Железистый полип эндометрия функционального типа

Что собой представляют полипы

Полипами называют выросты, которые появляются в полости матки из тканей ее слизистой оболочки. По виду они напоминают гриб с широким основанием или тонкой длиной ножкой. Диаметр тела такого опухолевидного новообразования может составлять от нескольких миллиметров до 5 см. В слизистой обнаруживаются как единичные, так и множественные полипы.

Последствием их образования является нарушение структуры эндометрия. В результате у женщины появляются менструальные расстройства, возникают проблемы с наступлением беременности и ее сохранением. Кроме того, возможно злокачественное перерождение клеток, из которых образуются полипы, возникновение раковой опухоли в матке.

Чаще всего такие новообразования обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста, которые чаще бывают у врача и проходят гинекологическое обследование. Однако появление полипов возможно и в подростковом возрасте, а также и в менопаузальном.

Классификация

ПЭ могут быть одиночными и множественными.

■ железистые ПЭ;

■ железисто-фиброзные ПЭ;

■ фиброзные ПЭ;

■ аденоматозный ПЭ (АПЭ);

■ полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия.

Железистые ПЭ отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы располагаются беспорядочно, имеют различную форму и величину.

Железисто-фиброзные ПЭ могут являться как самостоятельной патологией, так и сочетаться с другими гинекологическими заболеваниями (миома матки, аденомиоз и др.). Характерная особенность гистологического строения полипов данного вида — преобладание стромального компонента над железистым. Они могут определяться на фоне эндометрия различного морфофункционального состояния: стадии секреции, пролиферации, гиперплазии и атрофии. Нередко в них отмечаются признаки нарушения кровообращения и/или воспаления.

В фиброзных ПЭ (встречаются редко) либо содержатся единичные железы, либо они отсутствуют, эпителий их не функционирующий.

Полипы с очаговым аденоматозом часто возникают на фоне гиперплазии эндометрия (ГЭ) и в основном наблюдаются у пациенток старше 40 лет. Нерезко выраженный очаговый аденоматоз в ПЭ характеризуется интенсивной пролиферацией части желез и их эпителия, а выраженный — еще и атипией.

АПЭ нерезко выраженной и выраженной формы представляют собой округлые образования размерами от 0,5 до 3 см, тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Гистологически характеризуются обилием желез, при выраженной форме отмечается структурная перестройка их эпителия.

ПЭ, покрытые функциональным слоем (соответствует той фазе, в которой находится окружающий его эндометрий), встречаются только у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным двухфазным менструальным циклом.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПЭ сложны и недостаточно изучены.

До недавнего времени большинство клиницистов и исследователей отводили ведущую роль в патогенезе ПЭ нарушениям гормональной функции яичников, протекающих по типу избыточного образования эстрогенов и недостаточности прогестерона. Однако убедительных подтверждений этой гипотезы при гормональных исследованиях не получено. Против этого свидетельствует выявление ПЭ у женщин с ненарушенным (овуляторным) менструальным циклом и клиническими проявлениями гиперандрогении (у пациенток с синдромом поликистозных яичников, болезнью Иценко—Кушинга), а также развитие полипов на фоне атрофического эндометрия.

В настоящее время большинство авторов придерживаются воспалительной теории, согласно которой длительно текущий продуктивный воспалительный процесс в эндометрии приводит к дегенеративно-пролиферативным изменениям с нарушением репарации и дифференцировки клеточных структур, развитием очагов гиперплазии его базального слоя и формирования ПЭ.

По-видимому, эту теорию дополняют и полученные рядом исследователей данные о патологическом изменении сосудов базального слоя (утолщение и склерозирование их стенок вплоть до развития гиалиноза) с последующими изменениями тканевого обмена, а также локальными нарушениями рецепторного аппарата эндометрия, возникающих вследствие травматических повреждений его при многочисленных абортах и диагностических выскабливаниях.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления ПЭ:

■ маточные кровотечения (однократные или рецидивирующие):

— меноррагии;

— менометроррагии;

■ боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера (при больших размерах полипов);

■ бели (при наличии некробиоза и дистрофических изменений в ПЭ);

■ ухудшение общего самочувствия (при массивном кровотечении за счет развития постгеморрагической анемии).

В 12,8% случаев ПЭ клинически не проявляются и могут быть случайной находкой при профилактическом УЗИ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПЭ представляет определенные трудности. Комплексное обследование пациенток должно включать как детальную оценку состояния репродуктивной системы, так и углубленное изучение анамнеза, выявление сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наличие которых влияет на выбор тактики лечения. Бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить ПЭ в случаях его крупных размеров, когда он выступает за пределы наружного зева шейки матки. Кольпоскопия в этих случаях дает возможность дифференцировать ПЭ от полипа канала шейки матки (последний покрыт эндоцервикальным эпителием, ножка определяется в наружном зеве шейки матки).

Рекомендуемые последовательные дополнительные методы диагностики ПЭ:

■ трансвагинальное УЗИ;

■ гистероскопия;

■ гистеросальпингография;

■ морфологическое исследование соскобов эндометрия.

Трансвагинальное УЗИ: ПЭ определяются как средней или повышенной эхогенности образования 0,3—3,5 см в диаметре, однородной структуры (в ряде случаев с множественными точечными анэхогенными включениями) (рис. 50.1).

Железистый полип эндометрия функционального типа

Рис. 50.1. Железисто-фиброзный полип эндометрия (трансвагинальное продольное сканирование)

Ультразвуковые признаки ПЭ:

■ наличие в полости матки единичных или множественных образований (округлой или овальной формы);

■ четкие границы между последними и окружающими тканями;

■ деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры (М-Эхо);

■ расширение полости матки и заполнение ее жидкостью (чаще у пациенток в постменопаузе — серозометра).

Диагностическая точность данного метода при ПЭ достигает 91,4%.

Гистероскопия позволяет уточнить локализацию, детально изучить структуру, провести не только дифференциальную диагностику ПЭ, но также различного рода лечебные вмешательства, оценить эффективность фармакотерапии. Диагностическая точность этого метода достигает 100%.

ПЭ при гистероскопии выявляются как овальные, вытянутой формы образования на ножке с гладкой поверхностью, подвижные при изменении скорости вводимой в полость матки жидкости. Размеры их варьируют от 0,5 до 3 см (изредка встречаются крупные ПЭ длиной до 6—8 см). Чаще всего ПЭ располагаются в области дна и углов, реже — в верхних и средних отделах матки. Цвет их варьирует от бледно-розового до ярко-красного.

В отличие от ПЭ, подслизистые миоматозные узлы имеют овальную или округлую форму; они плотные, неподвижные, с поверхностно расположенными расширенными кровеносными сосудами.

Гистеросальпингография в качестве самостоятельного метода диагностики ПЭ в настоящее время потеряла свою актуальность, т.к. диагностическая точность ее невысока, полное совпадение рентгенологических данных с результатами гистологического исследования не превышает 50%. Мелкие и свободно перемещающиеся в полости матки ПЭ часто не выявляются, а средние и крупные нередко ошибочно интерпретируются как подслизистые миоматозные узлы или ГЭ.

Морфологическое исследование соскобов эндометрия является решающим методом для постановки диагноза ПЭ, выбора тактики лечения и определения прогноза.

Затруднение гистологической верификации диагноза ПЭ возможно в следующих ситуациях:

■ при дроблении полипов на мелкие фрагменты во время их удаления кюреткой;

■ при ПЭ, покрытых функциональным слоем.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику ПЭ со следующими заболеваниями:

■ полипами слизистой оболочки канала шейки матки;

■ подслизистыми миоматозными узлами.

Клинические рекомендации

Хирургическое лечение

Удаление ПЭ, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки (под гистероскопическим контролем) с последующим морфологическим исследованием полученного материала являются обязательным этапом лечения.

Наиболее эффективный метод оперативного лечения ПЭ — электрохирургическая гистерорезектоскопия, при которой глубокое срезание ножки полипа размером до 1 см осуществляют игольным электродом на границе базального слоя и миометрия. Резекцию более крупных ПЭ производят фрагментарно петлевидным электродом.

Рецидивы АПЭ на фоне атрофии эндометрия, как и впервые выявленные АПЭ и полипы с очаговым аденоматозом (особенно выраженной формы), при наличии ГЭ и/или другой гинекологической патологии являются показанием к хирургическому лечению — надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки (при наличии измененной шейки матки) у женщин в пременопаузе. Придатки матки чаще всего удаляют в связи с высокой частотой у таких пациенток гиперпластических процессов в яичниках.

АПЭ у женщин в постменопаузе служат абсолютным показанием к удалению матки с придатками.

Гормональная терапия

Тактика ведения больных после радикального удаления ПЭ определяется возрастом пациентки, строением полипа, функциональным состоянием эндометрия и яичников, сопутствующей гинекологической, экстрагенитальной патологией и наличием обменно-эндокринных нарушений.

В 10% случаев в репродуктивном возрасте ПЭ обнаруживается на фоне воспалительных изменений эндометрия (объективизация гистологических признаков которых возможна лишь при проведении биопсии эндометрия в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла). В этих ситуациях в послеоперационном периоде назначают ЗГТ. С этой целью используют ЛС, содержащие натуральные эстрогены и способствующие улучшению процессов регенерации эндометрия.

У женщин с регулярным менструальным циклом (уровень прогестерона на 21-й день 28-дневного менструального цикла более 30 нмоль/л) применяют «чистые» эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день

менструального цикла, 3 мес. 

В случае недостаточности лютеиновой фазы назначают комбинированные эстроген-гестагенные ЛС:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день

менструального цикла

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/норгестрел

внутрь 2 мг/0,5 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день, затем перерыв 7 сут, 3 мес. 

Пациенткам репродуктивного возраста и особенно в пременопаузе с железистыми и железисто-фиброзными ПЭ на фоне ГЭ и других гинекологических заболеваний проводят лечение последних.

После удаления АПЭ пациенткам репродуктивного возраста показаны агонисты ГнРГ/ЛС с антигонадотропным действием:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/сут непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес.

Антимикробная терапия

В связи с тем что при ПЭ в микробиоценозе полости матки превалирует облигатноанаэробная флора и, в частности, анаэробные кокки, как в монокультуре, так и в составе аэробно-анаэробных ассоциаций всем пациенткам после хирургического удаления ПЭ показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности выявленного возбудителя, обязательным компонентом которой является метронидазол, оказывающий, помимо антибактериального, противовоспалительное действие:

Метронидазол в/в капельно 100 мл 2 р/сут, 3 сут.

В сроки двух предполагаемых последующих менструаций также проводят курсы антибактериальной терапии, преимущественно:

Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: отсутствие клинических проявлений и ультразвуковых признаков ПЭ при динамическом мониторинге; при АПЭ — в т.ч. и отсутствие гистологических признаков при контрольном раздельном диагностическом выскабливании под гистероскопическим контролем, произведенном через 1 месяц после прекращения гормональной терапии и восстановления самостоятельных менструаций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения подробно описаны ранее.

Ошибки и необоснованные назначения

Используемое до недавнего времени традиционное удаление ПЭ с помощью кюретки в настоящее время не может полностью удовлетворять клиницистов, т.к. в ряде случаев (при особенно крупных ПЗ на широком основании или небольших с локализацией в области устьев трубных углов) возникают технические трудности в их радикальном удалении.

Кроме того, в отсутствие гистероскопического контроля полное удаление ПЭ даже высококвалифицированными гинекологами достигает лишь 35%.

Гормональная терапия после удаления фиброзного, железисто-фиброзного полипа или полипа, покрытого функциональным слоем эндометрия, не показана женщинам с регулярным менструальным циклом, если гистологическое строение удаленного эндометрия полностью соответствует фазе менструального цикла.

Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 6—12 месяцев в течение 2—3 лет) показано также пациенткам в постменопаузе без другой гинекологической патологии после удаления фиброзных и железисто-фиброзных полипов.

Прогноз

Вопрос о малигнизации ПЭ однозначно не решен.

Аденоматозные ПЭ и полипы с очаговым аденоматозом относятся к предраковым изменениям эндометрия.

Виды полипов матки

В слизистой оболочке матки имеется 2 слоя. Поверхностный слой называют функциональным. В нем имеется множество трубочек (желез), окруженных фиброзной тканью, пронизанной кровеносными сосудами. Во время месячных он отслаивается и выводится наружу, а затем вырастает вновь. Если женщина во второй половине цикла беременеет, в этом слое происходит закрепление и развитие зародыша, месячные прекращаются. Если беременность не наступает, он полностью обновляется.

Второй (более глубокий) слой слизистой называется базальным. Он существует постоянно. Из его клеток регулярно формируется новый поверхностный слой слизистой оболочки.

Полипозные новообразования могут возникать в обоих слоях слизистой. Соответственно, различают функциональные (гормонозависимые) и базальные полипы, формирование которых, как правило, не связано с гормональными изменениями, происходящими в течение цикла.

В зависимости от того, из клеток каких тканей они образованы, различают следующие виды полипов:

  • железистые, возникшие в железах функционального слоя;
  • фиброзные;
  • железисто-фиброзные.

Железистые полипы эндометрия – это наиболее распространенный вид.

Железистые полипы иногда обнаруживаются лишь во время профилактического обследования, так как никаких признаков их присутствия не наблюдается. Женщина обращается к врачу, если возникают симптомы сопутствующих воспалительных или опухолевых заболеваний в матке и придатках.

Наличие базальных новообразований можно предположить, если у женщины появляются мажущие кровотечения между месячными. Другим косвенным признаком может быть усиление интенсивности менструальных кровотечений.

Функциональные железистые полипы влияют на характер месячных, делая их болезненными (если полип достаточно большой), обильными, продолжительными. Регулярность их прихода нарушается, возникают межменструальные кровотечения. Из-за частой кровопотери у женщины может развиться анемия.

Серьезным осложнением является перекручивание ножки полипа. Пережатие сосудов приводит к некрозу тканей. При такой патологии у женщины возникает резкая боль, может повыситься температура. Требуется срочное хирургическое вмешательство.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПЭ сложны и недостаточно изучены.

До недавнего времени большинство клиницистов и исследователей отводили ведущую роль в патогенезе ПЭ нарушениям гормональной функции яичников, протекающих по типу избыточного образования эстрогенов и недостаточности прогестерона. Однако убедительных подтверждений этой гипотезы при гормональных исследованиях не получено.

В настоящее время большинство авторов придерживаются воспалительной теории, согласно которой длительно текущий продуктивный воспалительный процесс в эндометрии приводит к дегенеративно-пролиферативным изменениям с нарушением репарации и дифференцировки клеточных структур, развитием очагов гиперплазии его базального слоя и формирования ПЭ.

По-видимому, эту теорию дополняют и полученные рядом исследователей данные о патологическом изменении сосудов базального слоя (утолщение и склерозирование их стенок вплоть до развития гиалиноза) с последующими изменениями тканевого обмена, а также локальными нарушениями рецепторного аппарата эндометрия, возникающих вследствие травматических повреждений его при многочисленных абортах и диагностических выскабливаниях.

Особенности железистых новообразований

Железистое полипозное новообразование возникает внутри железы, затем прорастает в фиброзную ткань эндометрия, образуя «ножку», имеющую сеть кровеносных сосудов. Наибольшую опасность представляют новообразования, прорастающие в стенку матки (аденоматозные), так как в них обычно обнаруживаются атипичные (раковые) клетки.

Функциональные

В зависимости от того, в какой момент цикла начинается их формирование, функциональные железистые полипозные новообразования подразделяются на несколько групп.

Секреторные. Их закладка происходит в «секреторной» фазе цикла. Она наступает после овуляции, когда эндометрий подготавливается к приему плодного яйца. В этот время происходит усиленное функционирование желез, которые выделяют специальный «секрет», разрыхляющий слизистую.

Железистый полип эндометрия функционального типа

Пролиферативные. Они возникают в «пролиферативной» фазе цикла (его первой половине), когда происходит образование нового функционального слоя слизистой за счет пролиферации (размножения) клеток.

Ретрогрессивные. Они образуются, когда происходит обратное развитие слизистой (перед месячными или во время пременопаузы).

Внутри полипозных новообразований находятся беспорядочно расположенные железы, которые продолжают функционировать, активно реагируя на воздействие эстрогенов и нехватку прогестерона, вырабатываемых в яичниках. В железах могут формироваться кисты за счет неравномерного утолщения их стенок. При этом образуются полипы железисто-кистозного типа.

Базальные

Они относятся к новообразованиям железисто-фиброзного типа. Состоят в основном из соединительной ткани, в которую врастают железы функционального слоя. Возможно формирование кист. Если в структуре преобладают клетки базального слоя, не изменяющегося в ходе цикла, это делает их нечувствительными к гормональным процессам (индифферентными).

Формирование железистого полипа эндометрия происходит в результате гиперплазии, а именно очагового разрастания слизистой в высоту. Клетки, среди которых встречаются и атрофирующиеся, наслаиваются друг на друга. Возникает воспалительный процесс, нарушается кровообращение, происходит некроз тканей отдельных участков новообразования.

Клинические рекомендации
Хирургическое лечение

Эти выросты могут возникать как в единственном числе, так и группами. Полипы эндометрия формируют железистые и соединительные клетки, возникает он на поверхности слизистой оболочки матки. От патологии страдают как молодые девушки репродуктивного возраста, так и женщины, пережившие менопаузу.

Симптомы видны не сразу, но по мере того как железисто-фиброзный полип растет, его начинают сопровождать некоторые проявления:

  • кровяные выделения не в период менструации;
  • боли внизу живота, чаще всего во время секса;
  • выступающая кровь после совокупления;
  • нарушение менструаций (идут очень обильно).

Врачи не единодушны во мнении по поводу причин возникновения патологии железисто-фиброзного характера. Но большинство из них сходятся в том, что для образования полипа в матке необходимо сочетание двух и более факторов, провоцирующих недуг:

  1. Воспаления и инфекции в хронической форме, поражающие эндометрий и придатки. Это часто приводит к нарушению кровообращения в эндометрии и создает благоприятную среду для роста новообразований.
  2. Наследственность. Если мама или бабушка страдали от этого недуга, то женщина находится в группе риска.
  3. Гормональный сбой. Когда нарушается работа яичников, они синтезируют больше эстрогенов, и в организме наблюдается недостаток прогестерона, что ведет к патологиям эндометрия.
  4. Заболевания органов внутренней секреции.
  5. Избыточная масса тела.
  6. Сахарный диабет.
  7. Нарушение обмена веществ.
  8. Длительный прием гормональных препаратов.
  9. Искусственное прерывание беременности и другие травмы эндометрия.
  10. Внутриматочная спираль как средство контрацепции.
  11. Частые стрессы.
  12. Ослабленный иммунитет.
  13. Выкидыши.

Кроме этого, если после родов у женщины в матке остались частицы плаценты, то впоследствии они могут сформировать полип эндометрия.

Нередко появление таких новообразований после длительного приема вызывает Тамоксифен – лекарство, действие которого направлено на борьбу с раковыми опухолями в молочных железах.

Когда наступает менопауза, в женском организме происходит серьезная гормональная перестройка, способная вызвать возникновение и рост новообразований железистого характера. Они могут появляться на слизистых оболочках любых полых органов. Но в климакс полипы атакуют именно эндометрий, выстилающий матку.

После удаления нароста врач прописывает медикаментозную терапию, исходя из индивидуальных особенностей организма женщины. В данной ситуации надо учитывать структуру полипа и то, какие гормоны преобладают в теле. Это необходимо для скорейшего выздоровления, а также для предупреждения появления новых доброкачественных образований.

Если ребенка планировали заранее, то еще до зачатия необходимо обследоваться на наличие патологий репродуктивных органов и пройти курс лечения. Но часто случается, что беременность наступила неожиданно или полип возник уже после оплодотворения яйцеклетки под влиянием гормональных изменений.

В этом случае гинеколог  должен наблюдать динамику. Если полип при беременности не увеличивается, не беспокоит будущую маму и малыша, то оно не опасно. Его можно удалить после родов.

думает про полип

Меры принимать нужно, когда появляются тревожные симптомы:

  1. Нарост активно увеличивается в размерах и провоцирует воспаление эндометрия.
  2. Появляются кровянистые выделения из влагалища.
  3. Патология растет в цервикальном канале.

При появлении таких опасных симптомов принимаются следующие меры:

  • хирургическое удаление (в крайнем случае);
  • применение гормональных препаратов (например, Дюфастон при полипе);
  • прием антибиотиков при наличии воспаления.

Доктора стараются избежать операции во время беременности, если это возможно. Они рекомендуют женщине:

  • максимально сократить физическую активность;
  • отказаться от половой жизни до конца беременности;
  • чаще обычного делать УЗИ, чтобы наблюдать за новообразованием в динамике.

Но бывают ситуации, когда избежать операции не удается. Женщину придется оперировать, если:

  • величина выроста эндометрия больше 1 см;
  • новообразование активно растет – больше чем на 0,2 см в месяц;
  • существует угроза заражения ребенка;
  • есть подозрение, что патология злокачественная;
  • имеются полипозные разрастания;
  • наблюдаются сильные кровотечения, угрожающие ходу беременности.

Операции проводятся в период, наиболее безопасный для угрозы вынашивания малыша – с 16-й по 28-ю неделю беременности. Однако в экстренном случае вмешательство проводят в любой период гестации.

— меноррагии;

— менометроррагии;

■ боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера (при больших размерах полипов);

■ бели (при наличии некробиоза и дистрофических изменений в ПЭ);

Железисто-фиброзный полип эндометрия (трансвагинальное продольное сканирование)

■ ухудшение общего самочувствия (при массивном кровотечении за счет развития постгеморрагической анемии).

В 12,8% случаев ПЭ клинически не проявляются и могут быть случайной находкой при профилактическом УЗИ.

Диагностика ПЭ представляет определенные трудности. Комплексное обследование пациенток должно включать как детальную оценку состояния репродуктивной системы, так и углубленное изучение анамнеза, выявление сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наличие которых влияет на выбор тактики лечения.

Бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить ПЭ в случаях его крупных размеров, когда он выступает за пределы наружного зева шейки матки. Кольпоскопия в этих случаях дает возможность дифференцировать ПЭ от полипа канала шейки матки (последний покрыт эндоцервикальным эпителием, ножка определяется в наружном зеве шейки матки).

■ трансвагинальное УЗИ;

Виды полипозных образований слизистой оболочки матки

■ гистероскопия;

■ гистеросальпингография;

■ морфологическое исследование соскобов эндометрия.

Трансвагинальное УЗИ: ПЭ определяются как средней или повышенной эхогенности образования 0,3—3,5 см в диаметре, однородной структуры (в ряде случаев с множественными точечными анэхогенными включениями) (рис. 50.1).

■ полипами слизистой оболочки канала шейки матки;

Полипозные образования, образующиеся в шейке матки

■ подслизистыми миоматозными узлами.

Удаление ПЭ, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки (под гистероскопическим контролем) с последующим морфологическим исследованием полученного материала являются обязательным этапом лечения.

Наиболее эффективный метод оперативного лечения ПЭ — электрохирургическая гистерорезектоскопия, при которой глубокое срезание ножки полипа размером до 1 см осуществляют игольным электродом на границе базального слоя и миометрия. Резекцию более крупных ПЭ производят фрагментарно петлевидным электродом.

Рецидивы АПЭ на фоне атрофии эндометрия, как и впервые выявленные АПЭ и полипы с очаговым аденоматозом (особенно выраженной формы), при наличии ГЭ и/или другой гинекологической патологии являются показанием к хирургическому лечению — надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки (при наличии измененной шейки матки) у женщин в пременопаузе. Придатки матки чаще всего удаляют в связи с высокой частотой у таких пациенток гиперпластических процессов в яичниках.

АПЭ у женщин в постменопаузе служат абсолютным показанием к удалению матки с придатками.

Базальные

Важно найти и устранить причины появления полипозных образований в матке

Гиперплазия слизистой оболочки матки происходит из-за нарушения процесса формирования и размножения клеток. Поэтому причинами образования в нем полипов обычно являются гормональные нарушения или механическое повреждение базального слоя.

Полипозные новообразования возникают из-за избыточной выработки эстрогенов и нехватки прогестерона. Эстрогены вырабатываются в основном в яичниках. В небольшом количестве они образуются в надпочечниках, жировой ткани. Причиной гормональных нарушений, которые приводят к неправильному формированию эндометрия и образованию в нем полипов, являются:

  1. Дисфункция яичников, возникающая в результате их воспаления, недоразвития или появления в них доброкачественных и злокачественных новообразований. Нередко полипы возникают у женщин, страдающих поликистозом.
  2. Операции на яичниках.
  3. Нарушение работы гипофиза – органа, в котором вырабатываются гормоны, регулирующие функционирование яичников.
  4. Заболевания печени и эндокринных органов, участвующих в формировании общего гормонального фона в организме (щитовидной и поджелудочной желез, надпочечников).
  5. Употребление гормональных препаратов с целью контрацепции или лечения при заболеваниях.
  6. Вмешательство в протекание физиологических репродуктивных процессов (прерывание беременности, лактации, искусственное изменение сроков наступления и продолжительности месячных).
  7. Избыточная масса тела, накопление жировой ткани.
  8. Генетическая предрасположенность к развитию гиперэстрогении, нарушению регуляции выработки половых гормонов.

Предупреждение: Повлиять на выработку половых гормонов может физическая или психологическая перегрузка организма (слишком интенсивные занятия спортом, недосыпание, эмоциональные стрессы). Вред организму наносит голодание, авитаминоз, курение, снижение иммунитета.

Повреждение базального слоя, от состояния которого зависит формирование структуры всей слизистой оболочки, происходит во время выскабливания матки, проведения в ней других операций. Железистый полип эндометрия образуется в результате протекания воспалительного или инфекционного процесса в матке, рубцевания тканей, нарушения кровообращения на отдельных участках слизистой.

Риск образования полипов повышается, если у женщины имеется совокупность подобных причин. Провоцирующими факторами являются нарушение обмена веществ (риск полипоза повышен у диабетиков), а также склонность к гипертонии. Способствует возникновению патологии неправильная установка и слишком долгое использование внутриматочной спирали.

Железистые полипы и беременность

Причиной бесплодия примерно у каждой четвертой женщины является наличие полипов эндометрия. Они могут перекрывать вход в маточные трубы, делая невозможным попадание в них сперматозоидов. Нарушая структуру слизистой, новообразования не дают оплодотворенной яйцеклетке внедриться в нее или способствуют отслоению плодного яйца и плаценты.

При наличии единичных новообразований, не влияющих существенно на структуру эндометрия, беременность может наступить, однако существует вероятность ее прерывания из-за нарушения питания плода. Имеется риск перекручивания ножки или злокачественного перерождения железистого полипа. Поэтому, прежде чем планировать беременность, рекомендуется избавиться от них и пройти лечение для нормализации гормонального фона.

При обнаружении подобной патологии у беременной женщины, как правило, проводится консервативное лечение для предотвращения его роста. За протеканием беременности требуется особенно тщательное наблюдение со стороны врача. Удаление железистого новообразования производят через 2-3 месяца после родов.

Методы диагностики

Одним из первых методов диагностики, к которым прибегают для выявления заболеваний матки и яичников, является УЗИ органов малого таза.

При полипозных образованиях беременность должна протекать под особым наблюдением

Для уточнения причин и характера патологии делается анализ крови на гормоны (эстрогены, прогестерон, тестостерон, гормоны гипофиза). При необходимости осуществляется анализ на наличие онкомаркеров.

Для детального осмотра полости матки применяются диагностическая гистероскопия или диагностическая лапароскопия. Оба метода позволяют произвести также лечебные процедуры – удалить обнаруженные новообразования или взять образец слизистой для проведения дополнительной гистологической проверки структуры клеток.

Гистероскопия – это исследование с помощью оптической камеры, вводимой в матку через влагалище. Лапароскопия – осмотр полости матки путем введения в нее камеры и хирургических инструментов через проколы на животе.

Чтобы обнаружить утолщение в эндометрии, существует ряд способов:

  1. УЗИ. Эта методика безвредна и безболезненна, она позволяет вовремя выявить любые изменения в железах слизистой оболочки. Дополнительно можно узнать о состоянии маточных труб и яичников.
  2. Гистеросонография. Это более точный метод УЗИ, при котором в матку вводят физраствор.
  3. Гистероскопия. Данная процедура более информативна, чем ультразвуковая диагностика. Ее обычно проводят вместе с выскабливанием. При этом одновременно могут сделать еще и биопсию, если есть подозрения на онкологию шейки матки.
  4. Кольпоскопия и цервикоскопия. При помощи оптического или видеоприбора – кольпоскопа или гистероскопа с видеокамерой – можно найти любые патологии на поверхности эндометрия.
  5. Метрография. Изменения обнаруживают с помощью рентгена. При использовании современного оборудования процедура является практически безвредной.
  6. Осмотр в гинекологическом кресле. Если новообразования находятся близко к шейке матки, то их может заметить гинеколог на плановом осмотре. При пальпации также чувствуется очаговое утолщение шейки.
  7. Лабораторные исследования. К ним относятся: мазок на флору, бакпосев из цервикального канала, анализы на ИППП. Так как заболевания могут стать причиной появления полипов, такие анализы сдавать необходимо.

Антимикробная терапия

Тактика ведения больных после радикального удаления ПЭ определяется возрастом пациентки, строением полипа, функциональным состоянием эндометрия и яичников, сопутствующей гинекологической, экстрагенитальной патологией и наличием обменно-эндокринных нарушений.

В 10% случаев в репродуктивном возрасте ПЭ обнаруживается на фоне воспалительных изменений эндометрия (объективизация гистологических признаков которых возможна лишь при проведении биопсии эндометрия в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла). В этих ситуациях в послеоперационном периоде назначают ЗГТ. С этой целью используют ЛС, содержащие натуральные эстрогены и способствующие улучшению процессов регенерации эндометрия.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 25-й день

менструального цикла, 3 мес. 

Хирургическое лечение полипозных образований слизистой матки

1 р/сут с 5-го по 15-й день

менструального цикла

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/норгестрел

внутрь 2 мг/0,5 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день, затем перерыв 7 сут, 3 мес. 

Пациенткам репродуктивного возраста и особенно в пременопаузе с железистыми и железисто-фиброзными ПЭ на фоне ГЭ и других гинекологических заболеваний проводят лечение последних.

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Метронидазол в/в капельно 100 мл 2 р/сут, 3 сут.

Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 7 сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Используемое до недавнего времени традиционное удаление ПЭ с помощью кюретки в настоящее время не может полностью удовлетворять клиницистов, т.к. в ряде случаев (при особенно крупных ПЗ на широком основании или небольших с локализацией в области устьев трубных углов) возникают технические трудности в их радикальном удалении.

Кроме того, в отсутствие гистероскопического контроля полное удаление ПЭ даже высококвалифицированными гинекологами достигает лишь 35%.

Гормональная терапия после удаления фиброзного, железисто-фиброзного полипа или полипа, покрытого функциональным слоем эндометрия, не показана женщинам с регулярным менструальным циклом, если гистологическое строение удаленного эндометрия полностью соответствует фазе менструального цикла.

Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 6—12 месяцев в течение 2—3 лет) показано также пациенткам в постменопаузе без другой гинекологической патологии после удаления фиброзных и железисто-фиброзных полипов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector