Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Несколько слов о самом заболевании

Надпочечники выделяют особую разновидность гормонов, принимающих активное участие в процессах развития и роста всего организма. Другими словами, врожденная дисфункция коры надпочечников именуется как адреногенитальный синдром или же гиперплазия коры надпочечников.

Так вот, появление патологий надпочечников данной группы обычно связано с уменьшением выработки кортизола. А это, в свою очередь, является причиной повышенной секреции адренокортикотропного гормона. Таким образом, у пациентов наблюдается развитие значительных утолщений надпочечной коры.

https://www.youtube.com/watch?v=-_-9P_fYxyo

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Неклассическая ВДКН

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

17-ОН прогестерон

Синактен

Современные методы диагностики

Врожденная дисфункция коры надпочечников – это заболевание, передающееся по наследству. При этом данная патология наблюдается с одинаковой частотой как у особей женского пола, так и у мужского. Существует несколько клинических разновидностей каждого недуга, и практически каждый из них является несовместимым с жизнью. Именно поэтому малыши с данным заболеванием очень часто умирают при рождении.

Как показывает медицинская статистика, врожденная дисфункция коры надпочечников чаще всего возникает в результате обнаружения дефектов двадцать первой гидроксилазы. Также распространенность данного недуга зависит и от расовой принадлежности. Например, если взять представителей белой расы, то данный недуг будет замечен у одного младенца из 14 тысяч. В то время как у эскимосов больным окажется каждый двухсот восьмидесятый младенец.

К счастью, на сегодняшний день проблема борьбы с данными недугами вполне решаема, однако только в самых развитых странах мира. При обнаружении данной патологии еще в младенчестве медработники проводят специальные исследования, которые помогают выявить врожденное заболевание как можно раньше. Таким образом, существует возможность начать правильно подобранное гормональное лечение еще до появления первых симптомов недостаточности надпочечников.

Дли ранней диагностики врожденной патологии в развитых странах применяют неонатальный скрининг, позволяющий выявить дефицит белка 21-гидроксилазы. Для этого определяют уровень 17-гидроксипрогестерона в крови, взятой из пятки новорожденного. Так можно выявить заболевание на раннем сроке и начать заместительную гормональную терапию.

Проводят сбор анамнеза и выявляют наличие патологии в семье, затем проводят лабораторные исследования на уровень 17-гидроксипрогестерона.

При сольтеряющей форме определяют дефицит альдостерона измерением уровня активности ренина в плазме крови. Проводят генетический анализ и выявляют ген, повреждающий транспортные ферменты. Ультразвуковое исследование яичников и определение метаболитов андрогенов в моче – еще используют дополнительно для уточнения диагноза.

Список сокращений

17ОНР ?17-гидроксипрогестерон

HLA-комплекс ? Human Leucocyte Antigens (система генов тканевой совместимости человека)

TART ? Testicular Adrenal Rest Tumors (образования в яичках из остаточной

надпочечниковой ткани)

АГ ? Артериальная гипертензия

АКТГ? Адренокортикотропный гормон

АРП ? Активность ренина плазмы

ВДКН ? Врожденная дисфункция коры надпочечников

ГК? Глюкокортикоиды

ГФ ВДКН ? Гипертоническая форма ВДКН

ДОК ? Дезоксикортикостерон

ЖКТ ? Желудочно-кишечный тракт

ИМТ ? Индекс массы тела

КОК ? Комбинированные оральные контрацептивы

ЛПВП ? Липопротеиды высокой плотности

МК ? Минералокортикоиды

нВДКН ? Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

НПО ? Наружные половые органы

НТГ ? Нарушение толерантности к глюкозе

ОГТТ ? Оральный глюкозотолерантный тест

ОХС ? Общий холестерин

СД ? Сахарный диабет

1. Федеральные клинические рекомендации – протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте, Проблемы эндокринологии №2, 2014 г, с 42-50;

2. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Journal of Clinical Endocrinology {amp}amp; Metabolism, September 2010, Vol. 95(9):4133–4160;

3. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI 1985 High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet 37:650–667

4. Сазонова А.И. «Соматический статус и метаболические нарушения у взрослых пациентов с различными формами ВДКН», диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2013;

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

5. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR 1999 Screening for 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia among hyperandrogenic women: a prospective study. Fertil Steril 72:915–925;

6. Bidet M, Bellann?-Chantelot C, Galand-Portier MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Golmard JL, Claustre A, Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2009 Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members. J Clin Endocrinol Metab 94:1570–1578;

7. T?r?k D, Halasz Z, Garami M, Homoki J, Fekete G, S?lyom J 2003 Limited value of serum steroid measurements in identification of mild form of 21-hydroxylase deficiency. E xp Clin Endocrinol Diabetes 111:27–32;

8. Bidet M, Bellann?-Chantelot C, Galand-Portier MB, Golmard JL, Tardy V, Morel Y, Clauin S, Coussieu C, Boudou P, Mowzowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2010 Fertility in women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 95:1182–1190;

9. Moran C, Azziz R, Weintrob N, Witchel SF, Rohmer V, Dewailly D, Marcondes JA, Pugeat M, Speiser PW, Pignatelli D, Mendonca BB, Bachega TA, Escobar-Morreale HF, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F 2006 Reproductive outcome of women with 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia. J Clin E ndocrinol Metab 91:3451–3456;

10. New MI 2006 Extensive clinical experience: nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 91:4205–4214;

11. Riepe FG, Krone N, Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG 2002 Management of congenital adrenal hyperplasia: results of the ESPE questionnaire. Horm Res 58:196–205;

12. Brunton LL. Goodman {amp}amp; Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill 2006;

13. Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG, Hindmarsh PC 2001 Serum cortisol and 17-hydroxyprogesterone interrelation in classic 21-hydroxylase deficiency: is current replacement therapy satisfactory? J Clin Endocrinol Metab 86:4679–4685;

14. Rosenfield RL 2002 Serum cortisol and 17-hydroxyprogesterone concentrations in children with classic congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 87:2993;

15. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, Birman P, Mowszowicz I, Raux-Demay MC, Clair F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1990 Cyproterone acetate versus hydrocortisone treatment in late-onset adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 70:642–646;

16. Merke DP, Bornstein SR 2005 Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 365:2125–2136;

17. Stikkelbroeck, N.M., Oyen, W.J., Van der Wilt, G.J., Hermus, A.R. {amp}amp; Otten, B.J., (2003) Normal bone mineral density and lean body mass, but increased fat mass, in young adult patients with congenital adrenal hyperplasia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88, 1036-1042;

18. Falhammar, H., Filipsson, H., Holmdahl, G., Janson, P., Nordenkskj?ld, A., Hagenfeldt, K. {amp}amp; Thor?n, M. (2007) Metabolic profile and body composition in adult women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 92, 110-116;

19. Zimmermann A, Grigorescu-Sido P, AlKhzouz C, Patberg K, Bucerzan S, Schulze E, Zimmermann T, Rossmann H, Geiss HC, Lackner KJ, Weber MM. Alterations in lipid and carbohydrate metabolism in patients with classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Horm Res Paediatr. 2010;74(1):41-9;

20. Bachelot A, Chakhtoura Z, Samara-Boustani D, Dulon J, Touraine P, Polak M. Bone health should be an important concern in the care of patients affected by 21 hydroxylase deficiency. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;

21. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M 2003 Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 149:273–285;

22. Varan A, Unal S, Ruacan S, Vidinlisan S 2000 Adrenocortical carcinoma associated with adrenogenital syndrome in a child. Med Pediatr Oncol 35:88–90

23. Hague WM, Adams J, Rodda C, Brook CG, de Bruyn R, Grant DB, Jacobs HS 1990 The prevalence of polycystic ovaries in patients with congenital adrenal hyperplasia and their close relatives. Clin Endocrinol (Oxf) 33:501–510;

24. Bryan SM, Honour JW, Hindmarsh PC 2009 Management of altered hydrocortisone pharmacokinetics in a boy with congenital adrenal hyperplasia using a continuous subcutaneous hydrocortisone infusion. J Clin Endocrinol Metab;

25. Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI 2001 Long term outcome in adult males with classic congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 86:3070–3078;

26. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sweep FC, Hulsbergen-van de Kaa CA 2008 Testicular adrenal rest tumors in patients with congenital adrenal hyperplasia can cause severe testicular damage. Fertil S teril 89:597–601;

27. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G, Falhammar H, Filipsson H, Fris?n L, Thore?n M, Nordenskj?ld A 2008 Fertility and pregnancy outcome in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Hum Reprod 23:1607–1613;

28. Файзулин А.К., Батыгин М.П., Глыбина Т.М., Шкитырь З.В. Современные методы хирургической коррекции пороков наружных гениталий у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Андрология и генитальная хирургия, 2011.-N 3.-С.69-73;

29. Casteras A, D e S ilva P, Rumsby G, Conway GS 2009 Reassessing fecundity in women with classical congenital adrenal hyperplasia (CAH): normal pregnancy rate but reduced fertility rate. Clin E ndocrinol (Oxf) 70:833–837;

30. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Normal female infants born of mothers with classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin E ndocrinol Metab 84:930–936;

31. Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, New MI 2008 Sexual orientation in women with classical or non-classical congenital adrenal hyperplasia as a function of degree of prenatal androgen excess. Arch Sex Behav 37:85–99;

32. Зубкова Н.А., Дворянчиков Н.В., Окулов А.Б., Касаткина Э.П. Психосексуальный статус больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований РМАПО. – Москва. – 2003. – с. 228-229;

33. Meyer-Bahlburg HF 1999 Health-related quality of life in intersexuality. Acta Paediatr Suppl 88:114–115;

34. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) скрининг, диагностика, лечение. Андреева Е.Н., Ужегова Ж.А., методические рекомендации, Москва, 2010;

35. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» Сахарный диабет. 2012;(4):4-10

Что приводит к развитию дисфункции

Очень важно понять, как же именно проходит механизм развития дисфункции коры надпочечников. Стоит учесть, что в результате неправильного переноса белков, будет снижаться количество в надпочечниках альдостерона и кортизола. А это является причиной увеличения выработки адренокортикотропного гормона гипофизом. Данный гормон отвечает за регуляцию правильной работы самих надпочечников.

Если адренокортикотропные гормоны вырабатываются в чрезмерно большом количестве, то это приводит к такому явлению, как гиперплазия. Также будет замечено повышенное выделение мужских гормонов. Большая концентрация андрогенов приводит к деформациям половых органов, а также к чрезмерному росту волос на лице и по всему телу.

Дисфункция коры надпочечников относится к группе наследственных заболеваний. Факторы, повышающие риск развития заболевания:

  • наличие патологии у родителя;
  • родители – носители гена, провоцирующего дефект транспортных белков.

Если в паре у обоих родителей имеется такой ген, то риск проявления заболевания будет в 25% случаев.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Генетическое нарушение транспортных белков в результате приводит к недостаточному производству кортизола и альдостерона в коре надпочечников. Возникает надпочечниковая недостаточность и увеличивается производство адренокортикотропного гормона. При развитии гиперплазии надпочечников усиливается выработка мужских половых гормонов — андрогенов.

Повышенное содержание в организме андрогенов становится причиной гиперандрогении, что проявляется видоизменением половых органов и излишнем росте волос на поверхности лица и тела.

Термины и определения

Секвенирование — определение последовательности нуклеотидов в молекуле ДНК или последовательности аминокислот в молекуле белка.

Компаунд-гетерозиготность — состояние организма, при котором один и тот же локус на гомологичных хромосомах представлен разными мутантными аллелями.

• со сдвигом рамки — приводящая к нарушению нормального отсчета кодирующих триплетов (делеции или вставки участков молекулы ДНК, размеры которых некратны трем основаниям); обычно приводит к изменению аминокислотной последовательности белка;

• сплайсинговая — затрагивающая сайт сплайсинга и приводящая к неправильному вырезанию интрона либо к удалению из молекулы РНК информационно значимой экзонной последовательности;

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Неонатальный скрининг на 17 ОПГ — позволяет диагностировать классические формы дефицита 21-гидроксилазы. На втором этапе скрининга (ретестирование) предпочтительно определение мультистероидного спектра методом тандемной масс-спектрометрии.

В РФ неонатальный скрининг на выявление дефицита 21-гидроксилазы проводится согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 N 185. Скрининг начинается в родильном доме: у каждого новорождённого берется несколько капель крови на специальный тест-бланк, который направляется в специализированную лабораторию для проведения исследования.

У доношенных детей кровь для исследования берут на 4 день жизни, у недоношенных — на 7-10 день жизни. Используются разные пороговые уровни 17 ОПГ в зависимости от массы тела при рождении, которые определены для каждой лаборатории. Сведения о положительном результате скрининга сообщаются в поликлинику по месту жительства ребенка, после чего происходит повторный забор крови для ретестирования.

Интроитопластика — формирование преддверия входа во влагалище.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников.

Формы проявления дисфункции

В медицинской практике встречаются три формы данного заболевания:

  1. Неосложненная, или вирильная форма. Такая форма обычно возникает при небольшом дефиците белка двадцать первой гидроксилазы.
  2. Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников характеризуется более глубоким дефицитом данного фермента.
  3. Гипертоническая разновидность возникает в результате значительной нехватки фермента 11б-гидролактазы.

Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников считается самой простой и легкой формой протекания данной болезни. В этом случае 21-гидроксилаза вырабатывается в объеме, немного меньшем от нормального. В этом случае обычно половые органы как у мужчин, так и у женщин развиваются правильно, а первые признаки недуга могут быть заметны только после подросткового периода. Чаще всего неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников замечается у женщин, которых беспокоят такие проблемы:

  • постоянные нарушения в цикле менструаций;
  • средняя или тяжелая форма акне;
  • не получается забеременеть;
  • некоторые участки на теле приобретают волосяной покров мужского типа.

Чаще всего отклонения незначительные, поэтому никакого влияния на функцию деторождения не оказывают. Женщины обнаруживают при попытках забеременеть наличие заболевания «врожденная дисфункция коры надпочечников». Неклассическая форма, лечение которой проводится только у женщин, у представителей мужского пола обычно не вызывает серьезных волнений. Поэтому лечение проводить нецелесообразно.

Беременность при ВДКН

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Наблюдение за беременными с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы

  • Рекомендуется при наступлении беременности продолжить терапию ГК и МК в тех же дозах, что применялись до беременности. Увеличение дозы ГК показано только при развитии признаков надпочечниковой недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – заболевание, связанное с нарушением работы надпочечников. Надпочечники (НП) – парные органы небольших размеров, расположенные близко к почкам. Состоят из 2 основных частей: внутренняя часть – мозговой слой, вырабатывает адреналин и эта функция при ВДКН не нарушена. Наружный слой – корковый слой, именно там возникают нарушения, приводящие к развитию ВДКН.

В корковом слое вырабатываются гормоны (стероиды), которые поддерживают основные жизненные функции организма. Эти гормоны образуются из холестерина путем сложного, многоэтапного процесса и в конечном итоге, в корковом слое вырабатываются 3 группы гормонов: кортизол, альдостерон, мужские половые гормоны (андрогены).

Кортизол регулирует работу практически всех систем организма: кровообращение, ответ на стресс (в том числе при инфекции, травме) и много другое

Альдостерон: отвечает за поддержание в организме нормального уровня таких веществ, как калий, натрий.

Андрогены: вырабатываются в НП как у мужчин, так и у женщин, влияют на репродуктивное здоровье.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Работа НП контролируется головным мозгом (гипофизом, гипоталамусом). Если уровень кортизола в крови недостаточен для нормальной работы организма, это «распознается» гипоталамусом, сигнал передается гипофизу и в нем начинает вырабатываться гормон кортикотропин (АКТГ), который действует на корковый слой надпочечников — происходит выброс кортизола.

Когда в организме достигается нормальный уровень кортизола, стимуляция гипофиза прекращается и выработка АКТГ снижается. Если пациент принимает препараты глюкокортикостероидов (синтетический кортизол) в таблетках, инъекциях, то гипоталамус под воздействием этих препаратов, снижает выработку АКТГ гипофизом, НП не стимулируются АКТГ и синтез кортизола в организме человека снижается. Если терапия по каким-то причинам проводится длительное время в больших дозах, то синтез «своего» кортизола прекращается.

Как было отмечено выше, процесс образования гормонов в ГП многоэтапен и на каждом этапе работает свой фермент. Если хотя бы 1 фермент работает неправильно – развивается ВДКН. В конечном итоге, при ВДКН возникает недостаток образования в организме кортизола и, в ряде случаев, альдостерона, а андрогены синтезируются в организме в повышенном количестве.

Практически 90% случаев ВДКН связано с нарушением работы фермента, который называется 21-гидроксилазы. Это происходит из-за разных мутаций в гене, который «отвечает» за работу фермента. Те. ВДКН – это генетически обусловленное заболевание! При практически полном нарушении работы фермента — развивается классическая форма ВДКН.

Классическая ВДКН это 2 вида (формы) заболевания: вирильная (дефицит кортизола, при нормальном образовании альдостерона, выраженное увеличение андрогенов в организме) и сольтеряющая (дефицит кортизола дефицит альдостерона, выраженное увеличение андрогенов)). При неполном нарушении фермента – возникает неклассическая форма ВДКН (только избыточное образование андрогенов, кортизол, альдостерон в норме)

Классические форма ВДКН диагностируется с рождения, в РФ с 2006 г введен скрининг новорожденных на это заболевание. У новорожденных с сольтеряющей формой заболевания без лечения возникает снижение аппетита, потеря веса, рвота (сольтеряющие кризы). У новорожденных девочек из-за неправильной работы НП и образования большого количества андрогенов изменяются наружные половые органы по мужскому типу, что требует в ряде случаев проведение пластических операций.

При вирильной форме не бывает сольтеряющих кризов, у девочек есть признаки нарушений наружных половых органов, у мальчиков в возрасте 2-4 лет возникают признаки быстрого роста и полового созревания. Дети без лечения сначала опережают сверстников в росте, но андрогены способствуют быстрому закрытию зон роста в костях и в конечном итоге, рост пациентов низкий.

Неклассическая форма ВДКН диагностируется у молодых женщин или подростков при обследовании на предмет нерегулярного менструального цикла или избыточного оволосения. У мужчин это состояние не вызывает никаких клинических признаков и не диагностируется.

Диагноз ВДКН ставится на основании комплексного обследования, включающего исследование уровня гормонов, в ряде случаев на пробе с АКТГ, генетического анализа, УЗИ, КТ/МРТ.

https://www.youtube.com/watch?v=QW6VIZ9L5KU

Дети и взрослые с классическими формами ВДКН должны пожизненно лечится таблетками, содержащими кортизол — глюкокортикоидами. При постоянном лечении нормализуется уровень АКТГ и андрогенов в НП, нормализуется уровень кортизола в крови. При сольтеряющей форме заболевания дополнительно назначаются препараты альдостерона.

Необходимо помнить, что кортизол важен для организма в любых стрессовых ситуация: при заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах. При ВДКН в надпочечниках пациентов не происходит нормального образования кортизола, поэтому в стрессовых ситуациях необходимо увеличивать дозу глюкокортикоидов или вводить их внутримышечно или внутривенно. Четкий алгоритм действия должен дать лечащий врач пациента.

Пациентки с неклассической формой ВДКН требуют индивидуального подхода. У большинства пациенток главная жалоба – избыточный рост волос на теле, при этом менструальный цикл может быть нормальным и бесплодия может не быть. В таких случаях рекомендуют использовать различные методы эпиляции. В случае, когда у пациенток есть проблемы с зачатием или вынашиванием беременности или выраженное нарушение менструального цикла – решается вопрос о назначении глюкокортикоидов или оральных контрацептивов.

Необходимо отметить, что дозы препаратов подбираются индивидуально эндокринологом под контролем гормональных анализов крови. Динамическое обследование взрослых пациентов, как правило, проводится 1-2 раза в год. Обязательно надо проводить обследования для обнаружения осложнений заболевания или последствий неправильного лечения (состояние желудочно-кишечного тракта, наблюдение офтальмолога, гинекологическое и андрологическое обследование)

У взрослых пациентов с ВДКН естественно возникают вопросы, связанные с возможностью наследования заболевания их детьми. При слиянии сперматозоида и материнской яйцеклетки формируется геном плода. Каждая клетка плода содержит 23 пары хромосомы, при этом одна хромосома из пары от матери, другая от отца.

Болезнь развивается если 2 хромосомы содержат поврежденный ген (2 мутации), если выявлена только 1 мутация (поврежден ген одной хромосомы), то такое состояние называется «здоровый носитель». Теперь рассмотрим ситуацию, когда в супружеской паре один из партнеров болен ВДКН. В случае, если другой партнер здоров, то ребенку передастся только 1 ген с мутацией и ребенок будет здоров.

Частая ситуация при ВДКН – это психологические проблемы. Это заболевание, безусловно, является стрессом для членов семьи и взрослых пациентов. Специализированная психологическая помощь во многих странах является неотъемлемой частью работы с пациентами с ВДКН.

В заключении хотелось бы сказать, что ВДКН — заболевание, поддающееся лечению. При адекватной терапии и качественном наблюдении за пациентами они ведут нормальный образ жизни, полностью социально адаптируются, получают образование, создают семьи, воспитывают детей.

Надпочечники вырабатывают разные группы гормонов, в том числе стероидные гормоны, которые играют очень важную роль в человеческом организме. При нарушениях в работе надпочечных желез у человека наблюдаются различные отклонения в работе многих систем и органов.

Врожденная дисфункция коры надпочечников — это большая группа наследственно обусловленных заболеваний, связанных с нарушением синтеза гормонов стероидной природы в коре надпочечников. Чаще всего это происходит по причине дефекта систем ферментов 21-гидроксилазы и 11- гидроксилазы.

Эти ферменты участвуют в образовании глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Гиперфункция и гипофункция могут быть приобретенными или врожденными. Врожденные закладываются еще во внутриутробном периоде и заметны сразу после рождения.

Функции надпочечников: роль гормонов и симптомы дисфункции

Медицинские анализы и эксперименты говорят о реальности происхождения болезней от нервного перенапряжения.

В состоянии постоянного переживания и стресса человеческий организм не способен адекватно воспринимать окружающую информацию, он становится менее сконцентрированным и внимательным.

Проявление таким симптомов объясняется повышенным содержанием кортизола, гормона, отвечающего за работу гиппокампа. Надпочечники перестают нормально функционировать, если количество гормонов не регулируется, а отвечает за этот процесс гипоталамус.

Развитие патологии происходит при нарушении транспортных белковых соединений. С их участием происходит процесс производства гормона кортизола, происходящий в коре надпочечников.

Для роста и развития живого организма необходимы гормоны, которые выделяют надпочечники. При нарушении этого процесса возникают заболевания, имеющие наследственный характер.

Врожденную дисфункцию коры надпочечников можно встретить под названием гиперплазии или адреногенитального синдрома.

Возникает дисфункция одинаково по количеству у девочек и у мальчиков. Всего медики выделяют шесть клинических вариантов данной врожденной патологии.

При некоторых из них функционирование организма невозможно, что приводит к высокой смертности новорожденных с диагностированной патологией.

Форма и расположение надпочечников

Надпочечники — железы эндокринной секреции, расположенные на верхней части почек.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Правый надпочечник имеет треугольную форму, а левый — форму полумесяца. Их длина составляет от 3 до 7 см, ширина 2-3,5 см, толщина — от 3 мм до 1 см. Вес каждого из них варьирует от 5 до 7 грамм.

Каждый надпочечник состоит из двух частей — коры и мозгового вещества. Обе части отвечают за выработку гормонов, но имеют совершенно разное клеточное строение. Корковое вещество, в свою очередь, делится на три зоны — клубочковую (поверхностный слой коры), пучковую (средний слой) и сетчатую (внутренний слой, примыкает к мозговому веществу).

Наиболее важными функциями надпочечников считаются:

  • адаптация организма к новым условиям;
  • регуляция обмена веществ;
  • участие в процессах регуляции работы сердца, ЦНС и почек;
  • восстановление организма в стрессовый период и после болезни;
  • регулирование артериального давления;
  • поддержание иммунитета;
  • контроль уровня глюкозы в крови;
  • определение вкусовых предпочтений.

Функции надпочечников в организме человека заключаются также в контролировании психоэмоционального состояния, закладывании основных свойств характера, способности переживать стрессы.

Кора надпочечников

Вырабатывает около 50 стероидных гормонов. Основными из них являются глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. В клубочковой зоне наиболее важным гормоном считается альдостерон, в пучковой — кортизол, а в сетчатой — половые гормоны

Расположение и строение зон надпочечника

Мозговое вещество

В этой зоне вырабатываются адреналин, дофамин и норадреналин (общее название — катехоламины). Период их существования составляет максимум полминуты, но от этого их роль не становится менее важной. Катехоламины необходимы для адаптации к острому стрессу, поэтому их выброс происходит мгновенно и длится недолгое время.

Первая форма обычно сопровождается наличием таких симптомов, как пенисообразный клитор, большие мошонкообразные половые губы или урогенитальный синус у девочек. У особей как мужского, так и женского пола замечается очень быстрое развитие не только физического плана, но и полового. При этом у мальчиков наблюдается изосексуальный тип развития, а у девочек – гетеросексуальный.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых. Клинические рекомендации.

Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников обычно наблюдается у деток. Кроме перечисленных выше симптомов, добавляются также и первые серьезные нарушения самой коры надпочечников. При этом значительно ухудшается аппетит, электролитный обмен, и масса тела не увеличивается. К тому же очень часто развивается гипотония и наступает дегидратация организма.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у женщин приводит к изменению в строении наружных половых органов. При этом выделяемое огромное количество мужских гормонов андрогенов никак не влияет на дифференциацию внутренних женских половых органов. Обычно протекание развития яичников и матки проходит абсолютно нормально.

Благодаря отрицательному воздействию андрогенов больные начинают расти очень быстро уже с самого рождения. Очень рано у них появляются вторичные половые признаки. Кроме этого, все больные имеют низкий рост и довольно непропорциональное телосложение. Таз остается очень узким, а плечи — чрезмерно широкими.

Пациенты мужского пола развиваются в соответствии с изосексуальным типом. Уже в младенческом возрасте можно заметить гипертрофию полового органа, а яички же обычно имеют маленький размер. В подростковом периоде у пациентов довольно часто возникают опухолевидные образования на яичках. Очень часто мужчины при наличии данной патологии страдают бесплодием.

Гипертоническая форма данного заболевания характеризуется также всеми перечисленными выше симптомами, но также сопровождается и повышенным артериальным давлением. При проведении специальных обследований врачи замечают такие показатели: наличие белка в моче, границы сердца расширены, а сосуды глазного дна изменены.

У больных нарушениями в работе коры надпочечников наблюдаются:

  • слабость и усталость;
  • снижение аппетита;
  • боли в животе;
  • рвота и тошнота;
  • потеря веса;
  • сильная пигментация кожи или слизистой;
  • нарушения в работе кишечника (запоры или диареи);
  • раздражительность, апатия;
  • головокружения;
  • изменения вкуса, обоняния и слуха.

Клиническое обследование может выявить увеличение калия в крови, гипогликемию и увеличение азотистых шлаков. Наблюдается снижение давления и тахикардия.

У женщин наблюдается нарушение менструаций и бесплодие. В некоторых формах заболевание напоминает синдром поликистозных яичников, что можно выявить по анализу крови. Внешнее строение половых органов у девочек может походить на мужские с нормальным сохранением внутренних гениталий.

У младенцев наблюдается вялое сосание, обезвоживание и ацидоз, рвота и адинамия.

Симптомы сольтеряющей формы ВДКН

1.2 Этиология и патогенез

Причиной развития любой формы ВДКН являются мутации генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола.

ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена мутацией в гене CYP21 (CYP21A2, CYP21B), находящемся в HLA-комплексе на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3). Большинство (75-80%) мутаций приходится на точечные микроконверсии между геном CYP21 и гомологичным ему псевдогеном CYP21P (CYP21A1P, CYP21A), в то время как всего 20-25% приходится на крупные мутации – делеции и конверсии, приводящие к более тяжелым формам ВДКН. Кроме того, существуют более редкие спорадические мутации.

В большинстве случаев дефицита 21-гидроксилазы отмечается наличие фенотип-генотипической корреляции. Так мутации, сопровождающиеся сохранением более 5% активности фермента, приводят к неклассической форме заболевания; крупные делеции и сплайсинг-мутации, при которых активность фермента снижена до 0-2% — к классическим формам. Однако необходимо помнить, что одни и те же мутации могут приводить к разным фенотипическим проявлениям (табл. 1).[1,2,3,4]

Таблица 1. Фенотипическая корреляция наиболее частых мутаций гена CYP21 при различных формах ВДКН.

Сольтеряющая форма

Вирильная форма

Неклассическая форма

— E3del

— I2spl

I172N

— R356W

— Q318X

— Кластер Е6

— V237E

— P453S

— P30L

— I172N

— V281L

— P30L

P453S

P105L

R339H

V304M

G375S

В случае компаунд-гетерозиготных мутаций клиническая картина определяется более «легкой» мутацией. В отличие от детского возраста, у взрослых несколько более высока чувствительность минералокортикоидных рецепторов, поэтому те мутации, что в детстве чаще давали клиническую картину, характерную для сольтеряющей формы, у взрослых могут проявляться в виде простой вирильной формы (табл. 2).

врожденная дисфункция коры надпочечников

Таблица 2. Фенотипические проявления различных генотипов у взрослых пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы в РФ [4].

Мутация

Клинические признаки заболевания (%)

I2spl/I2spl

Сольтеряющая 85%

Вирильная 15%

I172N/I172N

Сольтеряющая 21%

Вирильная 78%

E3del/E3del

Сольтеряющая 100%

R356W/R356

Сольтеряющая 100%

Q318X/Q318X

Сольтеряющая 100%

I2spl/I172N

Сольтеряющая 100%

I2spl/P30L

Вирильная 100%

I2spl/V281L

Вирильная 100%

I172N/R356W

Вирильная 100%

Гипертоническая форма ВДКН развивается вследствие мутаций гена CYP11B, локализованном на 8 хромосоме (8q21-q22). В организме человека функционируют 2 изоформы фермента, обладающие 93% идентичностью. 11?-гидроксилаза 1 типа (CYP11В1) вырабатывается в пучковой зоне коры надпочечников, отвечает за биосинтез кортизола и регулируется АКТГ по механизму отрицательной обратной связи. Именно дефицит фермента 11?-гидроксилазы 1 типа приводит к развитию гипертонической формы ВДКН. Наиболее частая мутация в гене CYP11B1 ? R448H.

Изолированный дефект второй изоформы 11?-гидроксилазы (альдостерон-синтетазы) к ВДКН не относится.

Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает ее гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути стероидогенеза накапливаются предшественники кортизола и андрогенов, пути образования которых не заблокированы (рис.1).[1,2,4]

Рис. 1. Патогенез ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы. 

При ГФ ВДКН патогенез аналогичен дефициту 21-гидроксилазы. Главным отличием является то, что при ГФ блок располагает ниже, при этом нарушается конверсия дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон. Именно избыток ДОК, обладающего минералокортикоидной активностью, считается основной причиной повышения артериального давления при ВДКН (рис. 2). Также обсуждается возможная роль 18- гидрокси- и 19-оксо- метаболитов ДОК, которые тоже обладают минералокортикоидными свойствами.

сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

Рис. 2. Патогенез ВДКН вследствие дефицита 11?-гидроксилазы.

Метод консервативного лечения

Лечение пациентов с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы

  • Рекомендовано лечить взрослых пациентов с классическими формами ВДКН гидрокортизоном или длительно действующими ГК

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Врожденная дисфункция коры надпочечников, лечение которой может действительно справиться с данной патологией, нужно начинать еще в детском возрасте. Делать это нужно сразу же после того, как заболевание было выявлено.

Чаще всего с целью заместительной терапии врачи советуют использовать именно препарат «Преднизолон». Он обладает всеми нужными свойствами для лечения данного недуга, а при правильно подобранной дозировке не будет оказывать на человеческий организм отрицательного влияния.

врожденная дисфункция коры надпочечников у детей

Сам процесс лечения нужно начинать с проведения диагностической пробы. В этом случае врачи назначают данный препарат в течение недели по 15-20 мг в день или же по два — четыре миллиграмма «Дексаметазона», который стоит принимать в течение двух-трех дней. Если же данное тестирование показало хорошие результаты, значит, можно начинать постоянное лечение «Преднизолоном».

С течением времени доза постепенно уменьшается. Делается это на 2-2,5 мг в неделю. Окончательную же дозировку можно определить только через один-два месяца после начала лечения. По словам специалистов, суточную дозировку для детей возрастом до одного года нужно подбирать только индивидуально, ориентируясь при этом на клинические данные больше, чем на гормональные показатели.

Учтите, что принимать данные препарат нужно постоянно. Лучше всего это делать утром и днем, после приема пищи. Если у вас возникала необходимость сменить препарат, то обязательно нужно учитывать его физиологическую активность.

В некоторых случаях для лечения данного заболевания применяется препарат «Кортизон». Однако он способен оказывать более слабое и кратковременное действие на подавление выработки адренокортикотропных гормонов. Этот препарат слабее «Преднизолона» более чем в пять раз, поэтому требует достаточно большой дозировки. Младенцам такие препараты чаще всего вводятся внутримышечно утром.

Одним из самых эффективных глюкокортикоидов считается «Дексаметазон». Он способен подавлять выработку адренокортикотропных гормонов в десять раз эффективнее, чем это делает «Преднизолон». Но стоит учитывать, что он практически не оказывает влияния на солевой обмен, и очень часто способствует передозировке. Суточная норма данного вещества обычно составляет 0,25-0,5 мг.

Все перечисленные выше препараты будут оказывать на организм отрицательное влияние только в случае подбора неправильной дозировки. Это говорит о том, что прием средства в большем количестве, чем этого требует организм, будет оказывать на него губительное воздействие. При чрезмерном употреблении любого из этих препаратов у пациента будут наблюдаться гиперемия и округление лица, повышение аппетита, а иногда и приостановка роста и развития. Однако все эффекты от передозировки очень быстро исчезнут, если ее немного уменьшить, или же перейти на более слабый медикамент.

1.3 Эпидемиология

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет от 1:10000 до 1:20000 новорожденных в мире. По данным неонатального скрининга в РФ распространенность составляет 1:9500. Неклассическая форма ВДКН встречается чаще –0,1-0,2%, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи Ашкенази), распространенность может доходить до 1-2% [3].

На втором месте находится гипертоническая форма ВДКН (ГФ ВДКН) — дефицит 11?- гидроксилазы, которая встречается по данным литературы примерно у 1 на 100000 новорожденных, а среди евреев Марокко — 1 на 5000-7000 новорожденных. В России распространенность ГФ ВДКН не изучена.

неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

Остальные формы описаны лишь в виде отдельных клинических наблюдений и не подлежат систематизации для выработки клинических рекомендаций.

Метод хирургического лечения

  • Рекомендуется проводить первый этап феминизирующей пластики наружных половых органов в первые годы жизни ребенка и завершать все этапы хирургического лечения у пациенток с ВДКН в пубертатном возрасте.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Обычно врожденная дисфункция коры надпочечников наследуется по типу аутосомно-рецессивному. При этом совершенно не важно, какую форму имеет данное заболевание.

Одним из этапов проведения правильного лечения у девочек является пластическая операция. Чаще всего проводится хирургическое вмешательство по формированию правильной формы малых половых губ, резекции клитора и вскрытии урогенитального синуса. Проведение такой операции является обязательным, так как она способствует восстановлению всех правильных физиологических функций организма девочки, а также имеет и социально-психологическое значение.

Очень важно изучить все аспекты такого заболевания, как врожденная дисфункция коры надпочечников. МКБ 10 – это международная классификация болезней, в которой данный недуг имеет код Е.25.0

Как протекает беременность при дисфункции коры надпочечников

Развитие патологии происходит при нарушении транспортных белковых соединений. С их участием происходит процесс производства гормона кортизола, происходящий в коре надпочечников. Для роста и развития живого организма необходимы гормоны, которые выделяют надпочечники. При нарушении этого процесса возникают заболевания, имеющие наследственный характер. Врожденную дисфункцию коры надпочечников можно встретить под названием гиперплазии или адреногенитального синдрома.

Для всех заболеваний в этом разделе характерно снижение синтеза кортизола, вследствие чего происходит увеличение секреции адренокортикотропного гормона, а кора надпочечников утолщается. Возникает дисфункция одинаково по количеству у девочек и у мальчиков. Всего медики выделяют шесть клинических вариантов данной врожденной патологии. При некоторых из них функционирование организма невозможно, что приводит к высокой смертности новорожденных с диагностированной патологией.

При постпубертатной форме дисфункции возможно невынашивание беременности, медицинские аборты и выкидыши, неразвитие плода. У беременной женщины может быть обезвоживание, нарушение электролитного баланса, потеря аппетита. С 28 недели наступает улучшение состояния. Но гормональное лечение останавливать нельзя.

Если пациентка имеет постпубертатную форму данного заболевания, то существует большая вероятность неразвития плода, выкидышей, невынашивания и проведения медицинских абортов. Очень часто беременные женщины жалуются на плохой жизненный тонус и абсолютную потерю аппетита. Не исключены и нарушения электролитного баланса.

Сами роды и период после них – это очень большой стресс для всего организма, и для коры надпочечников включительно. Поэтому при заболевании «врожденная дисфункция коры надпочечников», анализ на состояние здоровья нужно будет сдавать постоянно. Женщина должна контролировать показатели гормонов.

ВДКН (врожденная дисфункция коры надпочечников) — это не одно заболевание, а целая группа наследственных болезней.

Заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников, называется ВДКН. Здравствуйте, уважаемый читатель. Вы находитесь на блоге «Гормоны в норме!».

Меня зовут Диляра Лебедева, я являюсь автором этого блога. Прочитайте обо мне на странице «Об авторе», чтобы познакомиться со мной поближе.

ВДКН наследуется по аутосомно-рецессивному типу, т. е. болезнь проявляется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Адреногенитальный синдром, гиперплазия коры надпочечников — все это синонимы ВДКН.

Генетический дефект какого-либо из них приводит к той или иной форме этого заболевания. Поэтому различных форм врожденной гиперплазии очень много, большинство из них не совместимы с жизнью.

Поэтому новорожденные с такими формами умирают вскоре после рождения.

В 90 % случаев врожденная гиперплазия коры надпочечников вызвана дефектом фермента 21-гидроксилазы (Р450с21). Остальные формы относятся к редко встречающимся.

В этой статье речь пойдет именно об этой форме врожденной дисфункции коры надпочечников. Об остальных формах вы можете прочитать в статье «Редкие формы врожденной гиперплазии надпочечников».

У людей разных национальностей распространенность этой формы врожденной дисфункции коры надпочечников сильно меняется. У представителей белой расы дефицит 21-гидроксилазы встречается примерно 1:14 000 новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев Ашкенази — до 19 % новорожденных. Среди эскимосов Аляски —1 на 282 новорожденных.

Вследствие генетического нарушения фермента происходит снижение синтеза только кортизола и альдостерона, что вызывает надпочечниковую недостаточность. Снижение гормонов коры надпочечников приводит к повышению АКТГ (гормона гипофиза, который регулирует работу надпочечников). АКТГ, в свою очередь, вызывает гиперплазию надпочечников и усиление синтеза андрогенов.

Так как  21-гидроксилаза не участвует в синтезе андрогенов, то блока на синтез этих гормонов нет, и синтез их усиливается под действием АКТГ.

В результате увеличения уровня андрогенов развивается гиперандрогения, которая вызывает изменения половых органов, а также рост волос в нежелательных местах. Поэтому раньше и называли это заболевание адреногенитальным синдромом.

1.5 Классификация ВДКН

врожденная дисфункция коры надпочечников наследуется по типу

В настоящее время описано 7 форм ВДКН:

  • липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-протерина);
  • дефицит 20,22-десмолазы;
  • дефицит 17?-гидроксилазы/17,20-лиазы;
  • дефицит 3?-гидроксистероиддегидрогеназы;
  • дефицит 21-гидроксилазы;
  • дефицит 11?-гидроксилазы;
  • дефицит оксидоредуктазы.

Наиболее частая форма ВДКН, встречающаяся более чем в 90% случаев, обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы. В свою очередь, ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы подразделяется на неклассическую и классические (вирильная и сольтеряющая) формы.

Прогнозы на будущее

Вирильная форма врожденной дисфункции коры надпочечников, а также любая другая форма может дать хорошие прогнозы только при условии начала своевременного и правильного лечения. Конечно, очень важно установить абсолютно правильный диагноз.

Часто при своевременном начале лечения можно предотвратить нарушения в строении внешних половых женских органов. Очень важно подобрать правильную дозировку. Если это сделать неправильно, то остановится рост организма, а у женщин произойдет маскулинизация фигуры.

Врожденная дисфункция коры надпочечников неклассическая не является столь опасной формой заболевания, однако при игнорировании процесса лечения женщина рискует остаться бездетной.

Однако при правильном лечении, даже женщины, страдающие сольтеряющей формой заболевания, имеют все шансы забеременеть. Главное — не запускать себя, постоянно принимать назначенные доктором препараты, и вести хороший образ жизни. И тогда вам не будут страшны любые заболевания. Будьте здоровы.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов определяются клинической картиной дефицита 21-гидроксилазы. Она складывается из двух основных составляющих: надпочечниковой недостаточности, возникающей вследствие дефицита синтеза кортизола и альдостерона, и гиперандрогении, возникающей из-за избыточной продукции незаблокированных половых стероидов. В зависимости от степени сохранности активности фермента 21-гидроксилазы выделяют две классические формы ВДКН: сольтеряющую и вирильную.

При сольтеряющей форме имеется дефицит как минералокортикоидов, так и глюкокортикоидов. Причем дефицит последних, при отсутствии компенсации, приводит к развитию смертельно-опасного состояния – сольтеряющего криза, обусловленного снижением реабсорбции натрия в канальцах почек, снижением объем циркулирующей крови, артериального давления, развитием выраженного обезвоживания.

При вирильной форме отмечается только дефицит кортизола, что при отсутствии лечения проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении.

2.2 Физикальное обследование

Признаки гиперандрогении у женщин с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы обычно ярко выражены и при отсутствии лечения проявляются вирилизацией наружных половых органов, аменореей, выраженной алопецией и гирсутизмом. В недиагностированных случаях ВДКН пациентки с женским кариотипом имеют мужской фенотип. У мужчин признаки надпочечниковой гиперандрогении проявляются в меньшей степени, чем в детском возрасте, к ним можно отнести акне и бесплодие.

Нередко у пациентов отмечается низкий конечный рост, что может являться следствием как недостаточного (из-за избытка андрогенов), так и избыточного (из-за избытка глюкокортикоидов) лечения в детстве.

Неклассическая форма ВДКН не сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и проявляется довольно поздно – обычно после пубертатного возраста. У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных признаков. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.

У пациентов с дефицитом 11?-гидроксилазы, как и при вирильной форме 21-гидроксилазы, развиваются клинические признаки, связанные с действием избытка андрогенов и дефицита кортизола. Поэтому в детском возрасте нередко пациентам ошибочно устанавливается диагноз дефицита 21-гидроксилазы, тем более что уровень 17-ОН-прогестерона (17ОНР) у них обычно повышен, как и при вирильной форме.

Заподозрить гипертоническую форму можно в случаях повышения артериального давления у пациентов на глюкокортикоидной терапии в отсутствие признаков передозировки терапии. АГ, которая встречается у 2/3 пациентов с дефицитом 11?-гидроксилазы, начинает проявляться в разном возрасте, чаще в детстве, может носить как умеренный, так и выраженный характер с развитием осложнений: гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, макроваскулярные осложнения.

Лечение и клинические рекомендации

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. эндокринологи;
  2. акушер-гинекологи;
  3. терапевты.

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: «Федеральные клинические рекомендации – протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте»», 2014 г.; диссертационная работа Сазоновой А.И. « Соматический статус и метаболический нарушения у взрослых пациентов с различными формами ВДКН», 2013 г;

Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Journal of Clinical Endocrinology {amp}amp; Metabolism, September 2010, Vol. 95(9):4133–4160; систематические обзоры, мета-анализы и оригинальные статьи, а также научные работы по данной проблематике в Российской Федерации и других странах.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов
  • Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Таблица П1 Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УД)

Уровень

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных.

Крупные мета-анализы.

Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование.

Репрезентативная выборка пациентов.

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных.

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.

Хорошо организованное проспективное исследование когорты.

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне.

Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.

Хорошо организованные исследования «случай-контроль».

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования.

Исследования с недостаточным контролем.

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.

Ретроспективные или наблюдательные исследования.

Серия клинических наблюдений.

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию.

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Таблица П2 Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Уровень

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).

Метод/терапия первой линии;

либо в сочетании со стандартной методикой/терапией.

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений.

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии

или

нет возражений против продолжения данного метода/терапии.

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском,

либо

убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой.

Не рекомендовано.

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Компенсация нарушенной функции коры надпочечников осуществляется за счет гипоталамо-гипофизарной системы. Она начинает синтезировать повышенное количество адренокортикотропного гормона АКТГ, что стимулирует надпочечники к избыточной выработке веществ-предшественников глюкокортикоидов. Также усиленно начинают вырабатываться андрогены.

ВДКН — наследственное заболевание, тип наследования аутосомно-рецессивный. Патология встречается с равной частотой, как у девочек, так и у мальчиков. Дисфункция надпочечников проявляется такими симптомами: гиперплазия коры надпочечных желез и адреногенитальный синдром.

Из-за генетического дефекта возникает гипофункция надпочечников в сторону снижения количества кортизола и альдостерона, что является причиной надпочечниковой недостаточности.

Усиление образования андрогенов связано с высокой выработкой АКТГ по причине недостатка гормонов и развитием гиперпластических процессов в надпочечнике. Сама 21-гидроксилаза не участвует в выработке андрогенов.

  1. Сольтеряющая форма
  2. Простая вирильная
  3. Постпубертатная форма (неклассическая).

При этой форме гипофункция коры обусловлена полной блокадой 21-гидроксилазы. Нарушен синтез и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов. Организм теряет воду и ионы натрия, поэтому форма и названа сольтеряющей. Синдромы сольтерающей формы:

  • Надпочечниковая недостаточность — угнетение функции надпочечников
  • Избыток андрогенов.

Функция нарушается еще во время внутриутробного развития. А проявления заметны сразу после рождения. У мальчиков и девочек проявления заболевания существенно отличаются.

Наблюдаются симптомы вирильной формы, нарушения электролитного баланса — гипонатриемия, гипокалиемия — пониженное содержание ионов натрия и калия в крови, аппетит понижен, ребенок не набирает массу, наблюдается рвота и дегидратация организма, артериальное давление понижается. Терапия жизненно необходима, без нее ребенок погибает в раннем детстве.

Нарушение функции надпочечников у женщин при сольтеряющей форме проявляется таким состоянием, как гермафродитизм. Это обусловлено повышенной выработкой андрогенов во время развития плода.

Внутренние половые органы имеют нормальное строение и развиты по женскому типу.

Когда надпочечники выполняют функцию в недостаточном объеме, развивается недостаточность, ее проявления заметны на 2-3 неделе жизни детей. Новорожденные вяло сосут грудь, возникает рвота и обезвоживание организма, младенец малоподвижен, его кожа становится более темной — возникает гиперпигментация.

Для назначения лечения смотрят на причины развития патологии, возможность повлиять на нее. Больному подбирают заместительную гормональную терапию на всю его жизнь, это необходимо для возмещения недостатка кортизола и подавления продуцирования андрогенов в коре надпочечников.

Дозируется препарат индивидуально, в зависимости от возраста и площади тела. Поддерживающая доза составляет 10-15 мг/кв.м. поверхности тела. Длительное действие преднизолона и дексаметазона делает их идеальными для взрослых. У детей при приеме может возникать задержка роста, поэтому им рекомендован естественный глюкокортикоид, например, таблетки «Кортеф».

Для восполнения минералокортикоидов применяют флудрокортизон, а дозу подбирает врач по анализам.

При поздней диагностике патологии в случае с развитием женских половых органов по мужскому типу, используют хирургическое вмешательство с последующей пластикой. Чрезмерный волосяной рост устраняют эпиляцией. При угревой сыпи прописывают гормональные контрацептивы.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение у взрослых пациентов с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы

  •  Рекомендуется не реже 1 раза в год всем пациентам проводить обследование для уточнения степени компенсации заболевания
  • С целью оценки степени компенсации рекомендуется использовать показатели 17ОНР, тестостерона, андростендиона, а также АРП при сольтеряющей форме ВДКН

Если лечение бесплодия при дисфункции надпочечников за 3 года не дало результатов, прибегают к хирургии, продолжая принимать глюкокортикоиды. Прогнозы благоприятны при раннем выявлении заболевания и верно подобранной дозе гормонов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector