Вторичная лимфедема нижних конечностей 2 степени

Причины лимфостаза нижних конечностей и факторы риска

Развитие лимфостаза может быть обусловлено широким кругом факторов. Нарушение лимфообращения с задержкой лимфы в тканях встречается при сердечной недостаточности, патологии почек, гипопротеинемии, когда лимфатические магистрали не справляются с оттоком лимфы. Лимфостаз может являться следствием хронической венозной недостаточности при декомпенсированных формах варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме, артериовенозных свищах. Выведение избыточного количества тканевой жидкости приводит к компенсаторному расширению лимфатических сосудов, снижению их тонуса, развитию недостаточности клапанов и лимфовенозной недостаточности.

Причинами лимфостаза могут служить пороки лимфатической системы, непроходимость лимфатических сосудов при их повреждениях (механических и операционных травмах, ожогах), сдавлении опухолями или воспалительными инфильтратами, препятствующими оттеканию лимфы. При лимфадените и лимфангите облитерация одних лимфатических сосудов приводит к расширению и клапанной недостаточности других, что сопровождается стазом лимфы.

Расширенная мастэктомия, выполняемая по поводу рака молочной железы, осложняется развитием лимфедемы верхней конечности в 10-40% наблюдений. Обычно в ходе мастэктомии производится аксиллярная лимфодиссекция (подмышечная лимфаденэктомия) – удаление лимфоузлов, являющихся зонами регионарного метастазирования. Вероятность развития лимфостаза напрямую зависит от объема подмышечной лимфодиссекции. Провоцировать лимфостаз также может рак простаты, лимфома, пахово-бедренная лимфаденэктомия, лучевая терапия зон регионарного лимфооттока.

В некоторых случаях нарушение лимфообращения с развитием лимфостаза наблюдается при рецидивирующих стрептококковых лимфангитах (при флегмоне, роже), паразитарных инфекциях. В странах с тропическим климатом встречается лимфатический филяриоз, распространяемый москитами (элефантизм, слоновая болезнь). Инфекция проявляется поражением лимфоузлов, их увеличением, лихорадкой, сильными болями, гипертрофией ног, рук, груди или гениталий.

Заболевание может поразить любого человека, однако с большей вероятностью лимфедема ног появляется при наличии определенных стимулирующих факторов. К таковым относятся:

  • заражение паразитами;
  • рожистое воспаление;
  • снижением иммунитета;
  • патология вен и сопутствующие этому застойные явления (флебит, варикоз, пр.);
  • осложнение при онкологических патологиях;
  • запущенный сифилис;
  • проживание с высоким радиационным фоном или проведенный курс лучевой терапии;
  • экзема;
  • аутоиммунные системные патологии;
  • продолжительное негативное воздействие на кожу разных негативных факторов (УФ-лучей, мороза, химических веществ).

Причинами лимфостаза нижних конечностей могут быть самые разные факторы. Наиболее часто возникновению нарушений процесса образования лимфы и ее оттока способствуют следующие заболевания и патологические состояния:

  • сердечная недостаточность;
  • гипопротеинемия;
  • заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их выделительной функции;
  • хроническая венозная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • артериовенозный свищ (патологическое сообщение между артерией и веной);
  • посттромбофлебитический синдром;
  • пороки развития лимфатической системы;
  • обструкция лимфатических сосудов, обусловленная сдавлением их опухолями или инфильтратами воспалительного характера, рубцовыми спайками после оперативных вмешательств или травм, ожогов.

У жителей тропических стран лимфостаз нижних конечностей нередко бывает обусловлен лимфатическим филяриозом (синонимы: слоновая болезнь, элефантизм, филяриатоз).

Возбудителями являются паразитические мелкие черви (филярии), которые переносятся москитами и проникают в организм с их укусами. Филяриоз проявляется следующими симптомами:

  • повышение температуры тела;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • гипертрофия гениталий, груди, рук или ног;
  • сильные боли в области поражения.

Этиология лимфедемы

Заболевание представляет собой отек мягких тканей ног, который постепенно прогрессирует. Патология возникает вследствие нарушения естественного оттока лимфатической жидкости по сосудам. Патология при которой происходит закупорка путей оттока лимфы вызывает накопление продуктов распада, включая шлаки.

Полностью вылечить заболевание, связанное с нарушением оттока лимфы в ногах, на сегодняшний день возможности нет. Тем не менее, комплексное лечение поможет значительно улучшить качество жизни пациента и предотвратить его полную инвалидизацию. При этом выбор средств и процедур, которые будут использоваться подбираются врачом индивидуально. Что включает комплексное лечение:

  • похудение посредством ведения здорового образа жизни, систематических физических нагрузок;
  • соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жиров;
  • пневмопресстерия;
  • пневмомассаж;

Кроме перечисленных мер, следует регулярно носить эластичные носки, чулки. Врожденную или приобретенную лимфедему обязательно лечат медикаментами. В некоторых случаях для сохранения нижних конечностей пациентам необходимо хирургическое вмешательство. Для улучшения функции ног, применяют следующие препараты:

  • диуретики (Фуросемид, Диувер);
  • стимуляторы кровообращения (Компламин, Солкосерил, Трентанал);
  • местные средства, применяемые на области поражения нижних конечностей (Рутозид, Троксерутин, Гепатромбин);
  • флебатропики (Венорутон, Аэсцин, Эскузан, Детралекс, Дафлон);
  • противовоспалительные средства (Бутадион, Реопирин).

Вторичная лимфедема нижних конечностей 2 степени

Приме препаратов при лимфедеме часто дополняют немедикаментозным лечением. Народные средства часто оказываются очень эффективными для устранения патологии. К самым действенным рецептам против лимфедемы относятся:

  1. Ванночка с травами для лечения ног. Столовую ложку череды кипятят в 500 мл воды в течение 10 минут, после остужают и процеживают. В отваре держат нижние конечности 20 минут. Процедуру против лимфедемы следует повторять ежедневно на протяжении 3 недель.
  2. Аппликация. Смешайте в одинаковом количестве череду, ромашку, зверобой, подорожник, шалфей, тысячелистник. В литре воды закипятите 4 ст. л. смеси, после пару минут потомите жидкость на слабом огне. В отвар от лимфедемы следует добавить 5 г аспирина, 2 г ампиокса и 50 мл спирта. Состав подогрейте, после смочите в нем чистую тряпочку и наложите ее на больную конечность. Повторяйте процедуру против лимфедемы 2-3 раза в сутки.
  3. Мочегонный чай. Шиповник, толокнянку и листья смородины смешиваются в равных пропорциях. Смесь заливается стаканом кипятка, настаивается полчаса, процеживается. Полученную жидкость пьют натощак единоразово. Лечение лимфедемы проводят 2-3 недели.

• Лечение должно быть направлено на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона.

• Хирургическое лечение следует проводить строго по показаниям в зависимости от уровня блока лимфооттока и сохранности сократительной активности лимфангиона.

• Консервативное лечение необходимо начинать как можно раньше, на I стадии заболевания, когда еще сохраняются структура и функция лимфатических сосудов.

• Фармакокоррекция должна быть направлена на регуляцию моторики лимфатических сосудов, улучшение оксигенации тканей, реологических свойств крови, профилактику рожистого воспаления.

• Наиболее патогенетически оправданным физиотерапевтическим методом лечения представляется электростимуляция лимфатических сосудов, поскольку раздражающие стимулы по амплитуде, продолжительности и частоте соответствуют естественной активности лимфангионов.

Н.А. Бубнова, О.В. Фионик

Опубликовал Константин Моканов

Четвертая форма лимфедемы

Лимфедема — полиэтиологическое заболевание, связанное с нарушением лимфатического дренажа, что обусловливает нарушение белкового обмена в тканях, прогрессирующее и необратимое образование фиброзной ткани, ведущее к значительному увеличению и деформации конечности или какой-либо части тела. Причины, которые приводят к этим изменениям, могут быть связаны с врожденной аномалией лимфатических сосудов или быть следствием их повреждений различного характера.

В настоящее время по общепризнанной классификации различают первичную и вторичную форму лимфедемы. Первичная форма обусловлена либо врожденной аномалией лимфатических сосудов, либо амниотическими перетяжками во внутриутробном периоде, либо наследственно-конституциональными изменениями лимфатической системы пораженной конечности.

В последнем случае, как правило, наблюдается гипоплазия лимфатических сосудов. Своеобразие этой формы лимфедемы заключается в том, что она возникает в молодом возрасте, часто в период полового созревания. С помощью радиоиммунологических методов исследования у этой группы больных выявлена гипофункция щитовидной железы.

Кроме того, у ряда больных первичной формой лимфедемы отмечено снижение резервных возможностей коры надпочечников. Следовательно, участие эндокринного звена в возникновении и развитии данной патологии несомненно. Характерным для первичной лимфедемы является также снижение белков крови — серомукоида и а-глобулинов, что свидетельствует о нарушениях, вызванных поражением лимфатической системы, принимающей участие в иммунных процессах.

Врожденные формы лимфедемы, обусловленные аномалией развития лимфатических сосудов, встречаются относительно редко. К группе врожденных форм относится также болезнь Мильроя. Это наследственная форма лимфедемы, наблюдается у членов одной семьи и называется по имени автора, впервые описавшего это заболевание. Гипофункция щитовидной железы определяется у большинства обследуемых больных данной группы.

Вторичные формы слоновости возникают вследствие различных причин: травм лимфатических коллекторов, в том числе и операционных, сдавления лимфатических сосудов и узлов опухолями, воспалительными инфильтратами, рубцами после лучевой терапии, после удаления лимфатических узлов, например при радикальной мастэктомии, или операции Дюкена, специфического и неспецифического воспалительного процесса в лимфатических узлах, приводящего к их склерозу.

На страницах печати дискутируется вопрос о роли и значении рожистого воспаления в этиологии вторичной лимфедемы. Нередко рожистое воспаление возникает вследствие уже развившегося нарушения лимфообращения. В таких случаях каждое последующее рожистое воспаление является толчком к прогрессированию болезни.

Однако отрицать роль рожистой инфекции, как одной из причин вторичных форм лимфедемы, нельзя. Следовательно, при первичной лимфедеме рожистые воспаления играют роль патогенетического фактора развития болезни, а при вторичных формах в ряде случаев предопределяют возникновение лимфедемы и при рецидивах ускоряют прогрессирование болезненного процесса.

Заболевания венозной системы конечности, в частности посттромботическая болезнь, не являются причиной развития лимфедемы, но при нарушении проходимости глубоких вен нередко наблюдаются вторичные стойкие нарушения лимфообращения в конечности по типу «псевдослоновости».

Общие патогенетические аспекты, характерные для различных форм лимфедемы, сводятся к следующему. Под действием ряда факторов нарушаются тончайшие регуляторные механизмы, контролирующие сократительную деятельность лимфатических сосудов. В результате такого нарушения возникает дисбаланс между уровнем лимфообразования и сохранностью насосной функции лимфатических сосудов, вызывающий отек тканей, нарушение обменных процессов и всю дальнейшую цепь событий, характерных для развития лимфедемы.

Развивающаяся потеря нормальной резорбционной способности лимфатических капилляров, которые всасывают белки, приводит к накоплению в межклеточных пространствах крупнодисперсных, осмотически высокоактивных белков и продуктов белкового метаболизма. Количество белка в застойной лимфе повышается до 2-3%, а в ряде случаев — до 5-6%.

Увеличение белка в лимфе идет за счет альбуминов, а количество глобулинов уменьшается. Кроме того, кислые мукополисахариды, находящиеся в комплексе с белками, при распаде коллагенового комплекса накапливаются в межуточной ткани. Накопление кислых мукополисахаридов является пластическим материалом для развития соединительной ткани.

Накопление белка в межклеточных пространствах приводит к разрастанию соединительной ткани, что еще более усиливает динамическую недостаточность лимфатической системы. В тканях усиливается гипоксия, нарастает лимфостаз, лимфэктазия, диспротеоз, клеточная инфильтрация. В финале развивается резко выраженный фиброз кожи, подкожной клетчатки и фасции.

Застой лимфы и связанные с этим нарушения обменных процессов создают условия, благоприятные для рецидивирования рожистого воспаления, которое в патогенезе лимфедемы играет двойную роль. Во-первых, рожистый стрептококк, как бактериальный антиген, вызывает измененную реактивность как общего, так и местного характера.

Повторные рожистые воспаления отражают, вероятно, явления аллергизации организма, повышенной чувствительности к антигену — стрептококку. Во-вторых, рожистое воспаление приводит к склерозу лимфатических сосудов и узлов, и каждый последующий приступ рожистого воспаления поражает все больше участков лимфатической системы.

Таким образом, в патогенезе лимфедемы переплетаются сложные анатомические, биохимические и гистохимические изменения. Разнообразные этиологические факторы в патогенезе или утрачивают свое значение, или продолжают действовать.

Медикаментозное лечение включает прием ангиопротекторов, флеботоников с лимфотропным действием, иммуностимуляторов, энзимов.

Вторичная лимфедема нижних конечностей 2 степени

Пациентам с лимфостазом нижних конечностей рекомендуется придерживаться диеты с ограничением поваренной соли. Помимо этого, необходимо обеспечить достаточный уровень физической активности (скандинавская ходьба, плавание, занятия лечебной физкультурой).

Целью лечения лимфостаза служит восстановление оттока лимфы от конечностей или других органов. При лимфостазе показано назначение ручного лимфодренажного массажа, аппаратной пневмокомпрессии, физиотерапии (магнитотерапии, лазеротерапии, гидромассажа), подбор и ношение компрессионного трикотажа. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с ограничением соли, занятия лечебной физкультурой, плаванием, скандинавской ходьбой. Из медикаментозной терапии применяются флеботоники с лимфотропным действием, энзимы, ангиопротекторы, иммуностимуляторы. При трофических язвах и экземе проводится их местное лечение.

При лимфостазе требуется тщательно ухаживать за стопами, чтобы не допустить развития лимфангита. С этой целю лучше выполнять медицинский аппаратный педикюр с использованием специальных средств для гигиенического и лечебного ухода за ногами. При развитии грибковой инфекции назначаются антимикотические средства, обработка ног противогрибковыми препаратами.

Основаниями к хирургическому лечению лимфостаза могут служить неэффективность комплексной консервативной терапии, прогрессирование лимфедемы, наличие выраженного фиброза и деформирующих лимфатических мешков. При лимфостазе прибегают к микрохирургическому созданию лимфовенозных анастомозов, липосакции и дерматофасциолипэктомии.

В случае первичной лимфедемы показана пересадка полноценного тканевого лимфоидного комплекса. При выраженной слоновости, исключающей возможность проведения радикальных операций, производится туннелирование пораженных участков для отведения лимфы в здоровые ткани, резекционные вмешательства.

Стадии заболевания

В зависимости от причин лимфостаз нижних конечностей подразделяется на два вида:

  • первичный – в основе патологического механизма его развития лежат врожденные аномалии строения лимфатической системы (недостаточность клапанов, обструкция, агенезия или гипоплазия лимфатических сосудов). Симптомы заболевания начинают проявляться в детском возрасте и постепенно прогрессируют. Чаще поражаются обе конечности;
  • вторичный – в этом случае нарушения лимфообращения вызываются не аномалиями лимфатической системы, а заболеваниями и травмами. Патологический процесс поражает только одну конечность, первоначально лимфатический отек локализуется в большинстве случаев в области стопы и нижней трети голени.

В зависимости от возраста, в котором появились симптомы лимфатического отека, выделяют:

  • юношескую лимфедему – возникает до 30 лет;
  • позднюю лимфедему – после 30 лет.

В клиническом течении лимфостаза нижних конечностей выделяют три стадии:

  1. Преходящий мягкий отек.
  2. Необратимый отек (фибредема).
  3. Слоновость (фиброз, кисты).

Симптомы разных видов лимфедемы существенно не отличаются друг от друга, однако у каждого есть свои индивидуальные особенности. По причине врожденного или наследственного заболевания отеки поражают сначала ту область конечности, которая максимально отдалена от центра тела, затем поднимаются выше. Кожа на нижней конечности напоминает апельсиновую корку.

В случае приобретенной лимфедемы болезнь начинает проявляться на тех участках, которые ближе всего расположены к центру тела. Болезнь может проявить себя не сразу. В некоторых случаях от образования недуга до появления первых симптомов проходит несколько лет. Лимфедема нижних конечностей имеет три стадии развития.

Больные ноги

При лимфедеме кожа на нижней конечности напоминает апельсиновую корку.

Начальным симптомом болезни является мягкий отек в области застоя лимфы, не вызывающий неприятных ощущений при касании. Он локализуется в зоне голеностопного сустава, на основании пальцев ног и на внешней стороне ступни. Цвет кожи в области отека становится бледным, а ее структура образует складку. Если надавить на пораженное место, то появится небольшая ямка, которая вскоре полностью восстановится. Эти симптомы исчезают или уменьшаются к утру после сна или отдыха в дневное время.

Второй стадией лимфедемы является уже необратимый отек, который уже сложнее поддается лечению. Он становится более твердым и распространяется на всю стопу и голень, ямка от надавливания долго не восстанавливается, кожные складки отсутствуют. Происходит деформация конечности, которую вскоре становится хорошо заметно.

В пораженной нижней конечности появляется ощущение боли и тяжести, а также затруднения при сгибании. Если больной лимфедемой долго стоит на ногах, у него могут начаться судороги в мышцах стоп и голени. Данной стадии заболевания характерен симптом: темная кожа с синим оттенком, которая теперь стала более толстая и грубая.

На третьей стадии болезни, которую в народе называют слоновостью, отек поднимается выше и охватывает всю конечность. Она утрачивает свою первоначальную форму и значительно увеличивается в объеме, а ее контуры сглаживаются. Поверхность кожи становится сильно растянутой и растрескавшейся. Разница в размере между больной и здоровой ногой теперь сильно заметна, она может достигать 50 см. Появившаяся краснота на пораженной ноге свидетельствует о наличии инфекции и воспаления.

В самом запущенном случае кожные покровы становятся бурого цвета, на нижних конечностях появляются рожистые воспаления и трофические язвы с вытеканием из них лимфатической жидкости — на этой стадии срочно требуется оперативное лечение. Помимо местных проявлений симптомов лимфедемы нижних конечностей, у больного наблюдается общее недомогание, головная и суставная боли, снижение внимания и быстрый набор веса.

Слоновость

На последней стадии болезни кожа становится бурого цвета.

Симптомы

При наиболее легкой стадии лимфостаза отмечается систематическое появление преходящего отека конечности, который заметен к вечеру и самостоятельно пропадает к утру, после отдыха. Отеки склонны увеличиваться после физических нагрузок или длительного ограничения подвижности, долгого пребывания на ногах. Необратимые изменения и разрастания соединительной ткани в этой стадии еще отсутствуют, поэтому своевременное обращение к лимфологу и проведенная консервативная терапия приводят к стойкому регрессу болезни.

Лимфостаз средней тяжести характеризуется неисчезающим отеком, ростом соединительных тканей, уплотнением и натянутостью кожи, что может сопровождаться болевыми ощущениями. Нажатие пальцем на отечные ткани оставляет следы вдавления, которые сохраняются долгое время. Стойкий лимфатический отек может приводить к повышенной утомляемости пораженной конечности, судорогам.

Патология относится к категории недугов, клинические проявления которых зависят от степени их развития. Каждой стадии лимфедемы присущи свои симптомы:

  1. Начальная форма. Симптомы появления болезни выражены слабо или вообще отсутствуют. У пациента может наблюдаться отек нижних конечностей, который усиливается в вечернее время, но после физической нагрузки проходит.
  2. Вторичная стадия. Патологические изменения становятся ярко выраженными, лимфедема начинает беспокоить человека, принося ему серьезный дискомфорт. Масса тела больного быстро растет, при этом максимальной нагрузке подвергаются нижние конечности, которые внешне становятся похожими на столбы. Кожа стоп, бёдер и голеней теряет эластичность, грубеет.
  3. Третья степень патологии. Признаки лимфедемы прогрессируют. В это время развиваются трофические язвы, снижается подвижность ног из-за слабости опорно-двигательного аппарата. У некоторых пациентов начинается сепсис или некроз тканей ног с последующей полной атрофией мышц.

23.1.jpg

В некоторых случаях у пациентов проявляются следующие симптомы лимфедемы, при этом развиться они могут на любой стадии патологии, включая первичную:

  • бледность кожи ног;
  • тяжесть/боль в груди;
  • упадок сил, слабость;
  • болезненный отек пальцев, который сопровождается неприятными ощущениями в кисти.

Клиническая картина лимфостаза нижних конечностей определяется стадией заболевания.

Преходящий мягкий отек характеризуется отечностью пораженной конечности. Отек увеличивается к вечеру, а после ночного сна практически полностью исчезает. Факторами, способствующими его нарастанию, являются:

  • долгое пребывание на ногах;
  • длительное ограничение подвижности;
  • физические нагрузки.

На данной стадии заболевания у пациента отсутствуют необратимые разрастания и изменения соединительной ткани, благодаря чему назначенная в этот период терапия позволяет достичь стойкого регресса всех признаков лимфостаза нижних конечностей.

На следующей стадии заболевания отек приобретает постоянный характер и уже не исчезает даже после продолжительного отдыха. Происходит разрастание соединительной ткани, кожные покровы натягиваются и уплотняются. Появляются жалобы на боли в пораженной конечности и ее повышенную утомляемость, судороги.

Тяжелое течение лимфостаза нижних конечностей сопровождается развитием необратимых фиброзно-кистозных изменений мягких тканей, которые еще больше нарушают отток лимфы. В итоге пораженная конечность утрачивает свои нормальные анатомические контуры и значительно увеличивается в размерах (слоновость), при этом страдают ее двигательные функции.

Классификация

Синдром, при котором одна нога толще другой или хронический отек обеих ног делится на врожденный и приобретенный типы. Для первого характерно передача лимфедемы по наследству, при этом 90% диагностированных случаев приходится на молодых женщин возрастом до 35 лет. Практически у всех пациентов с врожденной формой патология обусловлена спонтанной гипоплазией лимфатических сосудов, а основным фактором риска служит беременность.

Вторичная лимфедема (приобретенная) встречается чаще и носит постепенно развивающийся характер. Так, проблема может развиться в результате структурных изменений или травмы, причиной которых является перенесенная операция, Кроме того, вызвать нарушение оттока лимфы способна инфекция, которая была занесена в лимфатическую систему.

Наиболее частая локализация процесса (в 90-95% случаев) — нижние конечности. Причем для первичной лимфедемы характерно двустороннее поражение, при вторичной лимфедеме симметричность не является характерной чертой. Лимфедема верхних конечностей развивается обычно после радикальных мастэктомий и лучевой терапии и встречается примерно в 3-5% случаев.

Среди больных лимфедемой преобладают лица женского пола. Соотношение женщин и мужчин, по данным разных авторов (J. Kinmonth, 1982 г.; К. Бенда, А.Ф. Цыб и др., 1987 г.), составляет 3:1 и 4:1. Причем первичная лимфедема у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, в 7 раз, вторичная — в 4,5 раза (Т.В. Савченко, 1989 г.).

Возрастной состав болеющих различный. Первые признаки заболевания при первичной лимфедеме могут проявляться в детском и юношеском возрасте, поэтому первичная лимфедема — приоритет молодого возраста. Для вторичной лимфедемы возраст принципиального значения не имеет. Следует отметить, что наибольшее число больных любой формой лимфедемы в целом встречается в возрасте от 15 до 40 лет.

Внешние проявления лимфедемы характеризуются большим многообразием, обусловленным этиологией и патогенезом заболевания, возрастом больных и давностью течения болезни. Несмотря на полиэтиологичность заболевания, клиническое проявление лимфедемы для всех форм более или менее типично. Имеются лишь некоторые различия в деталях клинического течения в начале заболевания при различных формах.

Начало заболевания при первичной лимфедеме часто остается не замеченным больным. Оно проявляется появлением отека на тыле стопы. Отек мягкий, безболезненный, носит интермиттирующий характер, в начале заболевания уменьшается и даже исчезает после отдыха или возвышенного положения конечности. С течением времени отек становится плотным, постоянным, прогрессивно нарастает, распространяясь в проксимальном направлении.

Вторичная форма лимфедемы является результатом более или менее заметного патологического процесса, появляется почти всегда на одной конечности.

Жалобы больных лимфедемой связаны в основном с косметическим дефектом, изменением внешнего вида пораженной части тела, затруднением в ношении обуви и одежды. При прогрессировании болезни появляются деформация и нарушение функции конечности, чувство распирания и тяжести в ней, утомляемости, общая слабость, сердцебиение.

  • наличие плотного безболезненного отека;
  • утолщение кожной складки;
  • исчезновение рисунка сети подкожных вен;
  • деформация пораженной части конечности;
  • бледность кожных покровов.

Цвет кожных покровов может измениться после перенесенных рожистых воспалений и при развитии трофических нарушений. Появляется пигментация, иногда с цианотичным оттенком. Изменение цвета кожи наблюдается чаще у больных вторичными и врожденными формами лимфедемы.

По этиологическому фактору, как указывалось выше, выделяются первичные и вторичные лимфедемы. Врожденные формы целесообразно отнести к первичной лимфедеме.

По клиническому течению принято различать четыре стадии заболевания.

При первой стадии отек локализуется в дистальных отделах конечности (стопа, область голеностопного сустава, кисть, лучезапястный сустав) и носит интермиттирующий характер. После отдыха и часто в зимнее время отек исчезает, при физической нагрузке и в жаркое время года увеличивается. Увеличение окружности пораженной части конечности в целом не превышает 1-3 см по сравнению со здоровой на этом же уровне. Кожа в зоне отека берется в складку.

При второй стадии отек распространяется на голень (предплечье), становится плотным. После отдыха и эластичной компрессии отек уменьшается, но не проходит. Разница в окружности со здоровой конечностью колеблется в пределах 1-5 см.

Лимфостаз нижних конечностей встречается в той или иной форме у 10% населения

При третьей стадии зона отека и его величина расширяются. Отек плотный, постоянный. Разница в окружности со здоровой конечностью может быть значительной. Выражены фиброзные изменения кожи, подкожной клетчатки и фасции. Кожа становится плотной, сухой, с явлениями гиперкератоза. По внешнему виду кожа напоминает корку апельсина. В складку ее взять не удается.

При четвертой стадии на фоне выраженной деформации конечности (рис. 1) появляются папилломатозные разрастания, трофические нарушения в виде трещин с лимфореей, изъязвлений, мокнущей экземы. Функция конечности нарушается. Отмечаются общая слабость, утомляемость и сердцебиение.

Рис. 1. Четвертая стадия лимфедемы нижней конечности

У некоторых больных на пораженной конечности отмечается повышенная потливость и избыточный рост волос, что, по-видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс симпатической нервной системы. Повышенная потливость способствует рецидивированию рожистого воспаления.

Кожная чувствительность при лимфедеме обычно бывает сохранена. В запущенных случаях наблюдается снижение температуры, болевой и тактильной чувствительности, что объясняется тем, что периферические нервы сдавливаются грубой фиброзной тканью.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Первая полная классификация лимфатических отеков предложена J. Kinmonth (1952). Она составлена с учетом рентгеноконтрастного исследования лимфатического русла. Первичную лимфедему автор делит на врожденную (Lymphedema congenita), раннюю (Lymphedema praecox) и позднюю (Lymphedema tarda), появляющуюся в возрасте до 35 лет.

При врожденной лимфедеме имеется гипоплазия, а иногда наблюдается отсутствие лимфатических коллекторов. Ранняя лимфедема обычно вызвана гипоплазией лимфатических сосудов, а поздняя — чаще их гиперплазией. В современном варианте классификация (по происхождению) лимфедемы представлена на рис. 1.

Рис. 1. Классификация лимфедемы

Существуют различные классификации отеков нижних конечностей. Однако в практической работе более применима классификация, которая делит все отеки нижних конечностей на первичные и вторичные.

Доказательством первичной лимфедемы является не только врожденная неполноценность лимфатических сосудов, но и отсутствие в анамнезе явной причины заболевания.

Остается неясным вопрос взаимосвязи лимфедемы и рожистого воспаления. Что является первичным? Рожистое воспаление возникает на фоне первично неполноценного лимфатического русла, или изменения лимфатического русла возникают вторично после перенесенного рожистого воспаления?

Ответ на этот вопрос, вероятно, следует искать в каждом конкретном случае. Скорее всего, рожистое воспаление возникает на фоне нарушенного лимфооттока, что до развития воспаления клинически не проявляется. В то же время рожистое воспаление усугубляет нарушение периферического лимфообращения, способствуя развитию трофических расстройств и формированию стойкого лимфатического отека.

J.R. Casley-Smith (1977) относит лимфатические отеки к «высокобелковым», при которых содержание белка в интерстиции более 10 г/л. Возникает недостаточная оксигенация тканей из-за нарушения межклеточных контактов, необходимых для беспрепятственной циркуляции газа (особенно, если он слабо растворим в воде).

Лимфедема нижних конечностей

Гипоксия замедляет работу клеток, заживление ран и т.д. Обширный отек в значительной мере может привести к нарушению функции всей конечности. Таким образом, в основе почти всех изменений тканей, которые происходят при лимфедеме, может лежать простое скопление в них белков плазмы.

Несмотря на различие между разными видами отеков по клиническим признакам, предпочтительнее рас-сматривать любой отек с анатомо-физиологической точки зрения. Это позволяет лучше понять механизм его образования и выбрать правильный метод лечения.

Лимфатическое русло нижних конечностей (рис. 2) состоит из капилляров, посткапилляров, сосудов и регионарных лимфатических узлов (подколенных и паховых). Оно делится на поверхностное и глубокое.

Рис. 2. Строение переднемедиального пучка лимфатических коллекторов нижних конечностей: 1 — короткие коллекторы; 2 — регионарные лимфоузлы; А, В, С, D — длинные основные коллекторы; линии со стрелками — анастомозируюшие ветви; пунктирные линии — коллатеральные ветви

Из анатомического распределения лимфатических сосудов нижних конечностей следует, что решающее функциональное значение для лимфооттока имеет поверхностное лимфатическое русло, которое отводит лимфу из большей части кожи и подкожной клетчатки конечности, а также за счет анастомозов может участвовать в отведении лимфы из глубокого лимфатического русла.

С учетом этиофакторов лимфостаз может развиваться первично или вторично.

  • Первичный лимфостаз характеризуется недостаточностью лимфатической системы, связанной с врожденными аномалиями лимфатических путей (гипоплазией, агенезией или обструкцией сосудов, недостаточностью клапанов, наследственными синдромами). При первичном лимфостазе может поражаться одна или обе конечности; проявления лимфедемы выражены уже в детстве и нарастают в подростковом возрасте.
  • Вторичный лимфостаз. О вторичном лимфостазе говорят в случае травм или заболеваний изначально нормально сформированной лимфатической системы. Вторичная лимфедема чаще развивается в одной конечности, обычно в области подъема стопы и нижней части голени и чаще имеет посттравматическую или воспалительную природу.

Лимфедема преимущественно встречается у женщин. У 91% пациентов развивается лимфостаз нижних конечностей. При развитии лимфоотека в возрасте 15-30 лет говорят о юношеской лимфедеме, после 30 лет — о поздней лимфедеме. В развитии лимфостаза выделяют 3 последовательные стадии: 1 — мягкий преходящий отек, 2 — необратимый отек; 3 — слоновость (необратимый отек, кисты, фиброз).

Лимфостаз нижних конечностей у беременных

Лимфостаз нижних конечностей у беременных возникает часто, провоцируется следующими факторами:

  • ограничение физической активности;
  • резкое изменение гормонального баланса;
  • сдавливание венозных и лимфатических сосудов растущей маткой.

Боль в ноге

Хроническая венозная недостаточность значительно увеличивает риск развития у беременных лимфостаза нижних конечностей.

В большинстве случаев лимфедема ног у беременных носит обратимый характер и самостоятельно проходит после рождения ребенка. Для профилактики прогрессирования лимфатического отека женщинам рекомендуется регулярное ношение компрессионного трикотажа.

Лимфостаз нижних конечностей у беременных следует дифференцировать от отеков, обусловленных другими причинами (варикозное расширение вен, нефропатия).

Диагностика

Основу общеклинических методов диагностики составляют анамнез, объективное исследование, антропометрия и лабораторные исследования.

Следует обратить внимание на возможность таких пусковых для развития лимфедемы факторов, как травмы, облучения, ожог, гнойные или хирургическая инфекция, заболевания венозной системы, беременность, роды, наследственная предрасположенность. Для дифференциальной диагностики необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся отеками нижних конечностей.

При осмотре обращают внимание на уровень распространения и симметричность отека, цвет кожных покровов, наличие рубцов, варикозного расширения вен, трофических изменений кожи на нижних конечностях.

Таблетки для лечения лимфедемы

Пальпация позволяет уточнить характеристику отека (мягкий или плотный), состояние регионарных лимфатических узлов, пульсацию периферических сосудов. Следует выявлять отеки других локализаций, провести обследования всех органов и систем.

При подозрении на лимфедему обязательны антропометрические методы. Применяется измерение окружности конечности на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты с последующими специальными математическими расчетами, волюметрия.

Первый метод самый распространенный, имеются стандартные уровни измерения на симметричных участках больной и здоровой конечности. Желательно производить измерение утром и в конце дня в одно и то же время. Обычно этим процессом занимаются сами пациенты и ежедневно записывают результаты в своеобразный дневник.

К специальным методам исследования относится лимфосцинтиграфия, хромолимфоскопия и рентгено-контрастная лимфография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить структурные изменения лимфатического русла и прогнозировать развитие заболевания.

В настоящее время в диагностике нарушения лимфооттока основное значение имеет лимфосцинтиграфия. При анализе лимфосцинтиграмм оценивают симметричность и изображение путей транспорта лимфы, степень их проницаемости, время поступления и симметричность фиксации радиофармпрепарата в паховых лимфатических узлах (рис. 9).

Преимущество метода заключается в объективизации данных и повторного применения с целью оценки результатов лечения и течения заболевания в динамике.

Рис. 9. Лимфосцинтиграмма нижних конечностей. Отмечается асимметричное накопление радиофармирепарата в паховых и подвздошных лимфоузлах

Хромолимфоскопия служит информативным методом предварительной оценки лимфатического русла, позволяющим сделать предположение о функциональной активности лимфатических сосудов, сохранности просвета коллекторов.

Распространение красителя в виде «чернильного пятна» или заполнение внутрикожной капиллярной сети на большой площади свидетельствуют об аплазии лимфатических сосудов.

Лимфографическое исследование является инвазивным. Для его проведения используют водорастворимые контрастные вещества, которые вводят автоматическим инъектором со скоростью 1 мл в минуту. Сразу после введения необходимой дозы контрастного вещества выполняли рентгенографию и через 5 минут лимфоаденографию (рис. 10).

Для повышения информативности полученных данных разработаны принципы оценки по лимфограммам сократительного аппарата сосудов (Бубнова Н.А. и соавт., 1990). Сегментация сосудов на лимфангионы в форме «веретен» и «бус» свидетельствует о сохраненной сократительной активности, а в форме «трубы» — о ее отсутствии (рис. 11).

В настоящее время создание безопасных контрастных веществ (lopamidol — Solutrast®, lotrolan — Isovist®) позволило внедрить новой метод диагностики — непрямую рентгенолимфографию, который описывается в монографии М. Foldi atal. (2005).

Рис. 10. Лимфограмма нижних конечностей: а — лимфатические сосуды бедра; 6 — паховый лимфатический узел
Рис. 11. Сегментация лимфатических сосудов на лимфограммах: а — сосуд в форме «трубы»; б — сосуды в форме «бус»

Компьютерная томография, как и магнитно-резонансная томография, позволяет оценить распространенность отека и фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке нижних конечностей по плотности тканей.

С их помощью можно определить стадию лимфедемы, состояние паховых, подвздошных и парааортальных лимфатических узлов и осуществлять оценку происходящих изменений тканей в динамике.

Такие специальные методы как биопсия лимфатических сосудов, регистрация моторики, световая электронная микроскопия биоптата проводится в настоящее время в исключительных случаях.

Представленные методы диагностики позволяют правильно поставить диагноз и применить патогенетически обоснованные методы лечения.

Диагностика лимфостаза нижних конечностей трудностей не представляет ввиду выраженности основного симптома – отека. Значительно сложнее выявить причину, повлекшую ее развитие. С целью ее выявления проводят инструментальное обследование, включающее:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза;
  • лимфостинциграфию;
  • рентгеновскую лимфографию;
  • компьютерную и/или магниторезонансную томографию.

Лимфостаз нижних конечностей необходимо дифференцировать от постфлебитического синдрома и тромбоза глубоких вен, для которых характерны мягкий отек, варикозно расширенные вены, варикозная экзема и гиперпигментация кожных покровов. При необходимости исключения патологии вен проводят ультразвуковую допплерографию (УЗДГ).

Как правило, лимфедему обнаруживают на 2 или 3 стадии развития, поскольку на раннем этапе болезнь диагностировать сложно. Это объясняется отсутствием или слабой выраженностью симптоматики и схожестью признаков нарушения оттока лимфы с липедемой, заболеваниями почем, посттромбофлебическим синдромом. В связи с этим диагностику лимфедемы проводят специалисты разных профилей с помощью дорогостоящего оборудования. Что входит в первичный осмотр врача:

  • сбор анамнеза;
  • осмотр пораженной конечности;
  • оформление направлений к другим специалистам и на сдачу анализов.

Основные методы, позволяющие установить диагноз, которые применяются для обследования пациента с подозрением на лимфедему – это:

  • лимфография (в сосуд вводят контрастное вещество);
  • дуплексное ультразвуковое сканирование;
  • УЗИ, помогающее определить площадь поражения нижних конечностей;
  • исследование лимфатической системы (выявляются пораженные места, определяется их локализация);
  • КТ и МРТ.

При появлении признаков лимфостаза следует обратиться к сосудистому хирургу (флебологу, лимфологу) для установления причины патологии. В случае поражения нижних конечностей возникает необходимость в выполнении УЗИ органов брюшной полости и малого таза; при лимфедеме рук — рентгенографии грудной полости.

Для определения места локализации лимфатического блока и проходимости сосудов используется рентгеновская лимфография, лимфосцинтиграфии с Тс-99m , МРТ, КТ. Данные методики позволяют судить об изменениях в лимфатическом русле, выявлять участки извитости, лимфоангиэктазии, клапанную недостаточность.

Лимфостаз дифференцируют от тромбоза глубоких вен и постфлебитического синдрома, при которых лимфедема односторонняя, отек мягкий, определяется наличие гипепигментации, варикозной экземы и варикозно расширенных вен. Для исключения венозной патологии проводится УЗДГ вен конечностей.

Лимфостаз нижних конечностей у детей

Причиной лимфостаза нижних конечностей у детей чаще всего является врожденная патология строения лимфатической системы (недоразвитость клапанного аппарата, повышенная растяжимость и истончение стенок лимфатических сосудов). Неполноценно сформированные лимфатические сосуды не в состоянии полноценно функционировать и отводить лимфу от подкожной клетчатки и мышц нижних конечностей.

В раннем возрасте у детей неправильно развитая лимфатическая система обычно все же справляется со своими функциями. Однако по мере роста и развития ребенка, увеличения его физической активности начинают появляться мягкие лимфатические отеки. Они наиболее выражены к концу дня, а утром, после ночного сна, исчезают.

С началом полового созревания в организме происходит гормональная перестройка, на фоне которых состояние неправильно сформированных лимфатических сосудов еще больше ухудшается. В результате этого лимфатический отек нижних конечностей быстро нарастает, становится постоянным. Если не будет начато лечение, у ребенка развивается слоновость, появляются длительно незаживающие трофические язвы.

Профилактика

Сохранить сократительные функции мышц ног и подвижность человека с запущенной лимфедемой крайне сложно. В ходе развития патологии поражаются периферические сосуды ног, поэтому прогноз патологии, как правило, неблагоприятный. Тем не менее, риск летального исхода невелик. При диагностировании у пациента вторичной формы лимфедемы и своевременно начатом лечении, можно рассчитывать на успешное купирование заболевания. При этом человек сохраняет способность двигаться и выполнять бытовую работу.

К профилактическим мерам, помогающим предотвратить развитие лимфедемы, относятся:

  • выбор удобной, свободной одежды и обуви;
  • соблюдение правил гигиены;
  • предотвращение нагрузки на больную конечность;
  • отказ от хождения босиком, особенно в общественных местах;
  • своевременное посещение врача.

Отказ от лечения лимфедемы способствует еще большему лимфатическому отеку тканей, нарушению подвижности конечности, развитию хронической инфекции. Независимо от того, на какой стадии был диагностирован лимфостаз, пациентам требуется наблюдение ангиохирурга. Курсовая поддерживающая терапия при лимфостазе должна проводится пожизненно.

Предупредить нарушение лимфообращения в конечностях позволяет тщательный уход за кожей рук и ног, своевременное лечение любых ран и недопущение их инфицирования. Следует проводить терапию заболеваний почек, сердца, венозных сосудов во избежание декомпенсации патологии. Для профилактики развития постоперационной лимфедемы в последние годы в маммологии отказались от тотальной лимфодиссекции в ходе радикальной мастэктомии и ограничиваются удалением сигнальных лимфоузлов.

С целью профилактики развития лимфостаза нижних конечностей необходимо:

  • своевременно проводить обработку и лечение любых ран, особенно инфицированных;
  • регулярного и правильного осуществлять гигиенический уход за кожей ног, особенно стоп, и ногтями;
  • своевременно диагностировать и активно лечить заболевания вен, сердца и почек.

Возможные последствия и осложнения

При тяжелом течении лимфедемы отмечаются необратимые нарушения лимфооттока, развитие фиброзно-кистозных изменений в тканях и слоновости. Лимфостаз становится настолько выраженным, что конечность теряет контуры и способность нормально функционировать. В этой стадии лимфостаза может отмечаться развитие контрактур и деформирующего остеоартроза, трофических язв, экземы, рожистого воспаления. Крайним исходом лимфостаза может явиться гибель пациента от тяжелого сепсиса. При лимфостазе повышается вероятность развития лимфосаркомы.

На II-III стадии лимфостаз нижних конечностей нередко осложняется развитием деформирующего остеоартроза и контрактур, экземы, трофических язв, рожистого воспаления. Присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению гнойных осложнений (фурункулы, флегмона, остеомиелит), которые, в свою очередь, могут стать причиной сепсиса и гибели пациента от инфекционно-токсического шока.

Прогноз и профилактика

Пациентам с лимфостазом нижних конечностей необходимо на протяжении всей жизни регулярно проходить курсы поддерживающей терапии. Отказ от терапии приводит к быстрому прогрессированию заболевания, присоединению вторичной инфекции и вызываемым ей тяжелым гнойным поражениям, нарушению двигательной функции пораженной конечности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector