положение
больного с опущенной головой для
уменьшения истечения ликвора и
предупреждения резкой ликворной
гипотензии) и осуществляют ревизию
содержимого грыжевого мешка.

Впаянные
или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого
мешка нервные элементы (корешки, конечная
нить, спинной мозг) осторожно освобождают.
Этот момент особенно важен для
предупреждения усугубления неврологических
нарушений и профилактики синдрома
фиксированного спинного мозга в
дальнейшем. Все манипуляции проводят
с использованием увеличительной оптики,
микроинструментария и биполярной
микрокоагуляции.

Дефект твердой мозговой
оболочки (грыжевые ворота) в зависимости
от формы и размеров ушивают кисетным,
узловым или непрерывным швом. При большом
размере дефекта оболочки производят
пластическое его закрытие с применением
участка апоневроза, фрагмента
консервированной твердой мозговой
оболочки или ее искусственного аналога.

Закрытие
кожного дефекта при спинномозговых
грыжах часто представляет значительные
сложности из-за размера дефекта. Мягкие
ткани ушивают в несколько слоев. Это
создает, с одной стороны, дополнительную
герметизацию субдурального пространства,
с другой — обеспечивает сближение
краев кожной раны.

Средостение переднее и заднее

Натяжение ее краев
недопустимо, так как это чревато
прорезанием швов, расхождением краев
раны. Стягивание осуществляется за счет
сближения краев апоневроза. Возможно
применение способа растяжения тканей
за счет проведения надрезов (насечек)
апоневроза перпендикулярно линиям
натяжения тканей, что обеспечивает
увеличение размера кожно-апоневротического
лоскута, при этом сохраняется достаточное
кровоснабжение тканей.

Возможно
применение перемещения тканей, основанного
на формировании послабляющих разрезов
кожи и апоневроза параллельно основной
ране. Производится мобилизация тканей
в стороны от послабляющих разрезов, что
позволяет ушить основную рану, наложить
направляющие швы на дополнительные
разрезы. Первично окаймляющий разрез
кожи для уменьшения натяжения тканей
может быть «переведен» в дугообразный,
ромбовидный, Т-образный или другой
формы, чтобы обеспечить сведение краев
раны и уменьшить их натяжение.

В
послеоперационном периоде требуются
проведение активных лечебных мероприятий
по предупреждению и лечению воспалительных
осложнений со стороны легких, мочевого
пузыря и почек (антибактериальная
терапия), многократные перевязки и
обработки раневой поверхности, снижение
ликворного давления для предупреждения
повторной ликвореи. Активную реабилитацию
нарушенных функций начинают после
снятия швов, заживления операционной
раны и купирования воспалительных
осложнений.

Операции
при аномалиях развития позвоночника

Хирургическое
лечение врожденных пороков развития
грудного отдела позвоночника на фоне
нарушения формирования позвонков
позволяет, использую только дорсальный
доступ, выполнить радикальную коррекцию
имеющейся деформации, фиксировать
минимальное количество позвоночно-двигательных
сегментов, предотвратить присоединение
и развитие диспластического течения
сколиотической деформации и не
препятствовать дальнейшему росту
позвоночника в целом.

Операции

Операции на средостении в настоящее время разработаны достаточно хорошо. Им должно предшествовать тщательное предоперационное обследование, обеспечивающее правильный выбор операционного доступа к С.— трансплеврального или продольного чрезгрудинного (см. Медиастинотомия). После установления показаний к операции должна быть предпринята энергичная предоперационная подготовка, учитывающая индивидуальные особенности организма больного и характер изменений в органах, вызванных развитием патол. процесса.

Рациональным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов. В отдельных случаях пользуются местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому.

Оперативное вмешательство показано при опухолях и кистах С., а также при острых медиастинитах и инородных телах С., сопровождающихся хрон. воспалительным процессом, болями или кровохарканьем.

Специального внимания заслуживают две операции: удаление большого загрудинного зоба только из шейного доступа, т. е. без стернотомии или торакотомии (для выведения зоба из грудной полости на шею пользуются этапным наложением на узел швов-держалок); удаление паравертебральной невриномы

в форме песочных часов из двух доступов — стандартной боковой торакотомии и лахминэктомии.

Результаты оперативного удаления опухолей и кист С., а также инородных тел С. в общем благоприятные. Операционная летальность составляет 2—4%.

Бакулев А. Н. и Колесникова Р. С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, М., 1967, библиогр.;

Вишневский А. А. и Адамян А, А. Хирургия средостения, М., 1977, библиогр.; Гольберт 3. В. и Лавникова Г. А. Опухоли и кисты средостения, М., 1965, библиогр.; Елизаровский С. И. и Кондратьев Г. И. Атлас «Хирургическая анатомия средостения», М., 1961; Исаков Ю. Ф. и Степанов Э. А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Королев Б. А.

, Корепанова Н. В. и Шабаев Н. Г. Доброкачественные новообразования средостения, Грудн. хир., № 1, с. 101,1974; они же, Тератодермоиды средостения, Хирургия, № 8, с. 104, 1978; Кротков Ф. Ф., Пурижанский И. И. и Корсунский В. Н. Диагностика злокачественных новообразований с использованием 111In-блеомицина, Мед. радиол., т. 25, № 12, с. 28, 1980; Кротков Ф. Ф. и др.

Клиническая оценка некоторых туморотропных радиофармацевтических препаратов, там же, т. 27, № 10, с. 42, 1982; Кузнецов И. Д. и Розен-Штраух Л. С. Рентгенодиагностика опухолей средостения, М., 1970, библиогр.; Лукьянченко Б. Я. Распознавание опухолей и кист средостения, М., 1958, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В.

Петровского, т. 6, кн. 2, с. 488, 536, М., 1966; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.. т. 9, с. 424, М., 1949; Осипов Б. К. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Переводчикова Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1976; Перельман М. И. и Домрачев А. С.

Энтерогенные кисты средостения, Вестн. хир., т. 103, № 10, с. 14, 1969; ПереслегинИ. А. Лучевая терапия злокачественных опухолей средостения, М., 1959, библиогр.; Петровский Б. В. Хирургия средостения, М., 1960, библиогр.; Петровский Б. В., Перельман М. И. и Домрачев А. С. Новообразования средостения, Хирургия, № 2, с. 88, 1969; Суворова Т. А. и др.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Опухоли и кисты средостения, Грудн. хир., № 3, с. 133, 1968; Углов Ф. Г., Селезнев Е. К. и Игнатьев А. С. О малигнизирующихся тератомах средостения, Вопр. он-кол., т. 17, № 7, с. 21, 1971; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1955; Angeletti С. A. a. o. Classification and distribution of mediastinal tumors and cysts, Surg. in Italy, v. 9, p. 248, 1979; Вariety M. et Coury Ch.

Le medias-tin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, p. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Tumor scanning with 67Ga citrate, J. nucl. Med., v. 10, p. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S.

Gallium-67 localization in experimental and clinical abscesses, Clin. Res., v. 21, p. 600, 1973; Hasse W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; Rubush J. L. a. o. Mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 65, p. 216, 1973; Sabi st on D. C. a. Scott H. W.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

Б. В. Петровский; Г. Д. Байсоголов (рад.), Р. И. Габуния (радиоизотопная диагностика), С. С. Михайлов (ан.), А. И. Пирогов (онк.), И. X. Рабкин (рент.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector