Костно суставной туберкулез

Стадии и симптомы

В первой фазе заболевания симптомы очень размыты и слабо выражены. Многие не обращают внимания на ощущение тяжести в позвоночнике, незначительные боли в спине или суставах, которые прекращаются во время отдыха. У детей наблюдаются повышенная раздражительность, вялость, быстрая утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна, небольшое повышение температуры, вегетативные расстройства. Эта фаза может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Во второй фазе появляются сильные боли в позвоночнике и суставах, похожие на болевой синдром при межреберной невралгии или радикулите. Мышцы спины теряют эластичность, становятся жесткими. Ограниченная подвижность суставов приводит к скованности движений.

Возможны признаки интоксикации, степень выраженности которой определяется активностью и распространенностью туберкулезного процесса. Обычно интоксикация более выражена у детей и нередко отсутствует у взрослых.

Внешние проявления заболевания заключаются в изменении походки, хромоте, поднятых плечах, косолапости. В области пораженного сустава или позвонка наблюдаются припухлость, мышечные спазмы, атрофия мягких тканей. Повышается местная температура, параллельно с атрофией мышц отмечается утолщение кожной складки над зоной поражения.

При развитии абсцесса кожа воспаляется, затем образуется свищ, через который выделяется жидкий серый гной с вкраплениями в виде крошек. На этой стадии очень велика вероятность присоединения вторичной инфекции.

В фазе затухания воспалительный процесс постепенно угасает, общее состояние больного улучшается. Наблюдаются остаточные деформации. При своевременной диагностике и лечении возможно восстановление нормального функционирования пораженных туберкулезом костных отделов.

Костно-суставной туберкулез в своем развитии проходит несколько стадий, для каждой из которых характерны свои симптомы:

  • Первая периартрическая фаза патологического процесса проявляется недостаточно ярко, а иногда бессимптомно. Некоторые пациенты ощущают незначительную боль и уменьшение подвижности конечностей.
  • Следующая, 2-я фаза связана с проникновением бактерии внутрь сустава. У больного при этом появляется субфебрильная температура, а пораженный сустав увеличен в объеме и болит.
  • Постартритическая стадия связана с утиханием воспаления и улучшением общего состояния больного. Однако в суставе возникают осложнения, связанные с дегенеративно-дистрофическими процессами. Он деформируется, а окружающие его мышцы атрофируются.

Пути попадания палочки – это воздушно-капельный, вместе с едой или через невымытые руки. Распространяется инфекция путем циркуляции крови и лимфы. Диагностируются случаи вторичного заражения, при попадании инфекции из легких в другие органы и системы.

Но, не обязательно при попадании инфекции человек заболевает. Может произойти купирование и самоликвидация бактерий в случае крепкой иммунной системы. Развивается болезнь при слабом иммунитете в совмещении с иными отрицательными факторами.

Заболевание
Заболевание
  • Первая фаза  остит, характеризуется довольно слабовыраженной симптоматикой. Происходит организация туберкулезных гранулем, численность которых растет постепенно. Инфицированный ощущает тяжесть в хребте, терпимую боль в суставах и спине, изучающие после расслабления. У ребенка может протекать все немного сложнее, с присутствием жара, нарушениями сна и аппетита, вялостью и раздражительностью. Продолжаться данная стадия может по-разному, от недели, до месяцев.
  • Следующая фаза — остеоартрит– это усиленные боли в области в костей и суставов, напоминающие радикулит или невралгические заболевания. Поражаются синовиальные оболочки. Движения становятся ограниченными на фоне скованности суставов и потери эластичности спинных мышц. Возможны проявления интоксикации, в особенности у малышей. У больного меняется походка. В сфере поражения возникает припухлость, спазмы мышц, атрофируются мягкие ткани, повышается температура, утолщается складка на кожных покровах. При абсцессе кожные покровы воспаляются, возникает свищ с гнойными выделениями, рождается риск присоединения других инфекционных процессов.
  • Третья стадия — тендовагинит – затухание воспаления, общее улучшение, остаточные изменения. Своевременное начало диагностики и терапии способны полностью восстановить функцию.

На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Такое состояние может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

В последующем отмечается ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Возникает слабость конечности, утомляемость при ходьбе, изменение походки, гипотония мышц и щадящее ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет после себя очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение локального воспалительного процесса, может наблюдаться сохранение стойкой атрофии мышц конечности.

При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические расстройства, атрофия или выраженная гипотония мышц. Сустав утолщается, отмечается ограничение движений, более выраженное в направлении мышцы, ближе всего прилегающей к очагу поражения или суставной капсуле. При адекватном своевременном лечении воспалительные явления затихают, оставляя после себя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.

При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза сустава. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Появляются боли в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава – в коленном суставе, при поражении плечевого сустава – в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность устанавливается в патологическом положении, формируется защитная болевая контрактура.

На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится неспокойным, отмечается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этом периоде из-за чрезмерного напряжения переполненной жидкостью капсулы сустава возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются натечные абсцессы, в ряде случаев формируются свищи, что отягощает и осложняет течение туберкулеза сустава.

Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. В последующем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно затухают: боли и отек исчезают, контрактура становится менее выраженной, объем движений в суставе увеличивается. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы), в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняется атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникшие в результате разрушения костей.

Туберкулез тазобедренного сустава — коксит (Coxytis tuberculrsa)

Туберкулез тазобедренного сустава у
больных с костной патологией встречается
примерно в 20%. Различают формы:
синовиально-эксудативную, фунгозную,
костную. Фазы: преартритическую,
артритическую, постратритическую.

Наиболее благоприятный исход при лечении
синовиально-эксудативной формы. Фунгозная
и костная формы заканчиваются
выздоровлением только при развитии
анкилоза.

Клиническое исследование больного

В анамнезе заболевания чаще всего бывает
травма. При осмотре в положении стоя —
некоторое искривление таза, на больной
стороне признаки мышечной атрофии,
сглаженность и опущение вниз ягодичной
складки, отечность, изменение окраски
кожи, наличие рубцов. При ощупывании —
утолщение кожной складки на бедре
(симптом Александрова) — один из ранних
признаков туберкулезного коксита.

Лечение

В настоящее время все чаще применяется
оперативное лечение туберкулезного
коксита. Цикл данного лечения следующий:
поступивший больной укладывается с
целью создания покоя на жесткую кровать
с вытяжением за манжету для ликвидации
часто развивающейся контрактуры.
Одновременно ведется общеукрепляющая
и медикаментозная подготовка в течение
1,5 мес.

Затем следует операция на суставе
в виде некрэктомии и экономной резекции
сустава при ограниченных поражениях.
При более значительных разрушениях
производятся расширенные резекции.
После операции больной находится в
кокситной гипсовой повязке в течение
3.5 мес. до образования анкилоза. По снятии
повязки ходит в гипсовом туторе 1-2 мес.,
а затем в пластмассовом съемном туторе
— не менее года.

У детей оперативное лечение применяется
реже. В основном лечение коксита
проводится в гипсовых кроватках или
кокситных гипсовых повязках до затихания
процесса.

Причины туберкулеза

Непосредственной основой развития заболевания является попадание бактериальной палочки в организм. Это случается при ее вдыхании во время контакта с больным. Однако почти все люди имеют иммунитет к туберкулезу, что связано с вакцинацией. БЦЖ обеспечивает человеку не стерильный иммунитет, а значит постоянное присутствие возбудителя в организме. При этом заболевание не развивается из-за иммунной защиты организма.

alt

Чтобы палочка Коха вызвала костно-суставной туберкулез необходимы такие предрасполагающие факторы:

  • чрезмерные и постоянные физические нагрузки;
  • недостаточное питание;
  • отсутствие в организме витаминов;
  • недостаток белковой пищи;
  • неблагоприятные условия проживания;
  • травмирование опорно-двигательного аппарата;
  • хронические стрессы;
  • постоянный контакт с бактериовыделителем.

Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса туберкулезной инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант – первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры. Предрасполагающими факторами развития туберкулеза суставов являются:

  • высокая вирулентность микобактерий
  • нарушения иммунитета
  • ослабление организма вследствие других заболеваний или недостаточного питания
  • психические травмы и неблагоприятная психологическая обстановка
  • тяжелые бытовые условия и длительный контакт с пациентами, страдающими активным туберкулезом.

В настоящее время считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить скрыто текущий очаг или привести к обострению затихшего процесса.

Туберкулез костей – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является туберкулезная палочка Коха. Заражение может произойти воздушно-капельным путем, с пищей, через грязные руки. Инфекция разносится по кровеносным сосудам и лимфатическим путям по всему организму, попадая во все ткани и органы, включая костную ткань. В некоторых случаях возможно вторичное инфицирование, когда патогенные микроорганизмы попадают в кости и суставы из уже пораженных легких.

Однако попадание в организм инфекции не всегда приводит к развитию заболевания. При сильном иммунитете зародившийся патологический процесс купируется и самоликвидируется. Развитие туберкулеза может начаться на фоне ослабления иммунной системы в совокупности с влиянием других негативных факторов.

Конкретными причинами этого могут стать:

  • Чрезмерная нагрузка на опорно-двигательный аппарат;

  • Переохлаждение;

  • Недостаточное и несбалансированное питание;

  • Травмы опорно-двигательного аппарата;

  • Рецидивы других инфекционных заболеваний;

  • Неблагоприятные бытовые условия;

  • Длительный контакт с больными туберкулезом;

  • Тяжелые условия труда.

Туберкулез коленного сустава — гонит (Gonitis tuberculesa)

Туберкулез коленного сустава встречается
среди больных костно-суставным
туберкулезом в 20% случаев. Различают те
же формы и фазы, что и при поражении
тазобедренного сустава.

Синовиально-эксудативная форма отличается
от фунгозной и костной наличием избыточной
синовиальной жидкости. Положителен
симптом баллотирования надколенника.
При пункции сустава синовиальная
жидкость выходит под давлением. На
рентгенограмме коленного сустава —
расширенная суставная щель.

Лечение также оперативное и консервативное
по тем же принципам. После резекции
сустава (экономная или расширенная
резекция по П.Г.Корневу) кокситная
повязка накладывается на 2.5 мес., затем
гипсовый тутор на 1-1.5 мес., съемный тутор
носят не менее 1 года.

Фазы туберкулезного процесса

Опасная палочка

I — Первичный остит (очаговый);

II — Прогрессирующий остит, в этой фазе выделяют три стадии:

  1. Неосложненный остит (синовит);

  2. Осложненный остит (артрит, спондилит);

  3. Тотальное разрушение сегментов костей или суставов;

III — метатуберкулезный остеоартроз.

В первой фазе в губчатом веществе костей образуются туберкулезные гранулемы. Большая часть из них подвергается обратному развитию, остаются только единичные, которые постепенно увеличиваются в количестве и сливаются между собой. Первичный очаг развивается медленно и может долгое время существовать бессимптомно.

Во второй фазе начинается распространение туберкулезного процесса на суставы. В первую очередь поражаются синовиальные оболочки. В полости сустава скапливается гной, ткани суставного хряща отмирают, суставные поверхности оголяются. На второй стадии второй фазы некроз суставной сумки приводит к образованию свищей и развитию абсцесса. Появляется деформация и тугоподвижность суставов, изменение длины конечностей. На третьей стадии второй фазы происходит разрушение сустава.

В третьей фазе воспалительный процесс затухает, сустав утрачивает свои функции.

Этиология и патогенез

Основную роль среди возбудителей играют
три облигатных анаэроба – Clostridiumperfpingens,Clostridiumsepticum,Clostridiumoedematiens. К ним может
присоединяться четвертый возбудитель,
который изолированно не патогенен для
человека –Clostridiumhistoliticum. В то же время, как
с самого начала заболевания, так и на
всем его протяжении к клостридиальной
инфекции может присоединяться
полимикробная флора, состоящая как из
аэробов, так и анаэробов, что существенно
меняет как клинику, влияет на методы
лечения заболевания.

Все возбудители данного заболевания
широко распространены в природе, являются
нормальными компонентами биоценозов
почвы, кишечника человека и животных.
В неблагоприятных условиях образуют
споры, устойчивые к высушиванию,
солнечному свету, высокой температуре.
Изложенные обстоятельства обуславливают
их частое попадание в любые случайные
и даже операционные раны (операции со
вскрытием просвета кишечника).

Условия для развития заболевания
создаются при глубоких ранениях с
повреждением большого массива ткани,
главным образом мышечной, и нарушениях
кровообращения в области травмы. Наиболее
значимыми факторами являются:

  • Слепые, глубокие ранения

  • Размозженные, ушибленные раны

  • Огнестрельные ранения

  • Повреждения магистральных кровеносных
    сосудов

  • Наложение жгута

  • Травматический шок и острая кровопотеря

  • Общее переохлаждение

  • Локальные отморожения

  • Сахарный диабет

  • Загрязнение ран землей

Костно суставной туберкулез

Основными факторами патогенности
возбудителей являются их экзотоксины,
обладающие некротическим, нейротоксическим,
кардиотоксическим, фибринолитическим,
иммуносупрессивным и гемолитическим
действием. Первой реакцией на микробную
агрессию является выраженный отек
тканей с критическими нарушениями
микроциркуляции, которые еще более
усиливаются при сдавлении тканей
развивающейся эмфиземой.

В результате
быстро наступает некроз. Кроме того,
возбудители, особенно Cl.histoliticumобладают сильными
протеолитическими ферментами. Благодаря
перечисленным факторам воспалительная
реакция в тканях не формируется,
демаркации не происходит. Отек и гангрена
быстро распространяются по тканям.

Вначале происходит гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство таких гранулем в последующем подвергается обратному развитию. Единичные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой область творожистого некроза, окруженную конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.

При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Омертвевшие массы и гной из сустава или первичного костного очага могут прорываться в окружающие ткани и образовывать натечные абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность к следованию по межтканевым промежуткам и формированию гнойников на значительном удалении от пораженного сустава.

Принципы лечения столбняка

Лечение – процесс длительный, который требует от полутора до трех лет времени. При этом, проходит лечение комплексно, а методы назначаются с учетом сложности болезни, реакции организма на палочку, степень поражения органов и систем. Две основные задачи лечения – повышение иммунитета и уничтожение инфекции.

  • Чтобы лечение проходило успешно, больному требуются комфорт, полноценное питание, отсутствие стрессов и свежий воздух. Для этого как нельзя лучше подходят санаторные условия.
  • Важным методом является местное ортопедическое лечение, направленное на разгрузку и иммобилизацию пораженного органа, для чего накладывается гипсовая кроватка на все время активной фазы. На стадии затухания гипс сменяют на корсеты и съемные ортопедические аппараты.
  • В комплекс лечения входит антибактериальная терапия, которая предупреждает размножение патогенных микроорганизмов.
  • Также угасанию процесса содействует химиотерапия. Применение данных методов позволяет в девяносто пяти процентах случаев остановить болезнь и достичь полного излечения.
  • Для общего улучшения состояния организма назначается гормональная терапия.
Важно лечение
Важно лечение

Если консервативное лечение не дает должного результата, применяют хирургические методы, сокращающие длительность лечения и ликвидирующие патологические процессы в костях. Хирургический метод помогает эффективно восстановить двигательные функции.

Неотъемлемой частью комплексной терапии является лечебная гимнастика, которая предупреждает атрофии мышц и вторичные деформации. Помимо упражнений назначается массаж, солено-хвойные ванны.

Любой больной с подозрением, а тем более
с убедительной клиникой анаэробной
клостридиальной газовой инфекции должен
быть немедленно доставлен в
специализированное лечебное учреждение,
обладающее необходимыми мощностями и
опытом лечения данной инфекции. Попытки
лечения в небольших стационарах,
общехирургических отделениях дают
несравнимо большую летальность и долю
инвалидизации.

Основным методом лечения является
хирургическое вмешательство с возможно
радикальной некрэктомией, широким
вскрытием и аэрацией всех фасциальных
пространств. Рана ведется открыто, с
широким применением антисептиков
окисляющего действия. Общее лечение
проводится по программе «Сепсис» – см.
соответствующую главу.

После купирования инфекции обычно
требуются реконструктивные пластические
операции для закрытия ран и функционального
восстановления конечности (культи).

После выписки из стационара больные,
перенесшие клостридиальную инфекцию,
нуждаются в длительном амбулаторном
наблюдении и реабилитации в связи с
возможными органными нарушения после
перенесенной тяжелой интоксикации
(поражение почек, печени, сердца). Кроме
того, как при сохраненной конечности,
так и при ее потере, необходима реабилитация
ее функции, ЛФК, физиотерапия.

Костно суставной туберкулез

Столбняк – одна из самых тяжелых форм
специфической хирургической инфекции,
характеризующаяся судорожным синдромом,
развивающимся под воздействием токсина
возбудителя, проникающего в организм
через поврежденную кожу и слизистые.

Основными задачами комплексного лечения
столбняка являются следующие:

  • Уменьшение поступления и нейтрализация
    вновь поступающего из раны в организм
    столбнячного токсина, т.е. вторичная
    хирургическая обработка ран; специфическая
    терапия противостолбнячной сывороткой
    в дозах, равных сотням тысяч антитоксических
    единиц.

  • Уменьшение и полное прекращение
    тонических судорог. Противосудорожная
    терапия, включая применение мышечных
    релаксантов, наркотиков, нейролептических
    средств.

  • Улучшение общего состояния организма,
    нормализация сердечной деятельности,
    дыхательной недостаточности.

  • Профилактика и борьба с вторичными
    осложнениями (пневмония, сепсис и т.д.).
    Назначают антибиотики широкого спектра
    действия.

Все больные со столбняком госпитализируются
в специализированные стационары, в
хирургические отделения. Лечение
начинается с радикальной вторичной
хирургической обработки входных ворот
инфекции и проведения вакцинации
столбнячным анатоксином. Проводятся
интенсивная детоксикационная и
антибактериальная терапия.

Дальнейшее
лечение определяется степенью выраженности
судорожного синдрома. При наличии только
симптомов «судорожной готовности»
больному назначаются седативные
препараты, и больной лечится в хирургическом
отделении. Если это не приводит к
купированию неврологической симптоматики
или имеются судороги, пациент переводится
в отделение реанимации, где проводится
посиндромная терапия вплоть до введения
миорелаксантов и длительной ИВЛ.

Лечение заболевания длительное, комплексное и занимает от 1,5 до 3 лет. При определении терапевтической тактики учитываются фаза заболевания, реакция организма на инфекцию, состояние внутренних органов и т. д. Комплексная терапия складывается из общеукрепляющих мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости организма, и специфических средств, направленных на уничтожение инфекционного возбудителя.

Для эффективного лечения очень важны комфортные условия жизни, включающие полноценное питание, частое и длительное пребывание на свежем воздухе и психологический покой. Показано санаторное лечение, с четко отлаженным режимом дня и питания.

Местное ортопедическое лечение заключается в разгрузке и иммобилизации пораженных органов. При туберкулезе позвоночника и тазобедренного сустава больной укладывается в гипсовую кроватку. При спондилите кроватка повторяет форму спины, захватывает голову и доходит до вертлужных впадин тазобедренных суставов, при коксите гипсовая повязка может охватывать только пораженную конечность.

В затухающей фазе процесса при наличии деформаций, нарушений соотношения поверхностей суставов или тел позвонков, показано ношение корсета, съемных ортопедических аппаратов.

Костно суставной туберкулез

Антибактериальная терапия наиболее эффективна в начальной фазе заболевания, она сдерживает размножение патогенных микроорганизмов, купирует развивающееся воспаление, предупреждает развитие осложнений, способствует ускоренному затуханию туберкулезного процесса. Из антибактериальных средств применяются Стрептомицин, Канамицин, Виомицин, Рифампицин, Циклосерин.

Противотуберкулезные препараты химиотерапии подразделяются на 3 группы:

  1. гидразид изоникотиновой кислоты, его производные и аналоги (тубазид, фтивазид, мегиазид и др.;

  2. производные парааминосалициловой кислоты: пара-аминосалицилат натрия (ПАСК), а также этионамид, пропионамид, теризидон, пиразинамид;

  3. тиоацетазон, солютизон, этоксид (используются редко).

Стрептомицин применяется в виде внутримышечных инъекций в сочетании с пероральным приемом ПАСК и Фтивазида. Лечение всегда проводится комплексно, двумя, в особых случаях – тремя препаратами одновременно, с максимальной дозировкой. Средняя продолжительность лечения – 12-18 месяцев.

При использовании этих медикаментозных средств в 95% случаев течение туберкулезного процесса успешно останавливается и наступает полное излечение. Препараты 2 группы применяются, когда препараты 1 группы не приносят лечебного эффекта.

Для улучшения общего состояния, снижения местного воспаления, рассасывания рубцов в суставной сумке, а также при плохой переносимости антибиотиков могут назначаться гормональные препараты. Их выбор определяется состоянием коры надпочечников. Применяется кортизон, для внутрисуставных инъекций – гидрокортизон. Гормональная терапия требует постоянного клинического наблюдения и анализов крови и мочи.

Применяются при недостаточной эффективности консервативного лечения и остро прогрессирующем течении болезни. Они позволяют сократить продолжительность лечения, окончательно ликвидировать патологический процесс в тканях, а также восстановить необходимые двигательные функции.

Хирургическое лечение может применяться на всех стадиях и фазах заболевания, независимо от глубины и протяженности патологического процесса, в том числе при осложнениях в виде контрактур, свищей и абсцессов. Противопоказаниями для него служит наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

Способы оперативного вмешательства подразделяются на три группы:

  • Радикальные (удаление очага);

  • Восстановительные (корригирующие);

  • Реконструктивные.

Вид оперативного вмешательства выбирается с учётом локализации и степени повреждений. Одним из его преимуществ является возможность исследовать удаленные ткани, что помогает уточнить диагноз и разработать более эффективную и рациональную терапевтическую программу.

При радикальных операциях (резекция, некрэктомия) полностью удаляются пораженные ткани затронутых болезнью костей и суставов (очаги костной деструкции). Это помогает предотвратить распространение инфекции и образование новых очагов.

При восстановительных операциях (аллопластика) устраняются последствия туберкулезного процесса – восстанавливается анатомическая структура разрушенных или резецированных костей и суставов с помощью искусственных материалов. Например, при деформации в результате коксита осуществляется корригирующая остеотомия, при которой конечность выводится в функционально удобное положение путем распила кости дистальной части ноги.

Реконструктивные операции (эндопротезирование) применяются при больших разрушениях костей и суставов и предполагают замещение части кости или всего сустава искусственным протезом.

Симптомы туберкулеза костей

После стабилизации и затухании процесса возможен плавный переход больного к нормальному образу жизни, с обязательным соблюдением режима дня и отдыха и отсутствием чрезмерных физических нагрузок.

Лечебная гимнастика

Общее лечение туберкулеза суставов включает в себя рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженного отдела конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет уменьшить воспалительные явления, отграничить процесс и минимизировать вероятность развития осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает в себя прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда – пиразинамида, этионамида, циклосерина и т. д.

При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальная операция (удаление туберкулезного очага), лечебно-вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез). Как при консервативном, так и при оперативном лечении туберкулеза суставов пациентам назначают ЛФК. В стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После затихания активности постепенно начинают разработку пораженного отдела и обучают больного ходьбе.

Лучшие государственные клиники Израиля

Анаэробная клостридиальная инфекция
чаще поражает нижние конечности, реже
она развивается на верхних конечностях.
Первичное поражение туловища бывает
редко, чаще процесс распространяется
с конечности. Наличие перелома резко
увеличивает вероятность развития этой
специфической инфекции.

Газовая гангрена может развиваться как
первичная инфекция, сразу после ранения.
В этом случае инкубационный период
обычно не превышает трех суток. Реже
она развивается на фоне банального
гнилостного или, реже, гнойного воспаления.
В таких случаях инкубационный период
может составлять до нескольких недель.

Наконец описаны единичные случаи
«латентной», «дремлющей» клостридиальной
инфекции, когда после полного заживления
раны, иногда даже через несколько месяцев
или лет вдруг внезапно развеивалась
острая инфекция. Обычно при этом
сохранению инфекции способствовало
наличие в тканях инородного тела.

В
большинстве случаев клиническая картина
развития клостридиальной инфекции в
ране характеризуется бурным
началом. Одним из
наиболее ранних и постоянных признаков
заболевания являются боли в ране. Чаще
всего больные жалуются на ощущение
распирания и выраженное
сдавление в области поражения.

При всех формах клостридиальной
инфекции рано изменяется характер раны.
Ткани приобретают безжизненный вид,
покрываются налетом грязно-серого
цвета. Отделяемое приобретает сукровичный
характер, количество
его резко уменьшается. Появляется
характерный зловонный запах. При
пальпации краев раны можно обнаружить
выделение из стенок газа.

При
клостридиальном целлюлите на первое
место выступает значительный,
быстро нарастающий отек. При этом
мышечные волокна вполне жизнеспособны,
хотя их ишемия не исключается из-за
выраженного сдавления отеком. Характерен
вид кожных покровов
над областью поражения. С
развитием отека они становятся
напряженными,
блестящими и обескровленными (отсюда
название «белая рожа»
или «белый отек»).

Однако цвет
кожи сохраняется белым длительное
время лишь при целлюлите, в то время как
при других формах клостридиальной
раневой инфекции в зоне
отечной кожи довольно быстро появляются
багрово-синюшного цвета пятна,
которые могут изменяться и приобретать
бронзовый или зеленовато-коричневый
оттенок.

Распространение
отека и соответствующие
изменения окраски кожи могут
быть молниеносными, когда за 2— 6
ч значительно расширяются границы
поражения. Объективным критерием
контроля за скоростью распространения
и глубиной отека остается
метод А.В.Мельникова
(1938), заключающийся в наложении циркулярной
лигатуры
вокруг конечности выше и ниже места
первичного
очага поражения.
При нарастании отека лигатуры начинают
врезаться в кожу. Чтобы лигатуры не
скользили их можно фиксировать к коже
лейкопластырем.

alt

Частым,
но далеко не постоянным компонентом,
характерным для зоны клостридиальной
раны, является скопление
газа. Распространение его при массивном
мионекрозе имеет особенности:
газ проникает не только по рыхлым
соединительным и жировым прослойкам,
но и вызывает множественную
линейную фрагментацию больших мышечных
массивов, хорошо выявляемую
рентгенологически.

Газ
распределяется довольно быстро,
и уже в течение нескольких часов можно
отметить симптом крепитации в участках
тела, расположенных далеко
от раневой зоны. Механическое сдавление
пограничных тканей увеличивается
с появлением большого количества
диффундирующего газа. Своеобразные
«газовые каналы», формирующиеся
при расслоении тканей, облегчают
распространение микроорганизмов.

Существенно
изменяется психическое
состояние больного, и ведущая роль
в этом отводится токсемии. На ранних
этапах заболевания больные возбуждены,
беспокойны, многоречивы.
По мере развития и углубления токсемии
эйфория уступает место заторможенному,
адинамичному состоянию,
неадекватной оценке времени
и пространства.

Температура
тела сохраняет тенденцию
к значительному повышению, хотя
этот признак непостоянен. У больных с
локализованными формами поражения и
умеренной токсемией
может наблюдаться устойчивая
субфебрильная температура. В целом для
клостридиальной раневой инфекции
характерно отсутствие критических
перепадов температуры тела. Лишь
при тяжелом токсическом шоке температура
может значительно понижаться.

По уровню поражения выделяют три формы:

  • Преимущественное поражение мышц
    (клостридиальный миозит)

  • Преимущественное поражение подкожной
    клетчатки (клостридиальный целлюлит)

  • Смешанную форму

По форме поражения ткани выделяют пять
форм:

  • Эмфизематозная форма. Главный признак
    – ярко выраженная эмфизема тканей,
    распространяющаяся на внешне непораженные
    участки. Кожные покровы имеют бронзовую
    окраску. На коже обширные фликтены с
    ихорозным содержимым. Интоксикация
    выражена сильно. В старой литературе
    именовалась «бронзовая гангрена»

  • Отечная форма. Характерна прогрессирующая
    отечная инфильтрация. Кожные покровы
    бледные, напряженные. Фликтены
    отсутствуют. Тяжелейшая интоксикация.
    В старой литературе именовалась «белая
    рожа|».

  • Смешанные формы – отек и эмфизема
    выражены в равной степени.

  • Гнилостная форма – обусловлена
    присутствием кроме клостридий других
    возбудителей, вызывающих гнилостное
    воспаление. Имеются эмфмизема, отек,
    тяжелая интоксикация, но клиника ближе
    обычному гнилостному процессу, вызванному
    неклостридиальными анаэробами.
    Клостридии обнаруживаются обычно
    только при лабораторных исследованиях.

  • Флегмонозная форма. Эмфизема и отек
    присутствуют, маскируются нагноением,
    обусловленным ассоциацией с кокковой
    гноеродной флорой. Распространение
    процесса идет значительно медленнее,
    чем при классических формах. В
    неблагоприятных случаях могут
    прогрессировать с развитием вокруг
    зоны нагноения типичной клостридиальной
    инфекции.

Основной метод верификации диагноза –
микроскопия мазка-отпечатка из раны.
Однако на догоспитальном этапе этого
не требуется. В специализированных
отделениях кроме того используется
газовая хромотография и микробиологическое
типирпование.

Методика диагностики костно-суставного туберкулеза

alt
Заболевание может поражать тазобедренный сустав.

Варианты развития заболевания различаются в зависимости от того, какие суставы или кости поражаются. Выделяют следующие формы недуга:

  • Патология трубчатых костей. Развивается очень редко и только у детей.
  • Туберкулез коленного сустава. Относится к наиболее распространенным поражениям, связанным с его частой травматизацией.
  • Коксит или туберкулез тазобедренного сустава. Нарушает процесс ходьбы.
  • Поражение голеностопа. Приводит к анкилозу сустава и нарушению его подвижности.
  • Туберкулез плечевого и локтевого суставов. При такой форме патологии часто страдает лучевая кость.

Самой частой локализацией болезни являются легкие, а туберкулез костей составляет 20 % внелегочных форм и является вторым по частоте проявления.

Следствием поражения инфекцией является стремительное разрушение костных тканей, ведущее к дисфункции и нарушению анатомического строения затронутых участков скелета.

Опасная палочка
Опасная палочка
  • Благодаря инновационным методам терапии и вакцинации, смертельные случаи от этой болезни крайне редки. В половине случаев болезнь может спровоцировать инвалидность и временную утрату трудоспособности. Последствия зависят в основном от своевременности диагностики, правильность лечения и сложности формы. Согласно последней недуг подразделяют на: остеомиелит, остеоартрит, тендовагинит.
  • В 40 % случаев проявляется инфекция в виде спондилита, поражения позвоночника, что приводит к его искривленности, к горбатости, параличу рук и ног.

В 20% случаев палочка поражает тазобедренные суставы. Коксит провоцирует деформации и паталогический вывих указанных суставов. Не реже проявляется заболевание коленей – гонит.

Случаи поражения других суставов диагностируют намного реже. Результатом туберкулеза голеностопа становится сращение и неподвижность. Данное заболевание редко поражает запястья, характерно для него поражение обеих конечностей и присоединение гонита и оленита, поражения локтевого сустава. Наиболее редкая локализация – трубные кости. Бывает он до трехлетнего возраста.

Диагностирование осуществляется на основе результатов комплексного обследования, включающего анамнез, осмотр, рентген, лабораторные анализы.

Прежде всего врач проводит осмотр и составляет анамнез, выясняя ряд фактов:

  • наличие недавнего общения с инфицированным человеком
  • положительная реакция Манту
  • перенесенные прежде инфекционные болезни
  • время проявления первых признаков
  • дисфункция пораженных костей
  • проявление интоксикации
Выявление
Выявление

На рентгеновском снимке туберкулез костей проявляется в виде остеопороза. На снимке отражаются все фазы, но они несколько запоздалые в сопоставлении с клиническими проявлениями.

  • Лабораторные методы при данной локализации не отличаются от тех, что применяются при иных типах туберкулеза. Сомнительный диагноз опровергается отрицательными туберкулиновыми пробами.
  • Важным и информативным является цитологический анализ. Но осуществляется диагностика исключительно в период диффузного процесса.
  • Для диагностики фазы заболевания используют МРТ, КТ, миелографию. Прогрессирующий остит требует сдачи лабораторных анализов на СОЭ, лейкоциты.

alt

В случае неспецифических поражений, дистрофии суставов и костей, опухолей проводится дифференциальная диагностика.

Сибирская язва вызывается очень стойкой
спороносной палочкой сибирской язвы
(b.anthracis). Заражение человека происходит
от больных животных, их шкур, шерсти и
др. Длительность инкубационного периода
2-7 дней. Наблюдаются три формы сибирской
язвы:

  • кожная;

  • кишечная;

  • легочная.

Практическое значение для хирургов
имеет кожная форма, которая развивается
в виде карбункула. Сибиреязвенные
карбункулы чаще бывают на кистях и
предплечьях, поскольку инфицирование
происходит контактно. Типичными моментами
анамнеза являются разделка мяса, работа
со шкурами и шерстью сельскохозяйственных
животных, уход за больными животными,
пребывание в сельской местности.
Заболевание имеет выраженную сезонность
и регистрируется в летне-осенние месяцы.

Инкубационный период составляет 2–14
дней. Болезнь начинается с появления
на коже красного зудящего пятнышка,
похожего на укус насекомого. В течение
суток пятно увеличивается в размерах,
в основании его образуется инфильтрат,
зуд переходит в жжение. На месте пятнышка
образуется пузырек с желтым или
геморрагическим содержимым.

При
расчесывании больные срывают пузырек,
и обнажается язвочка с черным дном.
Вокруг быстро развивается отек,
захватывающий весь сегмент конечности.
Развивается регионарный лимфаденит.
За счет отека вокруг язвы образуется
воспалительный валик. Из язвы выделяется
серозно-геморрагическая жидкость.

При ошибочном вскрытии предполагаемого
карбункула, гноя не обнаруживается.
Ткани обильно кровоточат.

alt

В последующем по периферии язвы могут
возникать новые пузырьки с геморрагическим
содержимым. Для подтверждения диагноза
производится микроскопическое
исследование содержимого пузырьков
или раневого отделяемого из язвы, в
котором обнаруживаются сибиреязвенные
бациллы.

Генерализация инфекционного процесса
при кожной форме сибирской язвы бывает
не более чем в 2% случаев, тем не менее,
любая форма сибирской язвы должна
рассматриваться как особо опасная
инфекция. Врач общей практики при
подозрении на сибиреязвенный карбункул
должен:

  • наложить на область язвы и пузырьков
    повязку с тетрациклиновой мазью (при
    ее отсутствии можно использовать и
    другие антисептики)

  • подать экстренное извещение в СЭС и
    вызвать машину дезостанции для санитарной
    обработки помещения и транспортировки
    больного в инфекционный стационар

  • до проведения дезинфекции прекратить
    прием больных, инструменты, использовавшиеся
    при осмотре или перевязке данного
    больного, не смешивать с остальными
    инструментами

Меры профилактики

Для предупреждения возникновения туберкулезной инфекции нужно отказаться от вредных привычек и вести правильный образ жизни. Важно высыпаться, избегать стрессов и правильно питаться. При этом рацион должен содержать достаточное количество белков животного происхождения, которые являются кирпичиками в построении иммунной защиты организма.

https://www.youtube.com/watch?v=r8pT8ja0DL8

Профилактика анаэробной клостридиальной
газовой инфекции имеет огромное значение,
поскольку летальность при клинических
развернутых формах составляет от 30 до
60%. Основные меры профилактики состоят
в:

  • Борьбе с травматическим и геморрагическим
    шоком (иммобилизация, обезболивание,
    инфузионная терапия)

  • Возможно более ранней и радикальной
    первичной хирургической обработке
    раны

  • Профилактическом назначении антибиотиков
    (см. главу «Принципы антибактериальной
    терапии»)

  • Профилактическом применении поливалентной
    противогангренозной сыворотки (10 тыс.
    ЕД).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector