Главная

Гипоплазия нерва глаза. Застой диска зрительного нерва Гипоплазия макулы

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение при гипоплазии зрительного нерва у детей

На правах рукописи

СЛАВЯНСКАЯ Наталья Васильевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГИПОПЛАЗИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мосин Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гусева Марина Раульевна

доктор медицинских наук, профессор Тарутга Елена Петровна

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится «04» марта 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 071 03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу. 123995, Москва, ул. Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава (125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин Илья Михайлович

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Заболевания зрительных путей являются основной причиной слепоты и слабовидения у детей дошкольного возраста, составляя в их структуре в экономически развитых странах свыше 50% всех случаев Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) является причиной слабовидения и слепоты в различных странах в 5 - 6% случаев К Tomqvist и соавт (2005) указывают, что ГЗН встречается в Швеции в популяции до 19 лет с частотой более 7/100 000 (авторы проанализировали данные регистра, содержащего сведения лишь о пациентах, имеющих остроту зрения < 0,3)

Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва (ЗН) у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для генетического консультирования и ранней диагностики у младенцев системных заболеваний, ассоциированных с мальформациями глаз [Мосин И. М., 2005, Brodsky М С., 2005]. Известно, что у детей с ГЗН могут выявляться аномалии головного мозга, свидетельствующие о уже имеющихся или будущих неврологических и эндокринных отклонениях [Мосин И. М, 1992, 2001; Burke J Р et al, 1991, Zeki S et al.,1991; Brodsky M., Glasier С. M., 1993, Siatkowski R et al, 1997, Jacobson L et al, 2003, McLoone E et al, 2006] Септооптическая дисплазия часто сочетается с гипофизарной недостаточностью, проявляющейся выраженным отставанием в росте . ГЗН является симптомом, имеющим значение для дифференциальной диагностики некоторых пороков развития- синдромов Алерта, Варбурга, Меккеля - Грубера, болезни Цельвегера, трисомии 13 хромосомы [Мосин И М, 2001, Atta М et al, 1986; MacRae D et al, 1972]. Таким образом, выявление ГЗН при офтальмологическом обследовании в первые дни жизни ребенка нередко позволяет быстро установить диап

определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемной патологией, предотвращая развитие необратимых осложнений, обусловленных поздним обнаружением заболевания

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных ГЗН и ее связи с системной патологией, офтальмологи недостаточно информированы о клинических особенностях заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту (до 75%) диагностических ошибок [Мосин И. М и др., 2000] и неудовлетворительные функциональные результаты лечения. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены неврологические, эндокринные и висцеральные заболевания, сочетающиеся с ГЗН, нет сведений о характере изменений поля зрения и результатах применения оптической когерентной томографии (ОКТ) при ГЗН

Цель работы - усовершенствовать реабилитацию детей с ГЗН

Для решения цели исследования были определены следующие задачи-

1) Исследовать этиологию ГЗН у детей

2) Изучить клинические и функциональные характеристики наиболее типичных симптомокомплексов у детей с ГЗН

3) Определить диагностические критерии для верификации различных форм ГЗН и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЗН

4) Изучить изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при различных клинических формах ГЗН, используя компьютерный анализ изображения диска ЗН и ОКТ

5) Изучить сопутствующую патологию глаз у детей с ГЗН

6) Определить частоту нейроэндокринных и висцеральных отклонений у детей с ГЗН

7) Определить оптимальные сроки и методы офтальмологической реабилитации детей с различными формами ГЗН

Научная новизна полученных результатов

Впервые описаны офтальмоскопические, психофизические и морфометрические характеристики «субклинической» формы ГЗН, а также

синдрома расширенной экскавации Установлены закономерности развития различных форм ГЗН в зависимости от сроков и этиологии внутриутробных поражений ЦНС плода

Впервые охарактеризованы изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки при различных формах ГЗН т vivo при ОКТ Впервые описаны нарушения поля зрения, выявленные при использовании метода статической пороговой периметрии, у больных с различными клиническими формами ГЗН

Установлена частота рефракционных нарушений у детей с ГЗН. Определены частота и характер соматических, эндокринных и неврологических отклонении у детей с ГЗН

Представлены функциональные и косметические результаты комплексного лечения амблиопии и/или косоглазия у детей с ГЗН

Показана возможность диагностики нарушений поля зрения при регистрации ЗВП с трех активных электродов у детей с гомонимной гемианоптической ГЗН в возрасте от 2 мес до 7 лет

Практическая значимость полученных результатов. Результаты данной работы позволили получить новые представления о характере офтальмологических и системных нарушений при ГЗН, которая представляет собой гетерогенную группу аномалий, объединенных под общим названием и являющихся одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей Разработана система ранней дифференциальной диагностики как различных форм ГЗН между собой, так и с другими врожденными и приобретенными нейропатиями, встречающимися в детском возрасте Установлены закономерности изменений ЦНС при различных формах ГЗН, благодаря которым стала возможной топическая диагностика при перинатальных поражениях зрительных путей Внедрение разработанного диагностического алгоритма в практику позволило за счет раннего выявления субклинических нарушений проводить адекватные

лечебные мероприятия уже с первых месяцев жизни ребенка, предупреждая глубокую зрительную депривацию и развитие тяжелой амблиопии, что значительно повышает функциональные результаты лечения Использование рекомендуемых неинвазивных методов позволяет своевременно установить диагноз и исключить проведение необоснованных терапевтических и хирургических манипуляций у пациентов с ГЗН. Положения, выносимые на защиту.

Этиологическая структура, периоды возникновения и особенности патогенеза ГЗН Клинические проявления ГЗН у детей в зависимости от этиологии и сроков пре- и перинатальных поражений ЦНС

Система электрофизиологических диагностики и мониторинга при обследовании детей раннего возраста с ГЗН для оценки и контроля развития зрительных функций и эффективности лечения

Алгоритм клинико-функциональной и морфометрической диагностики ГЗН у детей раннего возраста

Диагностические критерии основных экстраокулярных симптомокомплексов, наблюдаемых у детей с ГЗН

Результаты офтальмологической абилитации и реабилитации детей с ГЗН, свидетельствующие о том, что зрительная депривация является важным звеном в развитии нарушений зрительных функций у детей с аномалиями ЗН, а лечение амблиопии - наиболее значимым этапом активации зрительных функций у детей с ГЗН Личный вклад соискателя.

Соискатель самостоятельно проводила офтальмологическое обследование всех больных, электрофизиологические исследования, фотографирование глазного дна и ОКТ, осуществляла статистическую обработку полученных результатов, а также ассистировала хирургу при выполнении 23 операций у 18 детей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику работы Тушинской ДГБ, Российского НИИ педиатрии и детской хирургии, окружных кабинетов охраны зрения CAO и ЮВАО Москвы, детской городской поликлиники №

68 Москвы. Материалы исследования использованы в учебном процессе кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО в качестве фрагментов лекций и семинаров.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), V конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы» (Москва, 2006), VIH съезде офтальмологов России (Москва, 2005), VII международном конгрессе Европейского общества "í1 Ироофт-Льмо"ю^ов ГМосква 2005). Т^ конференции //ГТполкс^епатив^ьтй синдром в офтальмологии» (Москва, 2006), международной конференции «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей патологией глаз» (Евпатория, Крым, 2006), VII - X конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2004, 2005, 2007, 2008), II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006» (Ростов-на-Дону, 2006), 9 научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), VI всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), научно-практической конференции «Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти Э С. Аветисова (Москва, 2007), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО, сотрудников Московской офтальмологической больницы и Тушинской ДГБ 26 октября 2007 г.

Публикации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, отражающих материалы, методы и

результаты собственных исследований, их обсуждение, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 207 источников, из них 23 отечественных, 184 иностранных Работа иллюстрирована 62 рисунками и 2 диаграммами, содержит 8 таблиц

Материалы и методы исследования.

Проанализированы результаты длительного наблюдения 130 детей с ГЗН, которые были впервые обследованы в возрасте от 2 нед до 14 лет, а также данные электрофизиологического тестирования и ОКТ у 106 здоровых детей с нормальным зрением. Период наблюдения детей с ГЗН варьировал от 2 до 15 лет (в среднем 6,3*5,2 лет) Работа была выполнена в глазном отделении и офтальмологическом кабинете КДПО Тушинской ДГБ, являющихся клиническими базами кафедры офтальмологии РМАПО

Нейроофтальмологическое обследование за период наблюдения всем пациентам проводили через каждые 6 мес. У детей в возрасте до 3 лет обследование включало визометрию (по ЗВГГ), биомикро- и офтальмоскопию, скиаскопию, фотографирование заднего полюса глаза, регистрацию максимальной и ритмической ЭРГ (частота 1 и 30 Гц соответственно) и ЗВП в ответ на вспышку и шахматные паттерны У 32 младенцев с «классической» ГЗН в возрасте от 2 нед. до 11 мес применяли для диагностики компьютерный анализ фотоизображения диска ЗН

У 39 детей старше 8 лет провели автоматическую кинетическую и статическую пороговую периметрию на компьютерном периметре «Oculus Twmfield», (Германия), оценив распределение яркостной чувствительности в 89 точках в пределах 30° от центра (программа «Glaucoma threshold 30 -2»). Яркость фона 31,8 асб Экспозиция стимула 0,2 с Учитывали индивидуальный порог чувствительности пациента и интенсивность дефектов в поле зрения, выраженную в децибелах (дБ).

ОКТ проводили на оптическом сканере третьего поколения «Stratus» ОСТ-3 («Carl Zeiss Méditée Inc.», Dublin, California, США), версия программного обеспечения 3 0 Исследование диска ЗН и СНВС

осуществляли по протоколам «Быстрое сканирование диска ЗН», «Быстрый анализ толщины СНВС», «Карта толщины СНВС»

Радиологические исследования и нейросонографию (НСГ) проводили сотрудники кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО доктор мед наук К. В Ватолин, к м. н О А. Воронько, Т Р Лаврова. KT головного мозга была проведена у 87 детей, MPT - у 118, НСГ - у 62 детей KT проводили, используя рентгеновский аппарат 3-го поколения «Sytec -2000» («General Electric», США), MPT - на томографе «Signa» («General Electric», США) В некоторых случаях при KT применяли контрастное усиление изображения путем внутривенного введения растворов «Омнипак» или «Ультравист® 300» При KT и МРТ оценивали состояние ЗН, хиазмы, таламуса, боковых желудочков, перивентрикулярных зон, височной и затылочной областей и т.д, используя аксиальные, фронтальные и сагиттальные срезы. Толщина среза составляла при исследовании орбиты 2-3 мм, при исследовании мозга 2 - 10 мм НСГ проводили на аппаратах «ProSound SSD-5500», «Sequoia-512» («Acusón», США) и «Voluson» (США) датчиками секторного сканирования с частотой 5-12 МГц, позволяющими визуализировать структуры мозга в режиме реального времени и оценить региональное кровоснабжение при цветовом допплеровском картировании кровотока и энергетическом допплере

Клиническое обследование включало консультацию детского невропатолога, неонатолога или педиатра, а при наличии показаний нейрохирурга, генетика, нефролога и др., а также широкий спектр параклинических исследований (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, ЭКГ, иммунологические и биохимические исследования крови, мочи, слюны, слезной жидкости, ликвора) Для статистической обработки результатов использовали программу «Excel»

Результаты исследований и их обсуждение.

ГЗН приблизительно с равной частотой развивается как на одном (45%), так и на двух (55%) глазах Мальчики и девочки поражаются одинаково часто - в 48 и 52% случаев соответственно.

Установлено, что у 73,8% детей причиной развития ГЗН были пре- и перинатальные поражения ЦНС плода, вовлекающие передние или задние зрительные пути Основные этиологические факторы гипоксически-ишемические нарушения - 35% случаев, внутриутробная инфекция - 7%, хромосомные заболевания - 7% и токсические воздействия - 6%.

При клиническом анализе на основании компиляции диагностических критериев, представленных в литературе и разработанных в ходе исследования, были выделены следующие клинические формы аномалии и соответственно им группы пациентов

«классическая» ГЗН - 102 ребенка,

«^бклиническая» ГЗН - 4,

Верхняя секторальная гипоплазия ЗН или «диск-топлесс» - 3;

Латеральная секторальная гипоплазия ЗН - 10,

Гомонимная гемианоптическая гипоплазия зрительного нерва - 8,

Синдром расширенной экскавации - 3.

Каждый из этих вариантов характеризуется определенными клиническими признаками, психофизическими нарушениями и изменениями при ОКТ

«Классическая» форма ГЗН (рис 1) характеризуется уменьшением размеров ДЗН (в 100% случаев), его деколорацией (49%), симптомом "двойного кольца" (46%), штопорообразной извитостью ретинальных сосудов (32%), отсутствием макулярного и фовеолярного рефлексов (96%) Это единственная форма ГЗН, которая во всех случаях может быть верифицирована при рутинном исследовании глазного дна. «Классическая» форма ГЗН формируется у детей с пренатальными поражениями ЦНС, развившимися в период с 14 по 28 нед гестации

ОКТ была проведена у 29 детей с «классической» ГЗН При ОКТ установлены следующие изменения

Уменьшение вертикального и горизонтального диаметров диска ЗН в среднем до 1,02±0,37 мм и 0,89±0,39 мм соответственно (р < 0,01),

Выраженная (р<0,01) редукция толщины СНВС в верхнем, нижнем, внутреннем и наружном квадрантах (в среднем до 65,7*33,3 мкм, 68,10*29,6 мкм, 43,3*26,4 мкм и 32,5*28,5 мкм соответственно) и

общей средней толщины СНВС до 52,1±23,8 мкм по сравнению с нормой (параметры здоровых детей представлены в табл 1 и 2) Приведенные выше параметры могли бы быть значительно меньше, но в рамках исследования ОКТ осуществляли в условиях бодрствования, что было возможно только у детей с ГЗН, обладающих устойчивой фиксацией пораженного (диаметр диска ЗН у них составлял не менее 0,4 РД) или парного глаза, не имеющих нистагма и грубых нарушений психо-моторного развития Результаты ОКТ коррелировали с данными периметрии и табличной визометрии Чем ниже был показатель общей средней толщины СНВС, тем меньше была острота зрения (рис 3)

Таблица 1.

Параметры диска зрительного нерва у здоровых детей 4 - 14 лет.

Исслед. параметры п Диамет диска Р [мм) Диаметр экскавации (мм) Площадь нейрорет. кольца (мм*) Отношение вэкск/ 8 дзн

Верт. Гориз Верт. Горю

Норма 106 1 94 + 0 116 1 72 + 0 08 018 + 0 09 0 33 + 011 23 + 0 14 0 1 + 0 02

Таблица 2.

Толщина СНВС и нейроэпителия у здоровых детей 4 -14.

Исслед. параметры п Толщина слоя нервных волокон сетчатки (в мкм) Толщина нейроэпителия в макуле (в мкм)

Общая средняя Квадранты

Верх. Нижн. Внутр. Височн.

Норма 106 109 92 ± 107 135 59 ±13 9 139 03 ±20 87 7 ± 15 6 77 36 ±13 162 78 ±17 99

Сопутствующие аномалии глаз и придаточного аппарата были выявлены у 52% больных с ГЗН Наиболее типичные находки -гипертрофия пигментного эпителия - у 6% детей, синдром косого вхождения диска - у 5%, катаракта - у 4%, аниридия - у 2%, хориоретинальные лакунарные очаги - у 2%, птоз - у 2%, миелиновые волокна - у 1% Косоглазие выявлено у 81% больных, аметропии - в 89% пораженных глаз, амблиопия - в 98%

Рис. 1. Глазное дно (а), результаты ОКТ (б) и автоматической периметрии (в) пациента с «классической» гипоплазией зрительного нерва правого глаза.

а - Диск ЗН уменьшен в диаметре, фовеолярного рефлекса нет. Зеленый пунктир - расположение концентрического среза при ОКТ (радиус сканирования - 1,74 мм от центра диска ЗН).

6 - Диффузное истончение толщины СНВС.

в - Сужение периферических границ поля зрения правого глаза на 10-15° (объекты 1/2е и 1И/4е), уменьшение фовеальной яркостной чувствительности на 12 дБ, гемианоптический дефект, обусловленный гипоплазией хиазмы._

Рис. 2. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (б, в) девочки 7 лет с ГЗН.

а - Диск ЗН левого глаза бледный, уменьшен в размерах: вертикальный диаметр составляет 0,66 мм, горизонтальный - 0,48 мм. Макулярный рефлекс стушеван, фовеолярный - отсутствует. Сосуды штопорообразны извиты.

б - Срез перипапиллярной сетчатки при концентрическом сканировании с радиусом 1,74 мм: снижение рефлективности внутренних слоев сетчатки и истончение СНВС.

в - Диффузное истончение СНВС (конфигурация кривой нарушена - определяются три возвышения, но они едва дифференцируются; в норме - «двугорбая кривая»). Общая средняя толщина СНВС составляет 39 мкм (норма 109,9 - 10,7 мкм)._

0,8 0,7 / м

ю 20 30 40 60 60 70 60 90 100 110 120

Рис. 3. Зависимость остроты зрения и показателей толщины СНВС. По оси ординат - острота зрения, по оси абсцисс - толщина СНВС (в мкм). Кружки - показатели

Рис. 4. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (6) девочки с гипоплазией «диск-топлесс». а - Смещение вверх места входа центральной артерии и вены сетчатки, верхнее склеральное гало, побледнение верхней половины диска ЗН.

6 - Значительное уменьшение толщины СНВС в секторах 12 - 1 час. и верхнем квадранте (обозначены красным и желтым цветами).

При исследовании 5 глаз с верхней сегментарной ГЗН выявлены смещение вверх места вхождения центральных артерии и вены сетчатки, наличие верхнего гало (рис. 4а), в 1 случае - побледнение верхней половины диска ЗН, во всех глазах - слабая миопия. Острота зрения составляла 0,8 - 1,0. При периметрии определялись нижний секторальный дефект и снижение фовеальной яркостной чувствительности на 2 - 5 дБ. При ОКТ установлено значительное уменьшение толщины СНВС только в верхнем квадранте до 76-М 3,2 мкм при норме 135,6-4 3,9 мкм (рис. 4 б).

У 10 детей с латеральной сегментарной ГЗН выявлены уменьшение горизонтального или минимального косого диаметра, дефект края диска ЗН

изученных глаз с ГЗН.

в височном или носовом секторах. При ОКТ у всех больных установлено уменьшение толщины СНВС в височном или носовом секторах, где при офтальмоскопии определялись дефект нейроретинального края диска и перипапиллярное гало, а также общей средней толщины СНВС до 93 мкм (от 71 до 98 мкм). В верхнем и нижнем квадрантах при латеральной сегментарной ГЗН толщина СНВС соответствовала норме. При периметрии у всех детей с латеральной сегментарной ГЗН на стороне поражения определялся периферический секторальный дефект в височном и/или носовом сегментах поля зрения. В 40% глаз латеральная сегментарная ГЗН сочеталась с синдромом косого вхождения диска ЗН, что подтверждалось, помимо офтальмоскопии, результатами В-эхографии или КТ орбиты, при которых определялась задняя склеральная эктазия, и данными ОКТ, позволявшей обнаружить секторальный дефект СНВС.

Рис. 5. Глазное дно (а), результаты статической надпороговой периметрии (б), ОКТ (в) и компьютерной томографии (г) пациента с гомонимной гемнаноптической ГЗН.

а - Височная деколорация ДЗН ОБ, увеличение диаметра экскавации ДЗН СЮ.

6 - Абсолютная правая гомонимная гемианопсия.

в - Секторальные дефекты СНВС (отмечены красным и желтым цветами) по типу «галстука-бабочки» правого (вверху) и левого (внизу) глаз.

г - Левосторонняя порэнцефалическая киста, обусловленная внутриутробным гипоксически-ишемическям поражением головного мозга.

Из 8 больных с гомонимной гемнаноптической ГЗН при офтальмоскопии у 3 определялось только увеличение диаметра экскавации ЗН (рис. 5а). У остальных ипсилатерально были обнаружены височная деколорация диска или уменьшение его диаметра, исчезновение рисунка СНВС при офтальмоскопии в бескрасном свете с височной стороны, а

контралатерально - полосчатая атрофия диска ЗН и дефекты СНВС с носовой стороны от фовеа. При периметрии во всех случаях выявлена абсолютная гомонимная гемианопсия (рис. 56). При ОКТ установлен патогномоничный симптом - уменьшение толщины СНВС по типу галстука-бабочки как и пси- так и контралатерально (рис. 5 в). Гомони мная гемианоптическая ГЗН развивается только у детей с пре- или перинатальными асимметричными или односторонними поражениями затылочной области. Поэтому после офтальмоскопической верификации аномалии необходимо назначать НСГ, МРТ или КТ, которые позволяют установить изменения вещества мозга в проекции зрительной лучистости или стриарной коры (рис. 5г, рис. 66, в).

Рис. 6. Результаты регистрации ЗВП и НСГ у ребенка с гомонимной гемианоптической ГЗН.

а - ЗВП в ответ на паттерны 128". записанные от inion, левого (A3) и правого (ПЗ) затылочных отведений, у ребенка в возрасте 9 мес. с левосторонней гомонимной гемианопсией (слева) и у здорового ребенка того же возраста (справа). По горизонтали - латентность (мс), по вертикали - амплитуда (мкВ).

б, в - Коронарный и аксиальный срезы: выраженное асимметричное расширение затылочных рогов боковых желудочков (б), порэнцефалическая киста правой височно-теменно-затылочной области (в). _

Другой характерный симптом гомонимной гемианоптической ГЗН -неперекрестная асимметрия ЗВП. При записи ЗВП на вспышку с двух активных электродов, расположенных на 4 см височнее пиоп определяется асимметричное нарушение амплитуды и латентности ЗВП, регистрируемых на стороне поражения (рис. 6а), что можно обнаружить уже в 2 мес.

В случае обследования ребенка с асимметричными полушарными поражениями затылочной области, ранее обнаруженными при

радиологических исследованиях, применение ОКТ позволяет дифференцировать пренатальные поражения от постнатальных: обнаружение секгорообразных дефектов СНВС у больных с гемианопсиями и поражениями затылочной доли головного мозга свидетельствует о врожденном характере дефектов

Некоторые формы ГЗН, в частности «субклиническую», характеризующуюся высокой остротой зрения и нормальной или почти нормальной офтальмоскопической картиной, можно было распознать только при ОКТ или измерении отношения расстояния диск - фовеа к диаметру диска при компьютерном анализе фотоизображений диска ЗН. При ОКТ у детей с «субклинической» ГЗН во всех обнаружено уменьшение диаметра диска ЗН и диффузное истончение СНВС.

Обследованы 3 детей с клинической формой ГЗН, обозначаемой в литературе термином «синдром расширенной экскавации» (СРЭ) [Мосин И. М., 1994; 1998; 1999; 2005; Jacobson L et al., 1997; Jacobson L. et aL, 1998; Brodsky M., 2001]. Во всех случаях аномалия была двусторонней. Кроме того, СРЭ был обнаружен у 37 детей с «классической» и «субклинической» ГЗН и 4 детей с латеральной сегментарной ГЗН при офтальмоскопии пораженных или парных глаз При офтальмоскопии 55 глаз с СРЭ обнаружены следующие изменения (рис. 7а, б): увеличение диаметра экскавации - 55 (100%) глаз; отсутствие макулярного и фовеолярного рефлексов - 51 (92,7%); штопорообразная извитость сосудов - 12 (21,8%); уменьшение диаметра диска - 7 (12,7%); лакунарные очаги - 2 (3,6%).

При KT и МРТ у всех детей с СРЭ выявлены расширение, удлинение и неровность контуров затылочных рогов и тел боковых желудочков или вентрикуломегалия (рис. 7д, е), перивентрикулярные гиподенсивные зоны или кисты, атрофия мозга, кольпоцефалия, свидетельствующие о наличии изменений перивентрикулярного белого вещества в проекции зрительной лучистости и/или стриарной коры. Острота зрения составляла 0,06 - 0,8. При статической пороговой периметрии, которая была проведена в 2 случаях, обнаружены дефекты в нижней половине поля зрения (рис. 7в), что указывает на поражение зрительной лучистости. Аметропии установлены в 49 (89,1%) глазах с СРЭ, нистагм и экзотропия - у 14 детей (25%), нистагм и эзотропия - у 19 (43,2%).

При ОКТ у пациентов с СРЭ установлены увеличение вертикального диаметра экскавации до 0,62 - 0,91 мм, горизонтального - до 0,95 - 1,06 мм по сравнению с нормой (табл. 1), уменьшение площади нейроретинального кольца до 1,51 - 1,60 мм2, увеличение отношения площадей экскавации и диска ЗН до 0,33 - 0,49. Вертикальный и горизонтальный диаметры диска ЗН в 48 (87,3%) глазах с СРЭ не отличались от нормы. В 7 (12,7%) глазах диаметр диска ЗН был достоверно меньше. При концентрическом сканировании у детей с СРЭ выявлено уменьшение толщины СНВС, преимущественно в верхневисочном секторе (рис. 7г), и общей средней - до 63- 89 мкм(р< 0,01).

Рис. 7. Глазное дно (а, б), результаты периметрии (в), ОКТ (г) и КТ (д, е) ребёнка с синдромом расширенной экскавации. Острота зрения - 0,8/0,7.

а, б - Значительное расширение экскавации ДЗН до 0,7 РД, отсутствие фовеолярного рефлекса, смещение в носовую сторону сосудистого пучка.

в - Абсолютные дефекты в нижней половине поля зрения, парацентральные относительные скотомы, фовеальная яркостная чувствительность снижена на 5 - 8 дБ.

г - Истончение СНВС в секторах 10-1 час. справа и 10 - 2 час. слева (в верхнем и верхневисочном квадрантах соответственно).

д, е - Аксиальные срезы: вентрикуломегалия, расширение межполушарной щели, фрагмент шунта в правом боковом желудочке.

Толщина СНВС у детей с СРЭ была достоверно меньше, чем в норме, что свидетельствовало о значительной потере аксонов ганглиозных клеток и коррелировало с результатами психофизических исследований.

Синдром расширенной экскавации, «субклиническая» ГЗН и гомонимная гемианоптическая ГЗН наблюдались у детей с поражениями ЦНС различной этиологии, возникающими в период с 25 по 41 нед. гестации Эти аномалии формируются вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации, индуцируемой пре- и перинатальными поражениями белого вещества, вовлекающими задние зрительные пути

ОКТ позволяет количественно оценить потерю СНВС у детей с ГЗН, проводить дифференциальную диагностику ГЗН от других аномалий и приобретенных нейропатий ЗН, что особенно важно в тех случаях, когда офтальмоскопия и психофизическое тестирование не информативны или затруднены

В результате НСГ и радиологических исследований у 96 (73,8%) больных выявлена патология головного мозга Некоторые аномалии не сопровождались нейроэндокринными нарушениями, в частности, агенезия прозрачной перегородки (обнаружена у 34,6% больных) и/или мозолистого тела (у 40,7%) Другие изменения, например, полушарные аномалии миграции или задняя эктопия гипофиза являются достоверными признаками будущих неврологических или гормональных нарушений При обнаружении таких отклонений показано комплексное обследование детей (определение костного возраста, гормонального профиля, ЭЭГ) и лечение совместно с невропатологами и эндокринологами У детей с двусторонним поражением при радиологическом обследовании патология ЦНС выявляется почти в 3 раза чаще (р < 0,01), чем у детей с односторонней ГЗН (98% и 34% случаев соответственно) Это свидетельствует о том, что двусторонняя ГЗН развивается на фоне более тяжелых поражений ЦНС и может считаться индикатором множественных мальформаций ЦНС, в 46% случаев сочетающихся с судорогами и эндокринными расстройствами Поэтому при обнаружении у младенца двусторонней ГЗН, особенно в сочетании с желтухой и гипогликемией, следует проводить МРТ, ЭЭГ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Установлена возможность повышения зрительных функций у больных с ГЗН в ходе плеопто-ортоптического лечения При односторонней или асимметричной ГЗН применяли окклюзию на весь период бодрствования и/или пенализацию Эффект проводимой терапии оценивали по табличной остроте зрения до и через 6 мес после начала лечения До лечения средняя

острота зрения пациентов составляла 0,34*0,12. После курса лечения острота зрения повысилась соответственно до 0,52*0,06 (р < 0,01) Более выраженные положительные изменения мы наблюдали у детей раннего возраста, оценивая функции до и после окклюзии по ЗВП Во всех случаях отмечалась положительная динамика, выражающаяся в повышении амплитуды Рш и появлении реакций на стимулы более высокой пространственной частоты Активация зрительных функций у детей с ГЗН происходит за счет лечения амблиопии, естественного созревания зрительной системы и эффекта нейротрофической терапии, стабилизирующей патологические процессы в ЦНС, связанные с ликвородинамическими и гипоксически-ишемическими нарушениями

У 18 детей были проведены опеоапии по устранению косоглазия, у 1 - птоза Косметический эффект был достигнут во всех случаях, функциональный (формирование бинокулярного зрения) - у 4 больных Хороший косметический эффект и возможность значительного повышения зрения указывает на необходимость проведения лечения у больных с ГЗН

1 Основные причины формирования ГЗН - пре- и перинатальные поражения перивентрикулярного белого вещества головного мозга плода, обусловленные гипоксически-ишемическими нарушениями (34,6%), внутриутробной инфекцией (6,9%), хромосомными заболеваниями (6,9%) и хроническими токсическими воздействиями (6,1%)

2 Можно выделить 6 клинических вариантов ГЗН: «классическую», «субклиническую», верхнюю сегментарную, латеральную сегментарную, гомонимную гемианоптическую, синдром расширенной экскавации. «Классическая» ГЗН формируется у детей с мальформациями ЦНС, возникающими в период с 14 до 28 нед гестации Остальные формы ГЗН формируются на фоне поражений перивентрикулярного белого вещества, развивающихся преимущественно с 25 по 41 нед гестации

3 Изменения ЗВП у детей с ГЗН свидетельствуют о преимущественном недоразвитии структур парвоцеллюлярной зрительной системы Установлено 3 типа нарушений ЗВП при «классической» ГЗН в зависимости от размеров диска, а также неперекрестная асимметрия ЗВП при гомонимной гемианоптической ГЗН Выявленные закономерности позволяют применять ЗВП у больных раннего возраста в качестве метода

дифференциальной диагностики, прогнозирования зрительных функций и мониторинга эффективности лечения.

4 У детей раннего возраста чувствительным методом диагностики «классической», латеральной сегментарной ГЗН и синдрома расширенной экскавации является метод компьютерного анализа изображения диска ЗН. У детей старше 4 лет наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики ГЗН является ОКТ При ОКТ у всех детей с ГЗН обнаружены уменьшение вертикального и/или горизонтального диаметра диска ЗН, снижение рефлективности и истончение (р<0,01) СНВС во всех или (при сегментарных формах ГЗН) в отдельных квадрантах, снижение общей средней толщины СНВС (в среднем до 52,1*23,8 мкм) по сравнению с возрастной нормой (р < 0,01) Установлена прямая зависимость между остротой зрения и показателем общей средней толщины СНВС.

5 У больных с ГЗН установлен высокий уровень сопутствующих офтальмологических изменений аметропий (у 90,7% детей), мальформаций переднего и заднего отрезка глаза (45,4%), косоглазия (80%), нистагма (26,2%), увеличивающих тяжесть зрительной депривации и приводящих к формированию амблиопии у 95,4% больных

6 Патология ЦНС определяется при радиологических исследованиях у 73,8% больных с ГЗН (у 34% детей с односторонним заболеванием, у 98,8% - с двусторонней). Эндокринные, неврологические и висцеральные заболевания установлены у 59,2% детей с ГЗН В связи с распространенностью системной патологии у детей с ГЗН при их наблюдении необходимо использовать методы лучевой диагностики во всех случаях - НСГ, а у детей из группы риска (при двустороннем поражении, при сочетании ГЗН с неонатальными гипогликемией и/или длительной желтухой) - МРТ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

7 Активация зрительных функций у больных с ГЗН возможна до 14 лет, но наибольшее увеличение остроты зрения после лечения отмечено у детей раннего возраста. Реабилитация детей с ГЗН включает раннюю оптическую коррекцию, дозированную окклюзию лучше видящего глаза, плеоптику и хирургическое лечение сопутствующей патологии глаз, проводимое как по функциональным, так и по косметическим показаниям

1. Нейроофтальмологические, ультразвуковые и радиологические признаки внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста // Материалы 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии - M. 2003 - С 110-111 (Соавт. Мосин И. М., Васильева О Ю., Куценко Г. Б) 2 Офтальмологические, ультразвуковые и нейрорадиологические симптомы внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста // Материалы VIII конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - M, 2004 -С 133 - 135 (Соавт Мошетова Л. К, Мосин И M, Далечина Л И и др.) 3. Нейроофтальмологические проявления синдрома Эикарди // Материалы VHI конф. «Акт вопросы нейроофтальмологии» - M, 2004 -С. 101 - 106 (Соавт. Мосин И. M, Васильева О Ю., Авученкова Т H и др.) 4 Синдром расширенной экскавации - признак пре- и перинатальных поражений зрительной лучистости и/или стриарной коры // Материалы VIII конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - М, 2004 - С 96-100 (Соавт Мошетова Л К, Мосин И M, Васильева О Ю. и др)

5. Нейроофтальмологические и радиологические проявления синдрома Эикарди // Вестник офтальмологии - 2004 - Том 120. - № 2 - С 15-20 (Мосин И M, Васильева О. Ю, Ярославцева Е В., Изюмова Е. Б и др).

6. Офтальмологическая симптоматика у детей с перивенгрикулярной лейкомаляцией//Вестн. офтальмологии -2005.-Т 121 -№2 - С 13-18 (Соавт Мошетова Л К, Мосин И M, Шулешко О В и др)

7 Офтальмологические нарушения у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Педиатрия - 2005. - Т 121. - № 1. - С. 26 - 33 (Соавт Мосин И M, Мошетова Л К, Васильева О Ю, Шулешко OB)

8 Syndrome of large cup of optic nerve disc - the manifestation of pre- and perinatal cerebral visual (postgemcular ways) impairment in children // Abstracts 7th Meeting Europ Neuroophthalmol Soc - Moscow - 2005 - P 28 (Соавт Mosm I. M, Moshetova L. К, Vasilieva O.)

9 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -свидетельство пренатального поражения постгеникулярных зрительных путей у детей // VIII съезд офтальмологов России - M, 2005 - С 412 (Соавт Мосин И М., Мошетова Л К., Васильева О. Ю)

10 Уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки у детей с синдромом расширенной экскавации и пренатальными поражениями задних

зрительных путей // VIII съезд офтальмологов России. М, 2005 - С 695 (Мосин И М, Васильева О. Ю.).

11 Солнечные поражения макулы у детей результаты оптической когерентной томографии, психо- и электрофизиологических исследований в отдаленном периоде // Сборник тезисов и стенограмм II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006» - Р -на-Д., 2006 - С 355 -358 (Соавт Мосин И. М., Хаценко И Е., Корх Н. JI, Неудахина Е А).

12 Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг электрофизиологических и психофизических исследований) // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М, 2006 - С 61-62 (Соавт. Мосин И М, Неудахина £ а, Ярославцева Б В, Корх Н Л).

13 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -признак перинатальных поражений зрительных путей // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М, 2006. - С 59-60 (Соавт. Мосин И М, Балаян И. Г, Неудахина Е А, Ярославцева Е. В)

14 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -признак перинатальных поражений постгеникулярных зрительных путей у детей // Збфник тези та лекци Ш Науково-практ конф з мшнародн. учаспо «Актуальш проблеми медико-сощальшн реабиптацп Д1тей з швал1дизуючою очною патолопею». - 2впатор1Я, Крим, 2006 - С 144 - 146 (Соавт. Мосин И М., Неудахина Е А., Балаян ИГ)

15 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Тез. V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, НИИ педиатрии и детской хирургии, 2006 - С 550 - 551 (Соавт. Мосин И М., НеудахинаЕ А,ЯрославцеваЕ В.)

16. Гамартомы и хористомы заднего отрезка глаза у детей // С б научных трудов IV международ, конф «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - М, 2006 - С 87-90 (Соавт Мосин И М, Ярославцева Е. В, Неудахина Е А, Балаян И. Г, Скрипец П П.). 17 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва у детей с пре- и перинатальными поражениями постгеникулярных зрительных путей

оптическая когерентная томография, радиологические и психофизические исследования // Материалы научно-практ конф «Детская офтальмология итоги и перспективы» - Москва, МНИИ ГБ., 2006 - С 181-182 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е. А.)

18. Результаты хирургического лечения врожденной эзотропии у детей раннего возраста // Материалы IX конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - М, 2007 - С. 135 - 136 (Соавт Мосин И М, Балаян И Г, Неудахина Е. А).

19 Гомонимная гемиоптическая гипоплазия зрительного нерва у детей // Материалы IX конф «Акт. вопросы нейроофтальмологии» - М, 2007 - С 54 - 55 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е. А).

20 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва - форма гипоплазии зрительного нерва у детей с перинатальными поражениями перивентрикулярного белого вещества // Материалы IX конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - М, 2007 - С 56 - 59 (Соавт Мосин И М, Смирнов В Ф, Неудахина Е. А, Васильева О. Ю)

21 Оптическая когерентная томография у детей с различными формами гипоплазии зрительного нерва // Материалы IX конф «Акт. вопросы нейроофтальмологии» - М., 2007 - С. 78 - 79 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е А, Изюмова Е Б)

22 Дифференциальная диагностика различных клинических форм гипоплазии зрительного нерва // Сборник науч трудов VI всероссийской школы офтальмологов. - М, 2007 - С 476 - 484 (Мосин И. М, Неудахина Е А, Балаян ИГ)

23 Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг естественного течения с использованием оптической когерентной томографии, психофизических и электрофизиологических исследований) // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007 - № 1 - С 42-46 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е А, Хаценко И. Е и др)

24. Применение методов визуализации для диагностики различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007. - № 2 - С. 91 - 98 (Соавт Мосин И М, Смирнов В Ф., Васильева О Ю, Ватолин К В. и др) 25 Хирургическое лечение врожденной эзотропии у детей раннего возраста // Сборник тезисов научно-практической конференции

«Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти проф Э С Аветисова - Москва, 2007 - С. 46 - 47 (Соавт Мосин И М, Полякова Н Е, Неудахина Е. А., Балаян И. Г).

26 Диагностика различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей // Офтальмохирургия - 2007. - № 3 - С 57 - 60 (Соавт. Мосин И М, Неудахина Е. А, Смирнов В. Ф.)

27 Способ диагностики различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей раннего возраста // Российская педиатрическая офтальмология -2007 - № 2 - С 21-25 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е А)

28. Кистозный макулярный отек при пигментном ретините (мониторинг естественного течения с использованием ОКТ, электрофизиологических и психофизических исследований)//Офтальмохирургия -2007.-2 - С 5762 (Соавт Мосин И. М., КорхН. Е, НеудахинаЕ А)

29 Оптическая когерентная томография у детей с верхней сегментарной гипоплазией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология - 2007 - № 3. - С 34-37 (Соавт Мосин И. М, Неудахина Е А., Балаян И. Г)

30 Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва // Сборник научных статей V международ конф «Глаукома, теории, тенденции, технологии» - М, 2007 - С 419 -426 (Соавт Мосин И М., Неудахина Е А, Балаян И Г, Корх Н JI)

31 Офтальмологические и системные изменения у детей с врожденной перипапиллярной стафиломой // Материалы X конф «Акт вопросы нейроофтальмологии». - М„ 2008. - С 116 - 120 (Соавт. Мосин И М, Ярославцева Е. В, Неудахина Е А)

32 Клинические и функциональные проявления поражений зрительных путей у больных с перинатальной гипоксически-ишемической патологией центральной нервной системы // Материалы X конф «Акт вопросы нейроофтальмологии». - М, 2008 - С. 110 - 115 (Соавт. Мосин И. М, Неудахина Е А, Балаян И Г., Полякова Н. Е)

КОШ-ЦЕНТР св 7 07 10429 Тираж 100 экз тел 8-495-185-79-54 г Москва, ул Енисейская, д 36

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Диагностика и лечение гипоплазии зрительного нерва у детей.

1.1. Эпидемиология и этиопатогенез ГЗН.

1.2. Гистологические исследования.

1.3. Клинические проявления ГЗН.

1.4. Сочетание ГЗН с системными поражениями.

1.5. Нарушения зрительных функций у больных с ГЗН.

1.6. Электрофизиологические исследования при ГЗН.

1.7. Применение методов лучевой диагностики у больных с ГЗН.

1.7.1. Рентгенологические исследования.

1.7.2. Нейрорадиологические и ультразвуковые исследования.

1.8. Дифференциальная диагностика.

1.9. Применение методов визуализации для диагностики и дифференциальной диагностики ГЗН.

1.10. Лечение пациентов с ГЗН.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Результаты обследования детей с классической формой ГЗН. .51 3.1. Офтальмологическая симптоматика, психофизические нарушения и результаты ОКТ у детей с классической формой ГЗН.

3.2 Офтальмологическая симптоматика, психофизические нарушения и результаты ОКТ у детей с «субклинической» формой ГЗН.

3.3. Диагностика ГЗН у младенцев. Электрофизиологические нарушения у младенцев с ГЗН.

Глава 4. Результаты обследования детей с сегментарными формами ГЗН

4.1 Офтальмологическая симптоматика, психофизические нарушения и результаты ОКТ у детей с верхней сегментарной формой ГЗН.

4.2. Офтальмологическая симптоматика, психо- и электрофизиологические нарушения, результаты ОКТ у детей с латеральной сегментарной формой ГЗН.

4.3. Офтальмологическая симптоматика, психо- и электрофизиологические нарушения, результаты ОКТ у детей с гомонимной гемианоптической ГЗН.

Глава 5. Офтальмоскопическая симптоматика, психо- и электрофизиологические нарушения, результаты ОКТ у детей с синдромом расширенной экскавации.

Глава 6. Соматические, неврологические и эндокринные отклонения у детей с ГЗН. Этиология и факторы риска развития ГЗН.

Глава 7. Результаты офтальмологического лечения детей с ГЗН.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Славинская, Наталья Васильевна, автореферат

Актуальность проблемы. Заболевания зрительных путей являются основной причиной слепоты и слабовидения у детей дошкольного возраста, составляя в их структуре в экономически развитых странах свыше половины всех случаев .

Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) является причиной слабовидения и слепоты в различных странах в 5 - 6% случаев . К. Tornqvist и соавт. (2005) указывают, что ГЗН встречается в Швеции в популяции до 19 лет с частотой приблизительно 7/100 000 (необходимо отметить, что авторы смогли проанализировать данные регистра, содержащего сведения лишь о пациентах, имеющих остроту зрения < 0,3).

Известно, что у детей с гипоплазией зрительного нерва могут выявляться мальформации головного мозга, свидетельствующие, в ряде случаев, о уже имеющихся или будущих неврологических и эндокринных отклонениях [Мосин И. М., 1992, 2001; Burke J.P. et al., 1991; Zeki S. et al.,1991; Brodsky M., Glasier С. M., 1993; Siatkowski R. et al., 1997]. Септооптическая дисплазия часто сочетается с гипофизарной недостаточностью, что может проявляться выраженным отставанием в росте .

Гипоплазия зрительного нерва является симптомом, имеющим важное значение для дифференциальной диагностики некоторых пороков развития: синдромов Аперта, Варбурга, Меккеля - Грубера, болезни Цельвегера, трисомии 13 хромосомы [Мосин И. М., 2001; Attia М. et al., 1986; MacRae D.W.etal., 1972].

Таким образом, выявление ГЗН в результате офтальмологического обследования в первые дни жизни ребенка нередко позволяет быстро установить правильный диагноз и определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемной патологией, предотвращая тем самым развитие необратимых осложнений, обусловленных поздней диагностикой заболевания.

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных гипоплазии зрительного нерва и ее связи с системной патологией, офтальмологи недостаточно информированы о характере течения и клинических особенностях некоторых заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок (до 75%) и неудовлетворительные функциональные результаты лечения [Мосин И. М., Мишустин В. В., 2000]. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены вопросы, касающиеся радиологических, нейроэндокринных и соматических изменений у детей с ГЗН, нет сведений о результатах применения оптической когерентной томографии (ОКТ) при ГЗН.

Цель работы - усовершенствовать реабилитацию детей с ГЗН.

Для решения цели исследования были определены следующие задачи:

1) Исследовать этиологию ГЗН у детей.

2) Изучить клинические и функциональные характеристики наиболее типичных симптомокомплексов у детей с ГЗН.

3) Определить" диагностические критерии для верификации различных форм ГЗН и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЗН.

4) Изучить изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при различных клинических формах ГЗН, используя компьютерный анализ изображения диска ЗН и OKT.

5) Изучить сопутствующую патологию глаз у детей с ГЗН.

6) Определить частоту нейроэндокринных и висцеральных отклонений у детей с ГЗН.

7) Определить оптимальные сроки и методы офтальмологической реабилитации детей с различными формами ГЗН.

Клиническая часть работы основана на данных, полученных при обследовании, хирургическом и консервативном лечении 130 детей с ГЗН и сопутствующими осложнениями. Все обследования и операции проведены в КДПО и глазном стационаре Тушинской детской городской больницы.

Научная новизна полученных результатов. Впервые описаны офтальмоскопические, психофизические и морфометрические характеристики «субклинической» формы ГЗН, а также синдрома расширенной экскавации. Установлены закономерности развития различных форм ГЗН в зависимости от сроков и этиологии внутриутробных поражений ЦНС плода.

Впервые охарактеризованы изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки при различных формах ГЗН in vivo при OKT. Впервые описаны нарушения поля зрения, выявленные при использовании метода статической пороговой периметрии, у больных с различными клиническими формами ГЗН.

Установлена частота рефракционных нарушений у детей с ГЗН.

Определены частота и характер соматических, эндокринных и неврологических отклонений у детей с ГЗН.

Представлены функциональные и косметические результаты комплексного лечения амблиопии и/или косоглазия у детей с ГЗН.

Показана возможность диагностики нарушений поля зрения при регистрации ЗВП с трех активных электродов у детей с гомонимной гемианоптической ГЗН в возрасте от 2 мес. до 7 лет.

Предложен способ диагностики ГЗН при помощи ручной цифровой фундус-камеры у младенцев с ГЗН.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты данной работы позволили получить новые представления о характере офтальмологических и системных нарушений при ГЗН, которая представляет собой гетерогенную группу аномалий, объединенных под общим названием и являющихся одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей. Разработана система ранней дифференциальной диагностики как различных форм ГЗН между собой, так и с другими врожденными и приобретенными нейропатиями, встречающимися в детском возрасте. Установлены закономерности изменений ЦНС при различных формах ГЗН, благодаря которым стала возможной топическая диагностика при перинатальных поражениях зрительных путей. Внедрение разработанного диагностического алгоритма в практику позволило за счет раннего выявления субклинических нарушений проводить адекватные лечебные мероприятия уже с первых месяцев жизни ребенка, предупреждая глубокую зрительную депривацию и развитие тяжелой амблиопии, что значительно повышает функциональные результаты лечения. Использование рекомендуемых неинвазивных методов позволяет своевременно установить диагноз и исключить проведение необоснованных терапевтических и хирургических манипуляций у пациентов с ГЗН.

Положения, выносимые на защиту.

Этиологическая структура, периоды возникновения и особенности патогенеза ГЗН. Клинические проявления ГЗН у детей в зависимости от этиологии и сроков пре- и перинатальных поражений ЦНС.

Алгоритм клинико-функциональной и морфометрической диагностики ГЗН у детей раннего возраста.

Диагностические критерии основных экстраокулярных симптомокомплексов, наблюдаемых у детей с ГЗН.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы Тушинской детской городской больницы, Российского НИИ педиатрии и детской хирургии, Морозовской детской клинической больницы, окружных кабинетов охраны зрения CAO и ЮВАО Москвы, детской городской поликлиники № 68 Москвы, в учебный процесс кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО.

Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), V конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» (Москва, 2006), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), VII международном конгрессе Европейского общества нейроофтальмологов (Москва, 2005), IV международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2006), международной конференции «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей патологией глаз» (Евпатория, Крым, 2006), VII - X конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2004, 2005, 2007, 2008), на научной конференции с участием сотрудников кафедры офтальмологии РМАПО, Тушинской ДГБ и НИИ педиатрии МЗ РФ (2005), II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006» (Ростов-на-Дону, 2006), 9 научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), VI всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), научно-практической конференции «Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти проф. Э. С. Аветисова (Москва, 2007), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007).

Публикации. Материалы работы отражены в 32 опубликованных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах, машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, отражающих материалы, методы и результаты собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 207 источников, из них 23 отечественных, 184 иностранных. Работа иллюстрирована 62 рисунками и 2 диаграммами, содержит 8 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение при гипоплазии зрительного нерва у детей"

176 ВЫВОДЫ

1. Основные причины формирования ГЗН - пре- и перинатальные поражения перивентрикулярного белого вещества головного мозга плода, обусловленные гипоксически-ишемическими нарушениями (34,6%), внутриутробной инфекцией (6,9%), хромосомными заболеваниями (6,9%) и хроническими токсическими воздействиями (6,1%).

2. Можно выделить 6 клинических вариантов ГЗН: «классическую», «субклиническую», верхнюю сегментарную, латеральную сегментарную, гомонимную гемианоптическую, синдром расширенной экскавации. «Классическая» ГЗН формируется у детей с мальформациями ЦНС, возникающими в период с 14 до 28 нед. гестации. Остальные формы ГЗН формируются на фоне поражений перивентрикулярного белого вещества, развивающихся преимущественно с 25 по 41 нед. гестации.

3. Изменения ЗВП у детей с ГЗН свидетельствуют о преимущественном недоразвитии структур парвоцеллюлярной зрительной системы. Установлено 3 типа нарушений ЗВП при «классической» ГЗН в зависимости от размеров диска, а также неперекрестная асимметрия ЗВП при гомонимной гемианоптической ГЗН. Выявленные закономерности позволяют применять ЗВП у больных раннего возраста в качестве метода дифференциальной диагностики, прогнозирования зрительных функций и мониторинга эффективности лечения.

4. У детей раннего возраста чувствительным методом диагностики «классической», латеральной сегментарной ГЗН и синдрома расширенной экскавации является метод компьютерного анализа изображения диска ЗН. У детей старше 4 лет наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики ГЗН является OKT. При ОКТ у всех детей с ГЗН обнаружены уменьшение вертикального и/или горизонтального диаметра диска ЗН, снижение рефлективности и истончение (р<0,01) СНВС во всех или (при сегментарных формах ГЗН) в отдельных квадрантах, снижение общей средней толщины СНВС (в среднем до 52,1±23,8 мкм) по сравнению с возрастной нормой (р < 0,01). Установлена прямая зависимость между остротой зрения и показателем общей средней толщины СНВС.

5. У больных с ГЗН установлен высокий уровень сопутствующих офтальмологических изменений: аметропий (у 90,7% детей), мальформаций переднего и заднего отрезка глаза (45,4%), косоглазия (80%), нистагма (26,2%), увеличивающих тяжесть зрительной депривации и приводящих к формированию амблиопии у 95,4% больных.

6. Патология ЦНС определяется при радиологических исследованиях у 73,8% больных с ГЗН (у 34% детей с односторонним заболеванием, у 98,8% - с двусторонней). Эндокринные, неврологические и висцеральные заболевания установлены у 59,2% детей с ГЗН. В связи с распространенностью системной патологии у детей с ГЗН при их наблюдении необходимо использовать методы лучевой диагностики: во всех случаях - НСГ, а у детей из группы риска (при двустороннем поражении, при сочетании ГЗН с неонатальными гипогликемией и/или длительной желтухой) - МРТ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Активация зрительных функций у больных с ГЗН возможна до 14 лет, но наибольшее увеличение остроты зрения после лечения отмечено у детей раннего возраста. Реабилитация детей с ГЗН включает раннюю оптическую коррекцию, дозированную окклюзию лучше видящего глаза, плеоптику и хирургическое лечение сопутствующей патологии глаз, проводимое как по функциональным, так и по косметическим показаниям.

Заключение.

Заболевания зрительных путей являются основной причиной слепоты и слабовидения у детей дошкольного возраста. Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) встречается в экономически развитых странах с частотой не менее 7 случаев на 100 ООО населения и является причиной слабовидения и слепоты в 5 - 6% случаев .

Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для генетического консультирования и ранней диагностики у младенцев ассоциированных с мальформациями зрительного нерва системных заболеваний. Таким образом, выявление ГЗН в результате офтальмологического обследования в первые дни жизни ребенка нередко позволяет быстро установить правильный диагноз и определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемными заболеваниями, предотвращая тем самым развитие необратимых, в том числе и летальных, осложненией, обусловленных поздней диагностикой.

При выполнении данной работы были проанализированы результаты нейроофтальмологического обследования и длительного наблюдения 130 детей с гипоплазией зрительного нерва в возрасте от 2 нед. до 12 лет, а также результаты и электрофизиологического тестирования и оптической когерентной томографии у 106 здоровых детей с нормальным зрением в возрасте от 2 нед. до 14 лет. Из общего числа обследованных детей с ГЗН мальчиков было 62 (47,7%), девочек - 68 (52,3%). Период наблюдения детей с ГЗН варьировал от 2 до 15 лет (в среднем 6,3*5,2 лет).

В результате исследований 106 здоровых детей были установлены нормативы параметров ДЗН, толщины СНВС перипапиллярной зоны и толщины нейроэпителия в макуле. Кроме того, были определены константы некоторых параметров, характеризующих состояние ДЗН (отношение расстояния «диск - фовеола к диаметру диска», отношение диаметров экскавации и ДЗН, вертикальный и горизонтальный диаметры экскавации и др.) при оценке цифровых изображений заднего полюса для здоровых детей.

В ходе исследования установлено, что основные причины развития ГЗН - пре- и перинатальные поражения ЦНС (перивентрикулярного белого вещества) плода, обусловленные гипоксически-ишемическими нарушениями (34,6%), внутриутробной инфекцией (6,9%), хромосомными заболеваниями (6,9%) и хроническими токсическими воздействиями (6,1%).

Установлены и описаны шесть основных клинических вариантов заболевания: «классическая» ГЗН, «субклиническая» ГЗН, верхняя и латеральная сегментарные ГЗН, гомонимная гемианоптическая ГЗН и синдром расширенной экскавации. Каждый из этих вариантов характеризуется определенными клиническими признаками, психофизическими нарушениями и патогномоничными изменениями при OKT. «Классическая» ГЗН формируется у детей с мальформациями ЦНС, возникающими в период с 14 до 28 нед. гестации. Остальные формы ГЗН формируются на фоне поражений перивентрикулярного белого вещества, развивающихся преимущественно с 25 по 41 нед. гестации.

ГЗН приблизительно с равной частотой может поражать как один (45%), так и два (55%) глаза. «Классическая» форма ГЗН характеризуется типичными офтальмоскопическими проявлениями - уменьшением размеров ДЗН (в 100%) случаев), его деколорацией (49%), симптомом "двойного кольца" (46%), штопорообразной извитостью ретинальных сосудов (32%), отсутствием макулярного и фовеолярного рефлексов (96%). Данная форма ГЗН во всех случаях может быть верифицирована при исследовании глазного дна. Другие клинические формы ГЗН («субклиническая», верхняя сегментарная, латеральная сегментарная, гомонимная гемианоптическая) в большинстве случаев могут быть распознаны только при проведении психофизических или электрофизиологических исследований и OKT.

Доказано, что применяя различные режимы сканирования и анализа при ОКТ можно диагностировать любую форму ГЗН и документировать изменения. У больных с ГЗН при ОКТ определяются изменения диаметра ДЗН и уменьшение толщины СНВС в различных сегментах, что зависит от клинического варианта аномалии.

Некоторые формы ГЗН характеризуются патогномоничными изменениями при регистрации ЗВП, ОКТ и психофизических исследованиях. Например, гомонимная гемианоптическая ГЗН характеризуется неперекрестной асимметрией ЗВП, абсолютной гомонимной гемианопсией при периметрии и истончением перипапиллярного СНВС по типу «галстука-бабочки» как ипси-, так и контралатерального глаза.

В случае обследования ребенка с асимметричными полушарными поражениями затылочной области головного мозга, ранее обнаруженными при нейрорадиологических исследованиях, применение ОКТ позволяет дифференцировать пре- и перинатальные поражения от постнатальных: обнаружение секторообразных дефектов СНВС у больных с гемианопсиями и поражениями затылочной доли мозга свидетельствует о врожденном характере дефектов.

У детей с «классической» ГЗН отмечается высокий уровень аметропий (93%), глазодвигательных нарушений (81%), сопутствующих изменений переднего и заднего отрезка (64,7%), затрудняющих ее диагностику и усугубляющих зрительную депривацию, что обусловливает частое (в 97% случаев) развитие амблиопии.

В результате нейрорадиологических исследований у 73,8% больных были установлены патологические изменения головного мозга. Некоторые из этих аномалий могут не вызывать нейроэндокринных нарушений, в частности, агенезия прозрачной перегородки (обнаружена у 34,6% больных) и гипо- или агенезия мозолистого тела (у 40,7%). Другие нарушения, выявляемые при

НСГ, КТ или МРТ, например, полушарные аномалии миграции или задняя эктопия гипофиза являются достоверными признаками будущих неврологических нарушений или гормональной недостаточности. Обнаружение таких отклонений является показанием к комплексному обследованию и лечению детей совместно с невропатологами и эндокринологами.

У детей с с двусторонним поражением при нейрорадиологическом обследовании патология ЦНС выявляется почти в 3 раза чаще (р < 0,001), чем у детей с односторонней ГЗН (98,8% и 34% случаев соответственно). Это свидетельствует о том, что двусторонняя ГЗН развивается на фоне более тяжелых поражений ЦНС и может считаться индикатором множественных мальформаций ЦНС. При обнаружении у младенца двусторонней аномалии зрительного нерва следует проводить нейрорадиологическое обследование и регистрацию ЭЭГ.

Установлена возможность повышения зрительных функций и косметической реабилитации у больных с ГЗН в ходе плеопто-ортоптического и хирургического лечения. Активация зрительных функций у детей с ГЗН происходит за счет лечения амблиопии, естественного! созревания зрительной системы и эффекта нейротрофической терапии, стабилизирующей патологические изменения со стороны ЦНС, обусловленные гипоксически-ишемическими поражениями и нарушениями гемо- и ликвородинамики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Славинская, Наталья Васильевна

1. Березинская Д. И., Ченцова О. Б., Байтерякова Л. С. Сложные офтальмологические изменения и их диагностика. М., 1965. С. 128-131.

2. Ватолин К. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: «Видар-М», 2000. 136 с.

3. Власюк В. В., Туманов В. П. Патоморфология перивентрикулярной лейкомаляции. Новосибирск, «Наука», 1985. 96 с.

4. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. -М., 2001 - 352 с.

5. Касаткина Э. П. Задержка роста у детей: дифференциальная диагностика и лечение. М.: ИМА-пресс, 2005. 24 с.

6. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., Балишанская Т.Н. Клинический атлас патологии глазного дна. М.: 1998. - С. 26 31.

7. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Озерова В. И., Пронин И. Н. Нейрорентгенология детского возраста. - М.: «Антидор», 2001. - 456 с.

8. Куроедов А. В., Городничий В. В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. М.: Изд. МНТК «Микрохирургия глаза», 2007.-236 с.

9. Летнева И. А. Поражения зрительной системы у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией: Дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 159 с.

10. Мосин КМ. Клиника и диагностика гипоплазии зрительного нерва у детей // В кн.: Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. М.: 1992.-С. 61 -64.

11. Мосин И\ М. Аномалии экскавации зрительного нерва: клинические проявления и дифференциальная диагностика // Вестн. офтальмол. - 1999. -№ 5.-С. 10-14.

12. Мосин И. М. Врожденные аномалии зрительного нерва // В кн.: Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Под ред. Шамшиновой А. М. -М., 2001. С. 459 - 510.

13. Мосин И. М. Врожденные аномалии зрительного нерва // В кн.: Зрительные функции и их коррекция у детей. Под ред. Аветисова С. Э., Кащенко Т. П., Шамшиновой А. М. М.: Медицина, 2005. - С. 687 - 752.

14. Мосин И. М. Оптическая когерентная томография. Клиническая физиология зрения: Очерки / Под ред. А. М. Шамшиновой. М., 2006. - С. 785 - 858.

15. Мосин И. М., Васильева О. Ю., Лыков М. И. Аплазия зрительного нерва // Вестн. офтальмол. 2003. - № 5. - С. 43 - 45.

16. Мосин К М., Новикова А. Л. Гипоплазия зрительного нерва // Вестн. офтальмол. 1999. - № 6. - С. 40 - 43.

17. Мосин И.М., Филъчикова Л.И. Динамика зрительных функций у детей с односторонней гипоплазией зрительного нерва (электрофизиологические исследования) // Материалы 3-й Московской нейроофтальмологической конференции. М.: 1999. - С. 48 - 49.

18. Панина О. Л., Рубцова И. В., Соколов В. О. и др. Редкий случай из врачебной практики: мегалопапилла на одном глазу, гипоплазия зрительного нерва на другом // Матер. X науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2008. С. 128 - 129.

19. Салмова В. С. Холепатии у детей // Практика педиатра. - 2005. № 3. - С. 24 - 28.

20. Силяева Н. Ф. Патоморфология глаз при болезни Дауна // Вестн. офтальмол. 1988. - № 5. - С. 303 - 306.

21. Трон Е. Ж Заболевания зрительного пути. Л., 1968. - С. 313 322.

22. Фарбер Д. А., Семенова Л. К., Алферова В. В. Структурно-функциональная организация развивающегося мозга. - JL, 1990. - С. 8 - 43.

23. Филъчикова Л.И., Мосин ИМ., Дубовская Л.А. Зрительные вызванные потенциалы у детей раннего возраста в норме и при гипоплазии зрительного нерва // Вестн. офтальмол. 1996. - № 5. - С. 21 - 24.

24. Aggarwal D. P., Verma G. Static perimetry in the study of amblyopia scotomata // Brit. J. Ophthalmol. 1980. - Vol. 64, N 9. - P. 713 - 716.

25. Aicardi J., Lefebvre J., Lerique-Koechlin A. A new syndrome: spasms in flexion, callosal agenesis, ocular abnormalities // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1965. - Vol. 19, N 5. - P. 609 - 610.

26. Altman N. R., Altman D. H., Sheldon J. J. et al. Holoprosencephaly classified by computed tomography // A. J. N. R. 1984. - Vol. 5, N 3. - P. 433 - 438.

27. Apple D. J., Rabb M. F., Walsh P. M. Congenital anomalies of the optic disc // Surv. Ophthalmol. 1982. - Vol. 27, N 1. - P. 3 - 41.

28. Bagga H., Greenfield D. S. Quantitative assessment of structural damage in eyes with localized visual field abnormalities // Amer. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 137, N5.-P. 797-805.

29. Barroso L. H. L., Ragge N. K., Hoyt W. F. Multiple cilioretinal arteries and dysplasia of the optic disc // J. Clin. Neuroophthalmol. 1991. - Vol. 11, N 4. -P. 278 - 279.

30. Beauvieux J. La cecite apparente chez le nouveau-ne: La pseudoatrophie grise du nerf optique // Arch. Ophthalmol. (Paris). 1947. - Vol. 7, N 2. - P. 241 -249.

31. Berg F. Ungewöhnlich ausgedehnte markhaltige nervenfasern bei hochgradiger myopie and amblyopie // Klin. Mbl. Augenheilkd. - 1914. - Bd. 52. S. 495 - 509.

32. Björk Ä., Laurell C.-G., Laureil U. Bilateral optic nerve hypoplasia with normal visual acuity // Amer. J. Ophthalmol. 1978. - Vol. 86, N 4. - P. 524 - 529.

33. Blanco R., Salvador F., Galan A., Gil-Gibernau J.J. Aplasia of the optic nerve: report of three cases // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. 1992. - Vol. 29, N 4. - P. 228-231.

34. Borchet M., McCulloch D., Rother C., Stout A. U. Clinical assessment, optic disc measurements, and visual-evoked potential in optic nerve hypoplasia // Amer. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 120, N 5. - P. 605 - 612.

35. Bozkurt B., Irkec M., Gedik S. et al. Topographical analysis of corneal astigmatism in patients with tilted-disc syndrome // Cornea. - 2002. Vol. 21, N5.-P. 458-462.

36. Bradford G. M., Kutschke P. J., Scott W. E. Results of amblyopia therapy in eyes with unilateral structural abnormalities // Ophthalmology. 1992. - Vol. 99, N 10.-P. 1616-1621.

37. Brazitikos P.D., Safran A. B., Simona F., Zulauf M. Threshold perimetry in the titled disc syndrome // Arch. Ophthalmol. 1990. - Vol. 109, N 12. - P. 1698 -1700.

38. Brodsky M.C. II Congenital optic nerve abnormalities: Pediatric ophthalmology and strabismus, Wright K. W. ed. Mosby, Inc., St. Louis, 1995. - P. 785 -788.

39. Brodsky M. C. Magnetic resonance imaging of colobomatous optic hypoplasia // Brit. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 83, N 6. - P. 755 - 756.

40. Brodsky M. C. Periventricular leukomalatia: an intracranial cause of pseudoglaucomatous cupping // Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119, N 4. - P. 626-627.

41. Brodsky M. C., Buckley E. G., McConkie-Rossell A. The case of the gray optic disc ! // Surv. Ophthalmol. 1989. - Vol. 33, N 3. - P. 367 - 372.

42. Brodsky M.C., Glasier C.M. Optic nerve hypoplasia: clinical significance of associated central nervous system abnormalities on magnetic resonance imaging // Arch. Ophthalmol. 1993. - Vol. 111, N 1. - P. 66 - 74.

43. Brodsky M.C., Glasier C. M., Pollock S.C., Angtuago E.J.C. Optic nerve hypoplasia: identification by magnetic resonance imaging // Arch. Ophthalmol. -1990.-Vol. 108, N 11. - P. 1562-1567.

44. Brodsky M. C., Kincannon J. M., Nelson-Adesokan P., Brown H. H. Oculocerebral dysgenesis in the linear nevus sebaceous syndrome // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104, N 3. - P. 497 - 503.

45. Brodsky M. C., Schroeder G. 71, Ford R. Superior segmental optic hypoplasia in identical twins // J. Clin. Neuroophthalmol. 1993. - Vol. 13, N 3. - P. 152 -154.

46. Bron A. J., Burgess S. E., Awdry P. N. et al. Papillo-renal syndrome. An inherited association of optic disc dysplasia and renal disease. Report and review of the literature // Ophthalmic Paediatr. Genet. 1989. - Vol. 10, N 3. - P. 185 -198.

47. Brown G.C., Tasman W.S. Congenital Anomalies of the Optic Disc. New York, NY: Grune & Stratton; 1983; 4: 131 141.

48. Buchanan T.A., Hoyt W. F. Temporal visual field defects associated with nasal hypoplasia of the optic disc // Brit. J. Ophthalmol. 1981. - Vol. 65, N 6. - P. 636 - 640.

49. Burke J.P., O"Keefe M, Bowell R. Optic nerve hypoplasia, encephalopathy, and neurodevelopmental handicap // Brit. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 75, N 3.-P. 236-239.

50. Carney S. H., Brodsky M. C., Good W. V. et al Aicardi syndrome: More than meets the eye // Surv. Opthtalmol. 1993. - Vol. 37, N 6. - P. 419 - 424.

51. Chan C. C., Fishman M., Egbert P. R. Multiple ocular anomalies associated with maternal LSD ingestion // Arch. Ophthalmol. 1978. - Vol. 96, N 3. - P. 282 - 284.

52. Chan T., Bowell R., O"Keefe M., Lanigan B. Ocular manifestations in fetal alcohol syndrome // Brit. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 75, N 7. - P. 524 -526.

53. Chen C. S., Odel J. G., Miller J. S., Hood D. C. Multifocal visual evoked potentials and multifocal electroretinigrams in papillorenal syndrome // Arch. Ophthalmol.-2002.-Vol. 120, N6.-P. 870-871.

54. Chevrie J.J:, Aicardi J. The Aicardi syndrome // In: Pedley T.A., Meldrum B.S. eds. Recent advances in epilepsy. Vol. 3. Edinburg: Churchill Livingstone, 1986: 189-210.

55. Chiu T. Y. H., Fan D. S. P., Chu W. C. W. et al. Ocular manifestations and surgical management of lid coloboma in a Chinese infant with linear nevus sebaceous syndrome // J. Pediatr. Ophthalmol. Strab. 2004. - Vol. 41, N 5. - P. 312-314.

56. Churchill A. J., Hanson I. M., Markham A. F. Prenatal diagnosis of aniridia // Ophthalmology. 2000. - Vol. 107, N 6. - P. 1153 - 1156.

57. Cibis G. W., Fitzgerald K. M. Optic nerve hypoplasia in association with brain anomalies and abnormal electroretinogram // Doc. Ophthalmol. 1994. - Vol. 86,N l.-P. 11-22.

58. Cohen S.Y., Quentel G. Angiographic diagnosis of retinal disease. Elsevier, Paris:1998. - 310 p.

59. Coll G. E., Chang S., Flynn T. E., Brown G. C. Communication between the subretinal space and the vitreous cavity in morning glory syndrome // Graefe"s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1995. - Vol. 233, N 3. - P. 441 - 443.

60. Cook C. S., Nowoteny A. Z, Sulik K. K. Fetal alcohol syndrome // Arch. Ophthalmol. 1987. - Vol. 105, N 12. - P. 1576 - 1582.

61. Cowey A. // Perception. 1974. - Vol. 3. - P. 257 - 260.

62. Dailey J.R., Cantore W.A., Gardner T. W. Peripapillary choroidal neovascular membrane associated with an optic nerve coloboma // Arch. Ophthalmol. - 1993.-Vol. Ill, N4.-P. 441 -442.

63. De Morsier G. Etudes sur les dysraphies cranio-encephaliques. III. Agenesie du septum pellucidum avec malformation du tractus optique; la dysplasie septo-optique // Schweitz Arch. Neurol. Psychiatr. 1956. - Vol. 77, N 3. - P. 267 -292.

64. Devriendt K., Matthijus G., Van Damme B. et ah Missence mutation and hexanucleotide duplication in the PAX2 gene in two unrelated families with renal-coloboma syndrome (MIM 120330) // Hum. Genet. 1998. - Vol. 103, N 2.-P. 149- 153.

65. Drexler W., Sattmann H., Hermann B. et al. Enhanced visualization of macular pathology with the use of ultrahigh-resolution optical coherence tomography// Arch. Ophthalmol. 2003. - Vol. 121, N 5. - P. 695 - 706.

66. Drexler W., Sattmann H., Hermann B. et al. Enhanced visualization of macular pathology with the use of ultrahigh-resolution optical coherence tomography// Arch. Ophthalmol. 2003. - Vol. 121, N 5. - P. 695 - 706.

67. Duke-Elder S. System of Ophthalmology. Vol. III. Normal and abnormal development. Part 2. Congenital Deformities. St. Louis, Mosby Co. 1964. - P. 668.

68. Edwards W. C., Layden W. E. Optic nerve hypoplasia // Amer. J. Ophthalmol.- 1970. Vol. 70, N 8. - P. 950 - 959.

69. Ellis G. S., Frey T., Gouterman R. Z. Myelinated nerve fibers, axial myopia, and refractory amblyopia: An organic disease // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. 1987. - Vol. 24, N 3. - P. 111 - 119.

70. Eriksson U., Larsson E., Holmsrom G. Optical coherence tomography in the diagnosis of juvenile X-linked retinoschisis // Acta Ophthalmol. Scand. 2004.- Vol. 82, N 2. P. 218 - 223.

71. Eustis H. S., Sanders M. R., Zimmerman T. Morning glory syndrome in children: Association with endocrine and central nervous system anomalies // Arch. Ophthalmol. 1994. - Vol. 112, N 2. - P. 204 - 207.

72. Fabian V. A., Nelson J., Smith N. M., Urich H. Lethal X-linked microcephaly with dysmorphic features, bilateral optic pathway aplasia and normal eyes // Acta Neuropathol. 2001. - Vol. 102, N 3. - P. 393 - 397.

73. Fahnehjelm K. T., Jacobson L., Hellstrom A. et al. Visually impaired children with posterior ocular malformations: pre- and neonatal data and visual functions // Acta Ophthalmol. Scand. 2003. - Vol. 81, N 4. - P. 361 - 372.

74. Fielder A. R., Fulton A. B., Mayer D. L. Visual development of infants with severe ocular disorders // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98, N 8. - P. 1306 -1309.

75. Font R. L., Marines H. M, Cartwright J. Jr. et al. Aicardi syndrome. A clinicopathologic case report including electron microscope observations // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98, N 12. - 1727 - 1731.

76. Ford B., Rupps R, Lirenman D. et al. Renal-coloboma syndrome: prenatal detection and clinical spectrum in a large family // Amer. J. Med. Genet. - 2001.-Vol. 99, N2.-P. 137-141.

77. Ganesh A., Mitra S. The full spectrum of persistent fetal vasculature in Aicardi syndrome: an integrated interpretation of ocular malformation // Brit. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 84, N 3. - P. 227 - 228.

78. Garey L. /. Structural development of the visual system of man // Human Neurobiol. 1984. - Vol. 3, N 2. - P. 75 - 79.

79. Garvay-Heath T., Caprioli J., Fitzke F. W., Hitchings R. A. Scaling the hill of vision: the physiologic relationship between ganglion cell numbers and light sensitivity // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - Vol. 41. - P. 1774 - 1782.

80. Gaston H. Ophthalmic complications of spina bifida and hydrocephalus // Eye. 1991. - Vol. 5, Part 3. - P. 279 - 282.

81. Ginsberg J., Bove K. E., Cuesta M. G. Aplasia of the optic nerve with aniridia // Ann. Ophthalmol. 1980. - Vol. 12, N 9. - P. 433 - 439.

82. Good W. V., Ferriero D. M., Golabi M., Kobori J. A. Abnormalities of the visual system in infants exposed to cocaine // Ophthalmology. 1992. - Vol. 99, N3.-P. 341-345.

83. Gurlu V. P., AlimgilM. L., Benian O. Topographical analysis of the visual field in tilted disc syndrome // Retina. 2002. - Vol. 22, N 3. - P. 366 - 368.

84. Hackenbruch Y., Meerhojf E., Besio R., Cardoso H. Familial bilateral optic nerve hypoplasia // Amer. J. Ophthalmol. 1975. - Vol. 79, N 2. - P. 314-320.

85. Handmann M. Erbliche, vermutlich angeborene zentrale gliose Entartung des Sehnerven mit besonderer Beteilingung der Zentralgefaesse // Klin. Mbl. Augenheilk. 1929. - Bd. 83. - S. 145.

86. Hegab S., SheriffS. M. Retinal dysplasia involving the optic disc and retina // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. 1994. - Vol. 31, N 2. - P. 107 - 109.

87. Hero L, Farjah M., Scholtz C. L. Effect of the microphthalmia gene on prenatal optic nerve development in the mouse // Exp. Eye Res. 1992. - Vol. 54, N2.-P. 161-171.

88. Hess D. B., Asrani S. G., Bhide M. et al. Macular and retinal nerve fiber layer analysis of normal and glaucomatous eyes in children using optical coherence tomography // Am. J. Ophthalmol. 2005. - Vol. 139. - P. 509 - 517.

89. Hittner H. M., Desmond M. M, Montgomery J. R. Optic nerve manifestations of human congenital cytomegalovirus infection // Amer. J. Ophthalmol. - 1976. -Vol. 81,N8.-P. 661 -665.

90. Hodgkins P., Lees M., Lawson J. et al. Optic disc anomalies and frontonasal dysplasia // Brit. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82, N 3. - P. 290-293.

91. Holland P. M., Anderson B. Myelinated nerve fibers and severe myopia // Amer. J. Ophthalmol. 1976. - Vol. 81, N 5. - P. 597-599.

92. Holmes J. M., Engel J. M., Ticho B. H. et al. Syndromes with ophthalmic manifestations. In. Wright K. W., ed.: Pediatric ophthalmology and strabismus. Mosby, Inc. - St. Louis, 1995. - P. 707 - 720.

93. Hope-Ross M., Johnston S. S. The morning glory syndrome associated with sphenoethmoidal encephalocele // Ophthalmic Paediatr. Genet. 1990. - Vol. 11, N2.-P. 147- 153.

94. Hornby S. J., Xiao Y., Gilbert C. E. et al. Causes of childhood blindness in the People"s Republic of China: results from 1131 blind school students in 18 provinces // Brit. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 83, N 8. - P. 929 - 932.

95. Hotchkiss M. L., Green W. R. Optic nerve aplasia and hypoplasia // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1979. - Vol. 16, N 5. - P. 225 - 240.

96. Howard M. A., Thompson J. 71, Howard R. O. Aplasia of the optic nerve // Transact. Am. Acad. Ophthalmol. 1993. - Vol. 91, N 6. - P. 276-281.

97. Hoyt C. S., Billson F. L. Maternal anticonvulsants and optic nerve hypoplasia // Brit. J. Ophthalmol. 1978. - Vol. 62, N 1. - P. 3 - 6.

98. Hoyt C S., Good W. V. Do we really understand the difference between optic nerve hypoplasia and atrophy? // Eye. 1992. - Vol. 6, P. 2. -P.201-204.

99. Jacobson L., Hellstrom A., Flodmark O. Large cups in normal-sized optic discs // Arch. Ophthalmol. 1997. - Vol. 115, N 10. - P. 1263 - 1269.

100. Jaffe G.J. Caprioli J. Optical coherence tomography to detect and manage retinal disease and glaucoma // Amer. J. Ophthalmol. - 2004. Vol. 137, N 1. - P. 156-169.

101. Janaky M., Pelle Z., Szabo A., Benedek G. Electrophysiological assessment of functional impairments in a spectrum of optic nerve coloboma // Zdrav. Vestn. 1993. - Vol. 62, Suppl. 1. - P. 99-101.

102. Javaheri M., Khurana R. N., O"Hearn T. M. et al. Linezolid-induced optic neuropathy: a mitochondrial disorder? // Brit. J. Ophthalmol. 2007. - Vol. 91, N l.-P. 111-115.

103. Jonas J. B., Freisler K. A. Bilateral congenital optic nerve head pits in monozygotic siblings // Amer. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 124, N 6. - P. 844-846.

104. Jonas J. B., Zach F., Gusek G.C. et al. Pseudoglaucomatous physiologic optic cups // Amer. J. Ophthalmol. 1989. - Vol. 107, N 2. - P. 137-144.

105. Joseph N., Ivry M., Oliver M. Persistent hyperplastic primary vitreous at the optic nerve head // Amer. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 73, N 6. - P. 580-583.

106. Kamin D. F., Hepler R. S., Foos R. Y Optic nerve drusen // Arch. Ophthalmol. 1973. - Vol. 89, N 4. - P. 359-362.

107. Karcher H. Zum morning glory syndrome // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1979. - Bd. 175, H. 6. - S. 835 - 840.

108. Katz B., Wiley C.A., Lee V. W. Optic nerve hypoplasia and the syndrome of nevus sebaceous of Jadassohn. A new association I I Ophthalmology. 1987. -Vol. 94, N 12.-P. 1570-1576.

109. Kaufman L.M., Miller M.T., Mafee M.F. Magnetic resonance imaging of pituitary staff hypoplasia: a discrete midline anomaly associated with endocrine abnormalities in septo-optic dysplasia // Arch. Ophthalmol. - 1989. Vol. 107, N 12.-P. 1485-1489.

110. Kim R. Y., Hoyt W. F., Lessell S., Narahara M. Superior segmental optic hypoplasia: a sign of maternal diabetes // Arch. Ophthalmol. 1989. - Vol. 107, N8. - P. 1312-1315.

111. Kindler P. Morning glory syndrome: unusual congenital optic disc anomaly // Amer. J. Ophthalmol. 1970. - Vol. 69, N 3. - P. 376-384.

112. King A.M., Bowen D.I., Goulding P., Doran R.M.L. Aicardi syndrome (letter) // Brit. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82, N 4. - P. 457.

113. Kiso K. Beitrage zur kenntnis von der vererbung der markhaltigen sehnervenfasern der netzhaut // A. von Graefe"s Arch. Klin. Ophthalmol. -1928.-Vol. 120.-P. 154-172.

114. Kottow J. B. Congenital malformations of the retinal vessels with primary optic nerve involvement // Ophthalmologica. 1978. - Vol. 176, N 2. - P. 86r 90.

115. Krai K., Svarc D. Contractile peripapillary staphyloma // Amer. J. Ophthalmol. 1971. - Vol. 71, N 5. - P. 1092-1094.

116. Kriss A., Russell-Eggitt I. Electrophysiological assessment of visual pathway function in infants // Eye. 1992. - Vol. 6, Part 2. - P. 145 - 153.

117. Kushner B. J. Functional amblyopia associated with abnormalities of the optic nerve // Arch. Ophthalmol. 1984. - Vol. 102, N 6. - P. 683 - 685.

118. Lambert S.R., Taylor D., Kriss A. et al. II Arch. Ophthalmol. 1989. - Vol. 107, N1.-P. 52-56.

119. Landau K., Djahanshahi-Bajka J., Kirchschlager B. M. Topless optic discs in children of mothers with type I diabetes mellitus // Am. J. Ophthalmol. -1998. Vol. 125, N 4. - P. 605 -611.

120. Langmann A., Lindner S. Congenital third nerve palsy in septo-optic dysplasia (Letter) // Brit. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 88, N 7. - P. 969.

121. Lee J. T., Hall T. R., Bateman J. B. Optic nerve hypoplasia secondary to intracranial teratoma // Amer. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 124, N 5. - P. 705 -706.

122. Lindqvist S., Vik T., Indredavik M. S., Brubakk A.-M. Visual acuity, contrast sensitivity, peripheral vision and refraction in low birthweight teenagers // Acta Ophthalmol. Scand. 2007. - Vol. 85, N 2. - P. 157 - 164.

123. McLoone E., O"Keefe M., Donoghue V., McLoone S. et. al. RetCam image analysis of optic disc morphology in premature infants and its relation to ischaemic brain injury // Brit. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 90, N 4. - P. 465 -471.

124. MacRae D.W., Howard R.O., Albert D.M., Hsia Y.E. Ocular manifestations of the Meckel syndrome // 1972. Arch. Ophthalmol. - Vol. 88, N 1. - P. 106 -113.

125. Mahelfe C., Rochiccioli P. CT of septo-optic hypoplasia // Amer. J. Roentgenology. 1979. - Vol. 133, N 10. - P. 1157-1160.

126. Mamalis N., Mortenson S., Digre K. B., White G. L. Congenital anomalies of the optic nerve in one family // Ann. Ophthalmol. 1992. - Vol. 24, N 4. -P. 126-131.

127. Margo C.E., Hamed L.M., Fang E., Dawson W.W. Optic nerve aplasia // Arch. Ophthalmol. 1992. - Vol. 110, N 11. - P. 1610-1613.

128. Masera N., Grant D.B., Stanhope R., Preece M.A. Diabetes insipidus with impaired osmotic regulation in septo-optic dysplasia,and agenesis of the corpus callosum // Arch. Dis. Child. 1994. - Vol. 70, N 1. - P. 51-53.

129. McKinna A.J. Quinine induced hypoplasia of the optic nerve // Can. J. Ophthalmol.-1966.-Vol. 1,N3.-P. 261 -265.

130. McMahon C. L., Braddock S. R. Septo-optic dysplasia as a manifestation of valproic acid embryopathy // Teratology. 2001. - Vol. 64, N 2. - P. 83 - 86.

131. Mehta J., Plant G. Optical coherence tomography findings in congenital/long-standing homonymous hemianopia // Am. J. Ophthalmol. - 2005. Vol. 140. - P. 727 - 729.

132. Meire F. M. Optic nerve hypoplasia (Letter) // Ophthalmology. 1998. -Vol. 105, N l.-P. 4-5.

133. Menezes A.V., Enzenauer R.W., Buncic J.R. Aicardi syndrome the elusive mild case // Brit. J. Ophthalmol. - 1994. - Vol. 78, N 5. - P. 494 -^96.

134. Menezes A. V., Lewis T. L., Buncic J. R. Role of ocular involvement in the prediction of visual development and clinical prognosis in Aicardi syndrome // Brit. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 80, N 9. - P. 805 - 811.

135. Menon V., Chaudhuri Z., Saxena R. An optic nerve hypoplasia and coloboma in a patient with hemifacial microsomia // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. 2004. - Vol. 41, N 4. - P. 238 - 240.

136. Meyer C. H., Lapolice D. J., Freedmart Sh. F. Foveal hypoplasia in oculocutaneous albinism demonstrated by optical coherence tomography // Amer. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 113, N 3. - P. 409 - 410.

137. Miller M.T. Ocular teratology: observations, speculations, questions, principles, reaffirmed // Eye. 1992. - Vol. 6, Pt 2. - P. 177 - 180.

138. Molina J. A., Mateos F., Merino M. et al. Aicardi syndrome in two sisters // J. Pediatr. 1989.-Vol. 115,N3.-P. 282-283.

139. Möller H.U. Recessively inhereted, simple optic atrophy does it exist? // Ophthalmic Paediatrics and Genetics. - 1992. - Vol. 13, N 1. - P. 31 - 32.

140. Moseley I. Diagnostic value of "optic foramen views": experience from an eye hospital // Brit. J. Ophthalmol. 1990. - Vol. 74, N 3. - P. 235 - 237.

141. Mosier M.A., Lieberman M.F., Green W.R., Knox D.L. Hypoplasia of the optic nerve // Arch. Ophthalmol. 1978. - Vol. 96, N 12. - P. 1437 - 1442.

142. Mrugacz M., Bakunowicz-Lazarczyk A., Sredzinska-Kita D. Use of optical coherence tomography in myopia // J. Pediatr. Ophthalmol. & Strabism. 2004. - Vol. 41, N3.-P. 159-162.

143. Nelson M., Lessell S., Sadun A. A. Optic nerve hypoplasia and maternal diabetes mellitus // Arch. Neurol. 1986. - Vol. 43, N 1. - P. 20 - 25.

144. Newman W. Absence of optic disc and retinal vessels: congenital blindness in two sisters // Ophthalmic Hosp. Rep. 1864. - Vol. 4. - P. 202 - 204.

145. Neidich J. A., Nussbaum R. L., Packer R. J., Emanuel B. S., Puck J. M. Heterogeneity of clinical severity and molecular lesions in Aicardi syndrome // J. Pediatr. 1990. - Vol. 116, N 8. - P. 911 - 917.

146. Nielsen L. S., Skov L., Jensen H Visual dysfunctions and ocular disorders in children with developmental delay. I. Prevalence, diagnoses and aetiology of visual impairment // Acta Ophthalmol. Scand. 2007. - Vol. 85, N 2. - P. 149 -156.

147. Nishimoto K., Iijima K., Shirakawa T. et al. PAX2 gene mutation in a family with isolated renal hypoplasia // J. Amer. Soc. Nephrol. 2001. - Vol. 12, N 8. -P. 1769- 1772.

148. Nouri-Mahdavi K., Hoffman D., Tannenbaum D. P. et al. Identifying early glaucoma with optical coherence tomography // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 137.-P. 228-235.

149. Novakovic P., Taylor D.S.I., Hoyt W.F. Localising patterns of optic nerve hypoplasia retina to occipital lobe // Brit. J. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 72, N 3.-P. 176-182.

150. Orcutt C. J., Bunt A. H. Anomalous optic disc in a patient with a Dandy - Walker cyst // J. Clin. Neuroophthalmol. 1982. - Vol. 2, N 1. - P. 43 - 47.

151. Pagon R. A. Ocular coloboma // Surv. Ophthalmol. 1981. - Vol. 25, N 2. -P. 223-236.

152. Parson S. H., Dhillon B., Findlater G. S., Kaufman M. H. Optic nerve hypoplasia in the fetal alcohol syndrome: a mouse model // J. Anat. - 1995. - Vol. 186, Part2.-P. 313-320.

153. Patel C. K., Chen S. D. M, Farmery A. D. Optical coherence tomography under general anesthesia in a child with nystagmus // Amer. J. Ophthalmol. - 2004.-Vol. 137, N6.-P. 1127-1129.

154. Peterson R., Walton D. Optic nerve hypoplasia with good visual acuity and visual field defects II Arch. Ophthalmol. -1977. Vol. 95, N 3. - P. 254 - 258.

155. Petersen R. A., Walton D. S. Optic nerve hypoplasia in infants of diabetic mothers letter. II Arch. Ophthalmol. 1986. - Vol. 104, N 12. - P. 1587.1997. Vol.7, N 3. - P. 262-270.

156. Pieroni C. G., Within A. J., Ko T. H. et al. Ultrahigh resolution optical coherence tomography in non-exudative age related macular degeneration // Brit. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 90, N 2. - P. 191 - 197.

157. Pinazo-Duran M.D., Renau-Piqueras J., Guerri C., Stromland K. Optic nerve hypoplasia in fetal alcohol syndrome: an update // Europ. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 7, N 3. - P. 262 - 270.

158. Provis J. M., Van Driel D., Billson F. A., Russel P. Human fetal optic nerve: overproduction and elimination of retinal axons during development // J. Comp. Neurol. 1985. - Vol. 238, N 2. - P. 92 - 100.

159. Purvin V. A. Superior segmental optic nerve hypoplasia // J. Neuroophthalmol. 2002. - Vol. 22, N 2. - P. 116 - 117.

160. Rakic P., Riley K. P. Over production and elimination of retinal axons in the fetal rhesus monkey // Nature. 1983. - Vol. 219. - P. 1441 - 1442.

161. Recupero S. M., Lepore G. F., Plateroti R. et al. Optic nerve aplasia associated with macular "atypical coloboma" // Acta Ophthalmol. 1994. - Vol. 72, N9.-P. 768-770.

162. Repka M. X., Goldenberg-Cohen N., Edwards A. R. Retinal nerve fiber layer thickness in amblyopic eyes // Amer. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 142, N 2. -P. 247-251.

163. Roberts-Harry J., Green S. H., Willshaw H. E. Optic nerve hypoplasia: association and management // Arch. Dis. Child. 1990. - Vol. 65, N 1. - P. 103-106.

164. Robinson G. C., Conry R. F. Maternal age and congenital nerve hypoplasia: a possible clue to etiology // Dev. Med. Child Neurol. 1986. - Vol. 28, N 3. -P. 294 - 298.

165. Rosenthal G., Marcus M., Lifshitz T. et al. Hydranencephaly: ophthalmic and computed tomography manifestations: a case report and review of literature //Ann. Ophthalmol.-Glaucoma. 1994. - Vol. 26, N 5. - P. 191 - 193.

166. Rothenpieler U. W., Dressier G. R. Pax-2 is required for mesenchyme-to-epithelium conversion during kidney development // Development. - 1993. - Vol. 119, N5.-P. 711-720.

167. Rubinstein J. H. Broad thumb-hallux (Rubinstein Taybi) syndrome 1957 - 1988 // Amer. J. Med. Genet. (Suppl.). - 1990. - Vol. 6, N 1. - P. 3 - 16.

168. Russell-Eggitt /., Lightmann S. Intrauterine infection and eye // Eye. - 1992. Vol. 6, Part 2. - P. 205 - 210.

169. Sanjari M. S., Falavarjani K. G., Parvaresh M. M. et al. Bilateral aplasia of the optic nerve, chiasm, and tracts in an otherwise healthy infant // Brit. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 90, N 4. - P. 513 - 514.

170. Sawada K., Sakata-Haga H., Komatsu S. et al. A selective loss of small-diameter myelinated optic nerve axons in rats prenatally exposed to ethanol // Congenit. Anom. Kyoto. 2002. - Vol. 42, N 2. - P. 125 - 129.

171. Shields C. L., Mashayekhi A., Luo C. K. et al. Optical coherence tomography in children: analysis of 44 eyes with intraocular tumors and simulating conditions // J. Pediatr. Ophthalmol. & Strabism. 2004. - Vol. 41, N 6. - P. 338-344.

172. Schulz E., Jung H. Unilateral congenital oculomotor nerve palsy, optic nerve hypoplasia and pituitary malformation. A preliminary report // Strabismus. - 2001. Vol. 9, N 1. -P. 33 -35.

173. Shaffer L. M., Dale N., Salt A. T. Social communication and behavioural profiles of visually impaired children with optic nerve hypoplasia and septo-optic dysplasia // Development. Med. & Child Neurol. 2004. - Vol. 46, Suppl. N 100.-P. 21 -22.

174. Siatkowski R. M., Sanchez J. C., Andrade R., Alvarez A. The clinical, neuroradiographic, and endocrinologic profile of patients with bilateral optic nerve hypoplasia // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104, N 3. - P. 493 - 496.

175. Storm R. L., PeBenito R. Bilateral optic nerve aplasia associated with hydranencephaly // Ann. Ophthalmol. 1984. - Vol. 16, N 12. - P. 988 - 992.

176. Straatsma B. R., Foos R. Y., Heckenlively J. R., Christensen R. E. Myelinated retinal nerve fibers: Clinico-pathologic study and clinical correlations // Excerpta Med. 1978. - Vol. 32 (442). - P. 36.

177. Summers C. G., Roming L., Lavoie J. D. Unexpected good results after therapy for anisometropic amblyopia associated with unilateral peripapillary myelinated nerve fibers // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. 1991. - Vol. 28, N 3. -P. 134-136.

178. Taylor D. Congenital tumors of the anterior visual system with dysplasia of the optic discs // Brit. J. Ophthalmol. 1982. - Vol. 66, N 5. - P. 455 - 463.

179. Thompson D., Kriss A., Chong K. et al. Visual-evoked potential evidence of chiasmal hypoplasia // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106, N 11. - P. 2354 -2361.

180. Tornqvist K., Ericsson A., Kallen B. Optic nerve hypoplasia: risk factors and epidemiology // Acta Ophthalmol. Scand. 2002.- Vol. 80, N 3 - P. 300 - 304.

181. Traboulsi E.I. Developmental genes and ocular malformation syndromes // Amer. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 115, N 1. - P. 105 - 107.

182. Traggiai C., Stanhope R. Endocrinopathies associated with midline cerebral and cranial malformations // J. Pediatr. 2002. - Vol. 140, N 2. - P. 252 - 255.

183. Unoki K., Ohba N., Hoyt W. F. Optical coherence tomography of superior segmental optic hypoplasia // Brit. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86, N 8. - P. 910-914.

184. Van Dyk H. L., Morgan K. S. Optic nerve hypoplasia and young maternal age // Amer. J. Ophthalmol. 1980. - Vol. 89, N 7. - P. 879 -881.

185. Van Genderen M. M., Kinds G. F., Riemslag F. C. C., Hennekam R. C. M Ocular features in Rubinstein Taybi syndrome: investigation of 24 patients and review of the literature // Brit. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 84, N 10. - P. 1177-1184.

186. Van Genderen M. M., Riemslag F. C. C., Schuil J. et al. Chiasmal misrouting and foveal hypoplasia without albinism // Brit. J. Ophthalmol. - 2006. Vol. 90, N 9. - P. 1098 - 1102.

187. Vongphanit J., Mitchell P., Wang J. J. Population prevalence of tilted optic disks and the relationship of this sign to refractive error // Amer. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 133, N 5. - P. 679 - 685.

188. Von Graefe A. Ganzliches fehlen der netzhautgefasse // Albrecht von Graefe"s Arch. Ophthalmol. 1854. - Bd. 1. - S. 403 - 404.

189. Waheed K., Jan W., Calver D. M. Aplasia of the optic chiasm and tracts with unifocal polymicrogiria in an otherwise healthy infants // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. 2002. - N 3. - P. 187 - 189.

190. Wakakura M., Alvarez E. A simple clinical method of assessing patients with optic nerve hypoplasia // Acta Ophthalmol. 1987. - Vol. 65, N 5. - P. 612-617.

191. Wang X. Y., Huynh S. C., Rochtchina E„ Mitchell P. Influence of birth parameters on peripapillary nerve fiber layer and macular thickness in six-year-old children // Amer. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 142, N 3. - P. 505 - 507.

192. Weiss A.H., Ross E.A. Axial myopia in eyes with optic nerve hypoplasia // Graefe"s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1992. - Vol. 230, N 4. - P. 372 -377.

193. Weiter J.J., McLean I. W, Zimmerman L.E. Aplasia of the optic nerve and disk // Amer. J. Ophthalmol. 1977. - Vol. 83, N 4. - P. 569 - 576.

194. Wiethe T. Ein Fall von angeborener Difformitat der Sehnervenpappille I I Arch. Augenheilkd. 1882. - Bd. 11. - S. 14 - 19.

195. Williams J., Brodsky M.C., Griebel M. et al. Septo-optic dysplasia: clinical insignificance of an absent septum pellucidum // Dev. Med. Child. Neurol. - 1993. Vol. 35, N 5. - P. 490 - 501.

196. Yanoff M., Rorke L.B., Allman M.I. Bilateral optic system aplasia with relatively normal eyes // Arch. Ophthalmol. 1978. - Vol. 96, N 1. - P. 97-101.

197. Yedavally S., Frank R.N. Peripapillary subretinal neovascularization associated with coloboma of the optic nerve // Arch. Ophthalmol. - 1993. -Vol. Ill, N4.-P. 552-553.

198. Yoshimura K., Yoshida Sh., Yamaji Y. et al. De novo insG619 mutation in PAX2 gene in a Japanese patient with papillorenal syndrome // Amer. J. Ophthalmol. 2005. - Vol. 139, N4. - P. 733 - 735.

199. Young S. E., Walsh F. B., Knox D. L. The tilted disc syndrome // Amer. J. Ophthalmol. 1976. - Vol. 82, N 1. - P. 16 - 23.

200. Zangwill L. M., Williams J., Berry C. C. et al A comparison of optical coherence tomography and retinal nerve fiber layer photography for detectionof nerve fiber layer damage in glaucoma // Ophthalmol. - 2000. Vol. 107. - P. 1309-1315.

201. Zeki S. M. Optic nerve hypoplasia and astigmatism: a new association // Brit. J. Ophthalmol. 1990. - Vol. 74, N 4. - P. 297 - 299.

202. Zeki S. M, Dudgeon J., Dutton G. N. Reappraisal of the ratio of disc to macula/disc diameter in optic nerve hypoplasia // Brit. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 75,N7.-P. 538-541.

203. Zeki S. M., Dutton G. N. Optic nerve hypoplasia in children // Brit. J. Ophthalmol. 1990. - Vol. 74, N 4. - P. 300 - 304.

204. Zeki S. M., Hollman A. S., Dutton G. N. Neuroradiological features of patients with optic nerve hypoplasia // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabism. - 1992. -Vol. 29,N2.-P. 107-112.

Одним из самых неблагоприятных процессов, происходящих в оптическом аппарате глаза, является отмирание его нервных волокон. Данная патология носит название атрофии. Зрительный нерв служит мостиком, соединяющим головной мозг и глаза. Благодаря его работе человек может не только лицезреть, но и осознавать увиденное.

С помощью импульсов, информация поступает от органа зрения прямо в теменную долю мозга и его кору. Осуществляется обработка поступивших данных и человек может видеть и осознавать, что перед ним. Этот процесс настолько острый и молниеносный, что люди не замечают его. Однако любые патологические изменения в оптическом аппарате сразу становятся заметны и дают о себе знать.

Полная атрофия зрительного нерва или деструкция, или отмирание становится причиной множества серьезных для глаз последствий. Мертвые волокна не способны передавать импульс в головной мозг. Поэтому больные сталкиваются с частичной или полной утратой способности видеть, в зависимости от того насколько был поврежден нерв. Поля зрения могут сужаться, а цветовое восприятие нарушаться. Все эти изменения найдут свое отражения при исследовании диска зрительного нерва. Код МКБ шифрует патологию как H47.

Согласно статистическим данным, данное заболевание занимает лишь 1 – 1,5% от общей массы офтальмологических недугов. Однако от 20 до 25% могут приводить к атрофии и слепоте. На клеточном уровне происходит деструкция нервных элементов в сетчатке глаза и их трансформация, которая затрагивает капиллярную сеть зрительного нерва и его ствол. В результате он истончается и отмирает, теряя свое функциональное предназначение.

Причины

Атрофия – это следствие многих патологических процессов. В зависимости от вызвавших ее факторов, болезнь можно разделить на 2 типа:

Наследственная атрофия зрительного нерва или врожденная, которая может проявиться у младенца и ребенка более старшего возраста. Провокатором такого состояния обычно выступает генетический дефект или мутация в хромосоме. Распространена атрофия зрительного нерва Лебера и гипоплазия зрительного нерва;
Приобретенная, которая возникает у взрослых ввиду различных заболеваний, появившихся с течением жизни.

Вторая группа атрофий является распространенной. Приобретенная патология возникает при следующих состояниях:

Глаукоме;
Сдавливании сосудов, которые осуществляют питание нерва, опухолями или абсцессом;
Близорукости;
Атеросклерозе;
Тромбозе;
Воспалительных процессах в сосудах – васкулит;
Артериальной гипертензии;
Сахарном диабете;
Травматическом поражении;
Интоксикации организма в связи с ОРВИ, приемом алкоголя или наркотических веществ, никотина.

Другой распространенной классификацией является разделение атрофического процесса в зависимости от локализации поражения. Деструкция может быть:

Восходящую, при которой повреждение затрагивает глаз и еще не дошло до зрительного нерва. Патологический процесс идет в направлении к мозгу, распространяясь от верхнего слоя глаза внутрь. Чаще встречается при глаукоме и миопии;
Нисходящую, развивающуюся при движении процесса к диску зрительного нерва, который расположен на сетчатке. Данное повреждение возникает при аплазии или гипоплазии диска зрительного нерва, ретробульбарном неврите и травматизации в области перекреста, а также при гипофизарных новообразованиях.

Симптомы

Проявления зрительной нейропатии зависят от ее вида. В зависимости от того где располагается деструктивный процесс, насколько повреждены волокна и будут формироваться клинические признаки. Основными симптомами при деструкции оптического аппарата являются:

Снижение остроты зрения – амблиопия. При этом больной видит окружающий мир нечетко, ему становится трудно разглядеть объекты вокруг;
Изменение в поле зрения – анопсия. В норме это та целостная картина, которую человек видит не моргая, смотря перед собой. При нарушении этой функции может возникнуть «туннельное зрение». При этом мир видится будто бы через подзорную трубу. Другое расстройство – появление мозаичных темных пятен перед глазами. При этом может отсутствовать какая-то часть изображения;
Изменение в цветовом зрении, при котором возникают трудности в распознавании разных оттенков. Сначала выпадает способность различать зеленый, а затем и красный;
Замедление восстановления оптических функций при переходе из освещенного пространства в темноту, и наоборот.

Каждый из появляющихся признаков доставляет больному неудобство и сразу обращает на себя внимание. Не стоит игнорировать тревожные симптомы. Чем ранее оказана медицинская помощь, тем выше шанс сохранения здоровья.

Диагностика

Для выявления заболевания врачом-офтальмологом должен быть проведен комплексный осмотр, который поможет установить критерии атрофии. Пациентам назначается инструментальная диагностика, которая позволяет дифференцировать патологию зрительного аппарата от мозговой. Самыми распространенными методами исследования являются:

Офтальмоскопия, которая позволяет выявить состояние диска зрительного нерва на данный момент;
Периметрия помогает в определении краев поля зрения и выявлении их дефектов – скотом;
Цветовое тестирование, которое направлено на обнаружение патологии распознавания оттенков;
В-сканирующее УЗИ глаза;
Компьютерная томография (КТ);
Ангиография сосудов сетчатки и головного мозга, для выяснения расположения нарушенного кровообращения;
Краниография или рентгенография костей черепа. Это необходимо для выявления состояния костного канала зрительного нерва. Этот метод направлен на обнаружение что же может вызывать предполагаемое сдавление;
Магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяет четко увидеть волокна nervus opticus и оценить их структурное состояние;
Лабораторные анализы крови для выявления наличия или отсутствия воспалительного процесса или инфекции.

Может быть назначена консультация генетика, который выявит передалась ли патология по наследству или была приобретена в течение жизни.

Лечение

Побороть атрофию зрительного нерва не представляется возможным. Современная медицина дает шанс приостановить развитие патологического процесса. Главной целью является устранение основного заболевания, вызвавшего деструкцию. В зависимости от первоначального процесса, лечение будет соответствующее.

При вирусной этиологии атрофии нужна антибактериальная терапия. При наличии опухоли или кисты требуется осмотр нейрохирурга. Для улучшения состояния зрительного аппарата проводят лечение посредством:

Физиотерапии с применением электрофореза, магнитостимуляции, ультразвука, кислородотерапии;
Медикаментов из группы ангиопротекторов и сосудорасширяющих средств;
Рефлексотерапии.

Приостановление развития патологии в начале дает шанс не ослепнуть. Чем позже начато соответствующее лечение, тем хуже последствия для больного. Если зрение пациента достигло отметки ниже 0,01, то терапия не будет эффективной.

Современные методы лечения

На сегодняшний день медицина старается найти способ справиться с атрофией зрительного нерва. Для этого проводится немало исследовательских экспериментов. Большого внимания заслуживает лечение стволовыми клетками. На этот метод терапии возлагает надежды множество медицинских отраслей. Офтальмология не является исключением.

Стволовые клетки – это первоначальное звено любой системы тела. Прародитель всего. Из них образуются все клетки организма. Прежде чем специализироваться, они являются стволовыми и содержат активные вещества – цитокины и интерлейкины, а также факторы роста. Они нужны для создания новых клеток. Освоение технологии обращения с данными структурами, представляет для медицины большие возможности. В частности, для создания новых органов и тканей.

Вырастить зрительный нерв для замещения атрофированного, ученым, к сожалению, пока не под силу. Однако подобная практика существует и на сегодняшний день. С помощью инъекции больному вводят стволовые клетки в область зрительного нерва. Эту манипуляцию осуществляют через каждые 2 часа 10 раз в день.

Однако такая процедура затруднительна ввиду необходимости хирургического вмешательства. Поэтому метод был несколько видоизменен. Теперь стволовые клетки подсаживают пациентам за 3 процедуры с временным интервалом от 3 месяцев до 6. Для основы носителя стволовых клеток используют простые линзы. Процедура получила хорошие отзывы от пациентов, однако, ее стоимость высока.

Физиотерапия

Один из методов лечения атрофии зрительного нерва, которому незаслуженно не уделяют достаточно внимания, является физиотерапия. Воздействие осуществляется с помощью специальных аппаратов и лекарственных средств. Лечиться с помощью физиопроцедур можно посредством:

Иглорефлексотерапии;
Электрофореза;
Магнитной, лазерной, лучевой и электростимуляции зрительного нерва.

Эти методы позволяют нормализовать кровоснабжение и метаболический обмен в пораженной оптической структуре. При гипоплазии глазного нерва – это невозможно ввиду того, что патология возникла из-за недоразвития на эмбриональном уровне.

Хирургическое лечение

В случае сдавления нерва может быть показана операция. В норме зрительный нерв свободно проходит по костному каналу. У него не должно быть препятствий для пути. При патологических изменениях в костном черепе или новообразованиях, возникает блок для прохождения волокон. Кроме того, питающие сосуды также оказываются пережаты. Развивается ишемия зрительного нерва.

Оперативное вмешательство помогает устранять сдавливание волокон, увеличивать диаметр сосудов, которые питают его. Ишемия нерва может быть обратима. Хирургические операции, проводимые при атрофии, следующие:

Вазореконструктивные;
Имплантация в диск зрительного нерва электродов;
Реваскуляризация.

Прогноз

Исход заболевания будет зависеть от некоторых факторов – от времени начала процесса, от локализации, от оказанной помощи, а также от сопутствующих заболеваний пациента. Какой бы ни была атрофия зрительного нерва – это необратимый процесс. Способность видеть нельзя вернуть полностью. Но можно приостановить патологическую деструкцию. Потеря зрения или его снижение может стать причиной присвоения пациенту группы инвалидности в МСЭ.

Видео

Возникает гипоплазия зрительного нерва в результате влияния на организм беременной женщины вредных факторов или наследственно обусловленного заболевания. При этом у новорожденного обнаруживается косоглазие, нистагм, может наблюдаться уменьшение размеров глазного яблока и отсутствие зрачка. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии витаминно-минеральными комплексами или выполнении оперативного вмешательства, которое устраняет косоглазие и улучшает микроциркуляцию и питание ДЗН (диска зрительного нерва).

Причины развития

Гипоплазия диска зрительного нерва возникает у ребенка в период внутриутробного развития под воздействием на организм матери таких факторов:

курение;
употребление алкоголя или наркотиков;
сахарный диабет;
гипотиреоз;
прием медикаментозных препаратов;
инфицирование цитомегаловирусом;
герпетическая инфекция;
ионизирующее излучение;
травмы;
воздействие высоких или низких температур;
маловодие;
генетические аномалии.

На фоне располагающих факторов ганглиозные клетки у плода делятся неправильно.

При этом происходит нарушение деления ганглиозных клеток глаза на 2 месяце внутриутробного развития или отмирание нервных волокон на последних сроках гестации. Часто эта аномалия сочетается с другими нарушениями в головном мозге и вызвана сдавлением структур зрительного нерва в процессе патологического роста, новообразований или экссудата.

Положительный эффект оказывает электростимуляция зрительного нерва.

Основные симптомы

Недоразвитие ДЗН вызывает возникновение у детей таких клинических признаков, как:

Патология ДЗН заметна у малыша по косоглазию.

косоглазие;
нистагм;
нарушение ориентации в пространстве;
двоение перед глазами;
головокружение;
невозможность фиксации взгляда;
головная боль;
уменьшение размеров глазного яблока;
нарушение поля и затуманенность зрения;
невозможность различать цвета;
повышенная утомляемость;
снижение остроты зрения.

Появление симптомов отмечается сразу после рождения и проявляется в отклонении глазных яблок в одну или разные стороны, а также при повороте головы для выбора точки наилучшего видения предмета. Нарастание признаков наблюдается при волнении, плохом самочувствии или после перенесенных инфекционных и вирусных заболеваний. При офтальмоскопии заметно уменьшение размеров и серый цвет диска зрительного нерва и вокруг него наблюдается атрофия сетчатки и ее структур.

Последствия и осложнения

Проблема больного часто осложнена атрофией сетчатки.

Гипоплазия диска зрительного нерва вызывает ряд неприятных явлений. Наиболее часто к ним относится выраженное косоглазие и снижение остроты зрения одним или обоими глазами. Недоразвитие нервных волокон приводит к атрофии структур сетчатки и потери способности видеть даже незначительные элементы. Возможно также прогрессирование офтальмологических нарушений, поэтому для предотвращения слепоты необходимо проводить поддерживающую терапию. Одними из основных осложнений при гипоплазии зрительного нерва является эндофтальм, склерит и другие воспалительные поражения глаза, которые вызваны расстройством трофики его структур. Нередко патология сочетается с отсутствием хрусталика или врожденными злокачественными новообразованиями головного мозга.

Диагностические мероприятия

Заподозрить гипоплазию ДЗН можно по присутствию у ребенка характерных для этого заболевания клинических признаков. Для подтверждения диагноза рекомендуется провести большое количество лабораторных и инструментальных исследований. Поскольку заболевание является наследственно или генетически обусловленным, то в случае присутствия патологии у ближайших родственников внутриутробно проводится скрининговое исследование, что позволяет выявить недоразвитие зрительного нерва. А также выполняют электроретинографию, что дает возможность оценить степень нарушения зрительной функции.

Такая патология хорошо визуализируется при прохождении МРТ.

Характерными являются изменения на глазном дне, что хорошо определяются с помощью офтальмоскопии. Обнаружить сопутствующую патологию помогает компьютерная и магнитно-резонансная томография головы. Гистологическое исследование образца биоптата сетчатки устанавливает сниженное количество светочувствительных клеток. С помощью визиометрии определяют зрительную дисфункцию.

Гипоплазия со стороны зрительного нерва характеризуется уменьшенным количеством нервных элементов. Она может быть как односторонней, так и двусторонней.

Данная аномалия относится к врожденным патологиям.

Гипоплазия может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими пороками развития глаза.

Зрительный диск при данной патологии может быть меньше нормы от 30 до 50 %. Самым запущенным случаем считается аплазия, то есть полное отсутствие зрительных нервных волокон.

Этиология

Вызвать появление данной патологии могут следующие вещества, которые принимались матерью во время периода беременности:

Напитки, содержащие алкоголь;
Хинин;
Протаминцинкинсулин;
Стероидные средства;
Диуретические препараты;
Противовирусные медикаменты;
Антиконвульсанты.

Также спровоцировать появление данной патологии у будущего ребенка может диабет у матери.

Виды и формы

По характеру поражения гипоплазия может быть:

Также она может носить изолированное течение или сочетанный характер.

При различных синдромах, которые проявляются нарушениями со стороны эндокринной системы, а также с пороками развития, которые затрагивают срединные структуры головного мозга.

Симптоматика

Основными признаками данного состояния являются:

Острота зрения может, как соответствовать норме, так и ухудшаться, вплоть до слепоты;
Нарушения в поле зрения глаз;
Дисхроматопсия;
Афферентное зрачковое нарушение;
Гипоплазия Фовеа;
Аниридия;
Микрофтальм;
Косоглазие;
Нистагм.

Изменения формы и цвета зрительного нерва имеют следующие особенности:

Диск небольшого размера;
Диск обладает серым оттенком;
Его окружает хориоретинальная атрофия;
Калибр сосудистых элементов не изменен, однако они могут иметь извилистую форму;
Расстояние от фовеола до височной стороны диска больше нормы и превышают 3 диаметра зрительного диска.

Диагностические мероприятия

Для постановки такого диагноза, как «гипоплазия зрительного нерва» одних только признаков не достаточно — необходимо комплексное обследование организма с использованием таких исследовательских методик:

Рентген-диагностика, с помощью нее можно установить уменьшенные в размерах зрительные каналы;
При компьютерной томографии орбитального участка, а также головного мозга можно наблюдать сужение и истончение зрительного нерва в орбитальной части, уменьшенный диаметр зрительного отверстия;
МРТ используется при спорных случаях, хорош, как неинвазивный способ диагностики;
Ультразвуковое исследование.

В некоторых клинических ситуациях применимы следующие специфические методики исследования, такие как:

Измерение расстояния в соотношении диска к макуле (в норме их расстояние должно быть в 3 раза меньше диаметра диска) при фоторегистрации;
Определение параметров зрительного диска при помощи компьютерных анализаторов;
Фоторегистрация дна глаза в так называемом бескрасном цвете с использованием высокого разрешения. Таким образом, можно определить нарушения в слое нервов;
Оптическая когерентная томография. Она может выказать толщину слоя нервов.

Дифференциальная диагностика касается аплазии, которая схожа с гипоплазией зрительного нерва своими проявлениями, однако не клиническими признаками: при аплазии нельзя определить центральные сосуды в области сетчатки глаза, при гипоплазии – они определяются и имеют нормальные размеры и штопороподобный ход.

Лечение

Существует множество скептических мнений по поводу терапии данного патологического состояния, однако ряд попыток реабилитационного характера, которые были предприняты у лиц раннего возраста с гипоплазией зрительного нерва, дали положительный результат.

Так в раннем детском возрасте лечение гипоплазии сводится к :

Ликвидации влияния глазной депривации на еще не окончательно созревшую зрительную систему. Проводятся профилактические мероприятия по предотвращению развития амблиопии, а если требуется – проводится ее лечение;
Раннему назначению контактной коррекции (в том числе очковой) аметропии;
Дозированной окклюзии глаза, который не поражен;
Использованию лазерной плеоптики.

– врожденная аномалия, характеризующаяся уменьшением количества аксонов в структуре пораженного нерва. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения, нистагмом, косоглазием, повышенной утомляемостью. Диагностика основывается на проведении прямой офтальмоскопии, электроретинографии, КТ головы, визометрии, гистологического и микроскопического исследования. Пациентам показана электростимуляция зрительного нерва, лазерная плеоптика, компенсация депривации, а также симптоматическая терапия страбизма и нистагма.

Гипоплазия зрительного нерва впервые была описана британским офтальмологом В. Ньюменом в 1864 году. Заболевание диагностируют у 50% детей с диагнозом фетального алкогольного синдрома. Согласно статистическим данным, в возрасте от 5 до 15 лет 5,9% от всех случаев слепоты обусловлены этой аномалией развития глаза. Около 90% детей с этой патологией страдают страбизмом или нистагмом. У 46-53% больных помимо недоразвития оптических волокон диагностируют агенезию мозолистого тела и прозрачной перегородки. У 12-45% пациентов удается выявить ряд мальформаций центральной нервной системы. Заболевание с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола.

Причины гипоплазии зрительного нерва

Иногда при недоразвитии оптических волокон обнаруживается мутация гена РАХ6 в локусе 11р13, которая обычно сочетается с помутнением хрусталика и аниридией. Установлен аутосомно-доминантный тип наследования. К пусковым факторам относятся:

Воздействие тератогенных факторов . Экспериментальным путем было доказано, что прием спиртных напитков, потребление наркотических средств (кокаин) и курение в период беременности достоверно повышает вероятность возникновения заболевания.
Метаболические расстройства . Патологию часто диагностируют у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом 1 типа, гипотиреозом в анамнезе.
Влияние лекарственных средств. Поражение оптических нервных волокон у плода вызывает прием матерью фенобарбитала, антидепрессантов, хинина во время беременности.
Внутриутробные инфекции. Развитие болезни часто провоцирует инфицирование плода цитомегаловирусом, герпетической инфекцией.

Патогенез

Патогенетический механизм напрямую связан с нарушением деления ганглиозных клеток внутренней оболочки глаза на 4-6 неделе эмбриогенеза. Амакриновые и горизонтальные клетки не поражаются. Согласно другой патогенетической теории, заболевание вызвано феноменом аксональной регрессии на 16-31 гестационной неделе. При сочетании болезни с другими аномалиями развития головного мозга ведущая роль в формировании дефектов отводится ретроградной дегенерации, обусловленной преобладанием энцефалокластических процессов. Нарушение дифференциации структур полушарий и оптических волокон зачастую связано с патологией регуляторных процессов. Механическая теория базируется на компрессии зрительного пути злокачественным новообразованием, организовавшимся экссудатом, сгустками крови.

Симптомы гипоплазии зрительного нерва

В случае тяжелого течения первые клинические проявления родители наблюдают уже в период новорожденности. У детей рано развивается косоглазие, нистагм, нарушение ориентации в пространстве. В старшем возрасте пациенты предъявляют жалобы на двоение перед глазами, головокружение, затруднения при фиксации взгляда, которые проявляются мелкоразмашистыми движениями. Симптоматика усиливается при волнении, усталости, в стрессовых ситуациях. При длительной концентрации взгляда возникает головная боль, затуманивание зрения, повышенная утомляемость. Нарушение остроты зрения варьирует от незначительного снижения до полной слепоты.

Патология может иметь одно- или двухсторонний характер. При односторонней или асимметричной форме нарушается бинокулярное зрение. При закрытии больного глаза симптомы исчезают. Часто дети пытаются ограничить участие пораженного глазного яблока в акте зрения. С целью компенсировать зрительную дисфункцию пациенты наклоняют голову под углом наиболее четкого видения. Для двухсторонней формы характерна девиация глаза, которая проявляется постоянным отклонением глазных яблок в определенную сторону. При этом создается впечатление, что человек всегда смотрит в одном направлении. У большинства пациентов выявляется афферентный зрачковый дефект. Из-за несимметричного положения радужной оболочки и зрачка часто наблюдаются затруднения адаптации в социуме.

Осложнения

Гипоплазия зрительного нерва часто осложняется выраженным снижением зрения вплоть по амавроза. Пациенты с данной патологией в анамнезе более склонны к присоединению инфекционных и воспалительных заболеваний глаз (пан- и эндофтальм, склерит), что связано с нарушением регионального кровоснабжения и трофики. Как правило, вторичное вовлечение в патологический процесс сетчатой оболочки и увеального тракта ведет к развитию ретинита, переднего и заднего увеита. При сопутствующем поражении оптических трактов возникает гемианопсия. Заболевание нередко сочетается со злокачественными новообразованиями головного мозга (супраселлярные опухоли, тератома).

Диагностика

Для постановки диагноза применяют физикальный осмотр и специальное офтальмологическое обследование. При наличии патологии у родителей или близких родственников на 16 неделе внутриутробного развития осуществляют генетический скрининг. В постнатальном периоде диагностика базируется на проведении:

Электроретинографии. При помощи электрофизиологического исследования определяют снижение амплитуды электроретинограммы, обусловленное транссинаптической дегенерацией. Регистрация исходящих от сетчатки потенциалов дает возможность оценить степень зрительной дисфункции.
Офтальмоскопии . Наблюдается эффект «двойного кольца», при котором по периферии уменьшенного в диаметре ДЗН визуализируется слой пигментоцитов. Резко затруднена дифференциация фовеолярного и макулярного рефлексов. Диаметр сосудов сетчатки не изменен, однако они имеют штопорообразный ход.
КТ головы . На компьютерной томографии выявляется сужение диаметра канала зрительного нерва. При односторонней форме разница в размере каналов на здоровой и пораженной стороне превышает 20%. Визуализируется тонкий нерв в глазничной части.
Гистологического исследования . Наблюдается снижение количества ганглиозных клеток сетчатки при нормальном содержании горизонтальных и амакриновых клеток.
Электронной микроскопии . Визуализируется снижение количества астробластов, атрофические и дегенеративные изменения аксонов. Наличие жидкости между аксолеммой и оболочкой нерва свидетельствует об аксональном и периаксональном отеке. Определяется патология строения миелиновой оболочки за счет уменьшения общего числа астроцитов и олигодендроцитов.
Визометрии . Выраженность зрительной дисфункции варьируется в широких пределах, поскольку зависит от выраженности недоразвития нерва.

Дополнительно показан расчет отношения расстояния между ДЗН и макулой к диаметру диска, который в норме составляет менее 3. Дифференциальная диагностика проводится с аплазией и атрофией оптического нерва. Характерные офтальмоскопические признаки атрофии – восковый оттенок ДЗН, экскавация его поверхности, сужение и уменьшение числа сосудов сетчатки. При аплазии определяется полное отсутствие диска зрительного нерва на фоне слабо выраженной пигментации внутренней оболочки глазного яблока. Макула не подлежит дифференциации. Визуализируются только сосуды хориоидеи.

Лечение гипоплазии зрительного нерва

Терапия результативна только при раннем проведении лечебных мероприятий. Это связано с тем, что в на первом году жизни пре- и постгеникулярные пути, латеральное коленчатое тело и корковые центры находятся на стадии формирования. Лечение включает в себя:

Чрескожную электростимуляцию зрительного нерва . Эффективность метода напрямую зависит от исходной остроты зрения. Электростимуляция назначается курсами. В среднем проводится от 3 до 5 курсов.
Компенсацию глазной депривации . Для компенсации этого явления ребёнку проводят очковую и контактную коррекцию остроты зрения. Профилактика развития амблиопии предполагает использование дозированной окклюзии лучше видящего глаза.
Лазерную плеоптику . Методика основывается на применении лазерного излучения низкой интенсивности, которое позволяет улучшить микроциркуляцию и метаболические процессы в окружающих тканях, повышает активность ДНК, РНК и ферментов, благотворно влияет на энергетический потенциал клеток и трофические процессы.

Симптоматическая терапия базируется на хирургическом лечении нистагма и страбизма. Оперативные способы коррекции косоглазия используются в возрасте до 5 лет. В зависимости от типа страбизма назначают операции, которые ослабляют или усиливают функции глазодвигательных мышц. Цель лечения при нистагме – формирование позиции относительного покоя путем восстановления физиологического положения мышц. По индивидуальным показаниям осуществляют инъекции ботокса в глазничную полость для уменьшения амплитуды мелкоразмашистых движений глазных яблок. Дополнительно проводят коррекцию нейроэндокринных нарушений (неонатальная гипогликемия, пангипопитуитаризм, вторичный гипотиреоз).

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется степенью выраженности гипоплазии. Незначительный дефект строения зрительного нерва может долгое время оставаться незамеченным. Своевременно начатое лечение приводит к положительным результатам. Специфическая профилактика этой аномалии развития не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к предупреждению воздействия тератогенных факторов (спиртные напитки, наркотические средства, ионизирующее излучение). При высоком риске возникновения болезни показано проведение перинатальной диагностики и специфической терапии с периода новорожденности.

А ещё у нас есть

Что еще почитать

Великие женщины в истории 5 самых известных роковых женщин в истории 15 октября 1917 года была казнена одна из самых ярких обольстительниц Мата...

Великобритания (Great Britain) топик по английскому с переводом Всем известно, что изучать английский язык можно с разными целями. Кому-то необходимо освоить деловую переписку ,...

Какие травы использовать для оберегов Целебные травы от порчи сглаза их применение Растения были и остаются одним из главнейших источников сырья как для современной фармакологии, так и для народного...

Гипоплазия нерва глаза. Застой диска зрительного нерва Гипоплазия макулы

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение при гипоплазии зрительного нерва у детей

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Славинская, Наталья Васильевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение при гипоплазии зрительного нерва у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Славинская, Наталья Васильевна

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Современные методы лечения

Физиотерапия

Хирургическое лечение

Прогноз

Видео

Причины развития

Основные симптомы

Последствия и осложнения

Диагностические мероприятия

Этиология

Виды и формы

Симптоматика

Диагностические мероприятия

Лечение

Причины гипоплазии зрительного нерва

Патогенез

Симптомы гипоплазии зрительного нерва

Осложнения

Диагностика

Лечение гипоплазии зрительного нерва

Прогноз и профилактика

А ещё у нас есть

Что еще почитать

ПОСЛЕДНИЕ ЗАПИСИ

Категории