Морфологические признаки гиперплазии эпителия молочной железы

Дольковая (лобулярная) неоплазия молочной железы

Наиболее сложным в патологической анатомии является вопрос дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, которые возникают па фоне гормональной стимуляции, прежде всего гиперэстрогении, и начальных форм

Дольковая неоплазия наиболее часто развивается у женщин впредменопаузальный период (в возрасте 45-47 лет) и составляет 1-3,8% всех эпителиальных патологических процессов молочной железы.

В 0,5-4% материала биопсий, взятых по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы, выявляют дольковую неоплазию разной степени дифференцировки. В 85% случаев дольковая неоплазия возникает мультицентрично и в 30-67% — билатерально.

Для лобулярной неоплазии характерна пролиферация мелкого эпителия, расположенного в просвете долек, со слабым межклеточным соединением, с педжетоидной реакцией или без нес.

Происходит дольковая неоплазия из эпителия концевой (терминальной) протоково-дольковой единицы молочной железы. Выраженность атипии, степень пролиферации, количество атипических митозов зависят от степени дифференцировки неоплазии.

Выделяют два типа клеток дольковой неоплазии: тип А и тип В. Тип А состоит из мономорфных эпителиальных клеток, тип В — из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками атипии. Хотя клетки крупные, они гораздо мельче эпителия протоков.

Может быть смешанный тип, представленный сочетанием в разной пропорции клеток типа А и В.

Термины «атипическая дольковая неоплазия» и «рак in situ» используют, чтобы подчеркнуть их важное прогностическое значение и для указания степени атипии клеток в очаге поражения. Однако известны публикации, свидетельствующие об отсутствии разницы клинического течения атипической дольковой неоплазии и рака in situ, а также разницы в прогнозе дальнейшего развития на их фоне инвазивного рака.

Согласно Классификации РМЖ ВОЗ (2003) рекомендуется пользоваться термином «дольковая неоплазия», подразделяя ее на три степени и термин «дольковый ракшей».

mrf_f_3.jpg

Деление на степени дифференцировки дольковой неоплазии происходит в зависимости от выраженности клеточного полиморфизма, наличия некрозов, признаков атипии и количества митозов.

Легкая степень дольковой неоплазии (первая степень неоплазии) характеризуется сохранением альвеолярной архитектоники, пролиферацией в одной или нескольких дольках мелких мономорфных эпителиальных клеток, слабо сцепленных между собой (клетки типа А). Как правило, клетки в очаге пролиферации имеют округлое, нечетко отграниченное ядро и скудную цитоплазму.

Некрозы, митозы и кальцинаты редки. Иногда отмечают очаги пролиферации и полиморфизма клеток, появляются скопления крупных клеток, но эти признаки представлены незначительно. В единичных дольках могут быть признаки апокриновой неоплазии (фото 3).

Фото 3. Легкая степень дольковой неоплазии. Общее строение дольки сохранено, однако количество долек значительно увеличено, отмечается выработка секрета, эпителий мелкий мономорфный. Гематоксилин-эозин, х 100

Умеренная дольковая неоплазия (вторая степень неоплазии) характеризуется нарастанием полиморфизма эпителия долек, появлением большего количества крупных клеток с неправильной формой ядра и обильной цитоплазмой, отмечают единичные митозы и отдельные перстневидные клетки.

Миоэпителиальные клетки чаще располагаются вдоль базальной мембраны, но могут вытесняться из обычного места расположения и примешиваться к эпителиальному пролиферату. Базальная мембрана сохранна на всем протяжении (фото 4, 5).

Морфологические признаки гиперплазии эпителия молочной железы

Фото 4. Умеренная степень дольковой неоплазии. Отмечается пролиферация и формирование многорядного эпителия, очаги секреции. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 5. Умеренная степень дольковой неоплазии. Эпителий полиморфный, формирует сосочки, миоэпителиальные клетки местами вытесняют эпителиальные. Гематоксилин-эозин, х 400

Тяжелая дольковая неоплазия (третья степень неоплазии) представлена в основном полиморфными клетками, заполняющими почти полностью просвет долек, чаще, чем в предыдущей стадии, выявляют митозы, в том числе атипические митозы, очаги некроза (фото 6).

Фото 6. Тяжелая степень дольковой неоплазии. Дольки расширены, просвет полностью заполнен эпителиальными клетками. Гематоксилин-эозин, х 100

Данную дольковую неоплазию трудно дифференцировать от рака in situ. Основное отличие тяжелой дольковой неоплазии и рака in situ в том, что последний представлен малигнизированным эпителием, по клеточному составу не отличается от долькового рака и характеризуется сохранной базальной мембраной.

Для описания атипической дольковой неоплазии часто используют термин «дольковый рак in situ». Все эти процессы имеют один морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8520/2.

Рак in situ часто ассоциирован с микроинвазивным раком в окружающих участках, поэтому его исследование требует особой ответственности и внимания при установлении диагноза. Необходимо изучить большое количество срезов и края резекции. В сложных случаях для исключения инвазивного рака необходимо исследовать базальную мембрану для выявления ее целостности и доказать отсутствие нарушения миоэпителиального слоя и базальной мембраны.

Важным условием диагностики дольковой неоплазии является отсутствие инвазии опухолевыми клетками базальной мембраны. Для исключения инвазии применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладко-мышечный актин.

mrf_f_4.jpg

Рецепторы эстрогена по данным большинства авторов и нашим наблюдениям выявляют в 60-90% случаев долькового рака in situ, а рецепторы прогестерона редко.

В низкодифференцированном дольковом раке in situ может быть определена экспрессия HER2/neu и белка р53, однако это нетипично для данной патологии.

Фото 7. Дольковый рак in situ. Атипичные клетки заполняют просвет долек. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 8. Дольковый рак in situ. Видны микроочаги некроза в опухолевом инфильтрате. Гематоксилин-эозин, х 100

Типичным для дольковой неоплазии тяжелой степени и рака in situ является отсутствие экспрессии цитокератина СК 5/7 и Е-саdherin.

Но цитокератин высокой молекулярной массы (HMW СК 34ВЕ12) присутствует в цитоплазме клеток долькового рака in situ. Это является важным дифференциальным признаком для диагностики протокового и долькового рака.

Черездовольно длительный промежуток времен и у некоторых женщин на фоне рака in situ возникают инвазивные формы рака, но следует отметить, что дольковый рак in situ не обязательно является предраком инфильтративных форм.

К ним относят простую протоковую гиперплазию, гиперплазию со слабо выраженной пролиферацией эпителия, атипическую протоковую гиперплазию и протоковый рак in situ (трех степеней дифференцировки).

Существуют два классификационных подхода к оценке эпителиальных пролиферативных поражений протоков. Касательно молочной железы одновременно используют две классификационные схемы.

Таблица 1. Классификационные схемы оценки эпителиальных пролиферативных поражений протоков


Традиционная терминоло­гия (классификация ВОЗ)
Терминология DIN
Простая протоковая гипер­плазия Простая протоковая гиперплазия
Слабо выраженная протоко­вая атипия Протоковая интраэпителиальная неоплазия Gradel А
Атипическая протоковая гиперплазия Протоковая интраэпителиальная неоплазия Gradel В
Протоковый ракin situ Gradel Протоковая интраэпителиальная неоплазия GradeI C
Протоковый ракin situ Grade 2 Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade 2
Протоковый ракin situ Grade 3 Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade 3

Левый столбик отражает взгляды большинства экспертов ВОЗ, терминологию, представленную справа, используют преимущественно в Северной Америке.

Нам кажется, что классификация ВОЗ более отражает сущность опухолевой трансформации, кроме того эта схема более воспроизводима и более наглядна для восприятия в реальных практических условиях.

Традиционно внутрипротоковую пролиферацию разделяют на простую протоковую гиперплазию, атипическую протоковую гиперплазию и рак in situ. Однако сложилось так, что группа рак in situ оказалась гетерогенной, в нее вошли процессы, имеющие различное клиническое проявление, различную гистологическую структуру, различные биологические маркеры и генетические аномалии.

Популяционный маммологический скрининг требует выделения патологических состояний, имеющих чрезвычайно высокий риск развития инвазивного рака молочной железы.

Результаты дальнейших клинических исследований показали, что различные внутрипротоковые пролиферации с различной частотой переходят в рак in situ и инвазивиый рак. Так, риск развития инвазивного рака молочной железы из простой протоковой гиперплазия составляет 1,5%, из атипической протоковой гиперплазии 4-5% и рака in situ 8-10%.

Термин «интраэпителиальная неоплазия» широко используют для описания патологии не только молочной железы, но и предстательной железы, шейки матки.

При этом независимо от органа поражения очень трудно провести грань между атипической гиперплазией и раком in situ. Для этого используют особенности морфологического строения, подсчет количества митозов, наличие некрозов, но в основном признаки цитологической и тканевой атипии.

Простая (обычная) протоковая гиперплазия часто возникает на фоне мастопатии и выглядит как пролиферация эпителия с признаками некоторого полиморфизма внутри протоков. Протоки располагаются неравномерно, их размеры разные.

Фото 9. Простая протоковая гиперплазия. Некоторые протоки расширены в виде кист, в отдельных протоках видны признаки апокриновой секреции, однако общее строение протоков сохранено. Гематоксилин-эозин, х 100

Характерно изменение нормальной структуры протоков, формирование расширенных, неправильной формы протоков вокруг долек нормального строения. Протоки ветвятся в виде ручейков от центра участка гиперплазии к периферии. Клеточные пролифераты могут формировать солидные участки, криброзные структуры, мостики.

Клеточный состав пролифератов полиморфный. Причем необходимо отметить, что полиморфизм клеток неопухолевый. Эпителий протоков, несмотря на различный размер ядер и разную выраженность цитоплазмы, имеет зрелый вид. Полиморфизм клеток формируется за счет наличия эпителия, находящегося в функционально различном состоянии.

Симптомы мастопатии

Гиперпластические процессы в железистой ткани могут считаться единичным заболеванием, а также патологией. Второй случай именуется, как диффузная гиперплазия. Она проявляется следующими симптомами:

  • Наличие узлов в молочной железе.
  • Наличие отеков и боли.
  • Несвойственная деформация форм груди.
  • Резкий сбой в продолжительности цикла.
  • Подвижные твердые «шарики» в груди.

При диагностике эпителия груди важно выявить максимальное количество симптомов, чтобы установить тип и разновидность заболевания. Для этого необходимо профилактически проходить врача маммолога и гинеколога. Если болезнь достигла стадии узловой гиперплазии, то возможны осложнения в виде появления выделений таких, как кровь, слизь и молоко.

mrf_f_5.jpg

Здесь же определяют кистозную и фиброзную форму болезни. Кистозная характеризуется затвердевшими узлами. Они неподвижны и легко нащупываются при проведении пальпации. А фиброзная гиперплазия отличается наличием кисты в молочной железе, при этом при пальпации ощущаются сильные боли, которые нестерпимы при нажатии на железу.

При обнаружении новообразований любого характера, невзирая на наличие или отсутствие болей, необходимо пройти консультацию и осмотр у врача.

В ряде случаев пациентки годами живут, даже не догадываясь о наличии у них мастопатии. Неприятные симптомы отмечаются лишь в 38–50% случаев, они зависят от формы заболевания и фазы менструального цикла.

  • боли в молочных железах (масталгии),
  • отек и увеличение молочных желез (мастодиния),
  • выделения из сосков.

Боли появляются обычно за 7–10 дней до менструации, они могут быть ноющими, тупыми или распирающими, разными по интенсивности. Неприятные ощущения усиливаются при движении и пальпации (ощупывании). В начале заболевания боли начинаются незадолго до и проходят сразу после менструации, но со временем они становятся продолжительнее и интенсивнее.

Отек и увеличение размеров молочных желез при мастопатии выражены сильнее, чем их физиологическое нагрубание перед менструацией. Иногда пациентки замечают прозрачные, молочные или зеленоватые выделения из соска. При узловой мастопатии все эти симптомы выражены незначительно или отсутствуют вовсе.

Внутрипротоковые пролиферативные поражения

Возможны очаги апокриновой метаплазии. Наличие такого разнообразия типов клеток является характерным для этого вида гиперплазии. Не исключается наличие микрокальцинатов и некрозов.

В случаях отсутствия истинной атипии клеток эти признаки не должны склонить патолога в сторону диагноза «атипическая гиперплазия» или «рак in situ». Следует отметить, что некрозы и микрокальцинаты часто имитируют рак in situ. Решающее значение в установлении диагноза имеют цитологические признаки истинной атипии (фото 10).

Фото 10. Простая протоковая гиперплазия. Участок апокриновой метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100

Диагностика мастопатии

При мастопатии важно регулярно наблюдаться у маммолога и уметь самостоятельно обследовать грудь. Врачи рекомендуют проводить самообследование ежемесячно, на 5–12 день цикла.Вас обязательно должны насторожить:

  • асимметрия и разная форма желез;
  • узлы и уплотнения;
  • втяжения соска;
  • пигментации;
  • выделения из соска;
  • втяжения кожи;
  • увеличение и уплотнение подмышечных лимфоузлов.

При обнаружении хотя бы одного из таких симптомов необходимо обратиться к гинекологу, маммологу или онкологу. При мастопатии врач в любом случае назначает дополнительное обследование.

Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез, которое используют в качестве метода скрининга (массовой диагностики). Маммографию проводят на 8–10 день цикла. В идеале данное обследование должно назначаться всем женщинам с 35 до 50 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет — ежегодно, по показаниям — чаще.

При мастопатии на маммограмме могут быть обнаружены контурированные тяжистые, округлые сливающиеся или множественные мелкоочаговые тени. Чаще всего изменения носят смешанный характер.Ультразвуковое исследование (эхография) молочных желез рекомендуется в качестве скрининга женщинам до 35 лет, оно менее информативно, нежели маммография. Точность результатов эхографии определяется размерами образования и разрешением аппаратуры, поэтому его относят к вспомогательным методам.

Пункционная дуктография применяется при подозрении на поражение протоков молочной железы — в проток вводят раствор метиленового синего и выполняют маммографию.

Перед лечением мастопатии независимо от сроков предыдущего исследования обязательно проводят маммографию или УЗИ молочных желез и, по показаниям, — пункционную дуктографию. Если их результаты позволяют заподозрить наличие злокачественного новообразования, врач может назначить более точные методы диагностики, проведение которых возможно лишь в специализированных центрах:

  • пункционную биопсию с цитологией,
  • тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ,
  • исследование гормонального фона (эстрогены, пролактин).

Они исключают или подтверждают онкологический диагноз со 100%-ной вероятностью.

Важно помнить, что даже если в груди обнаружены уплотнения, или на маммографии зафиксированы узелки — о раке думать еще рано. До 80% пункций новообразований молочной железы в итоге выявляют доброкачественную природу узелков. Тем не менее, при наличии любой формы мастопатии важно регулярно наблюдаться у специалиста и вовремя проходить назначаемые доктором исследования.

Критерии простой протоковой гиперплазии

Цитологические

Вариабельность форм ядер с гиперхромными округлыми и овальными ядрышками, ассиметричными нуклеолами.

Гистологические

Эпителиальные клетки имеют тенденцию к беспорядочному расположению в протоках, отмечается вариабельность расстояния между ядрами, ориентация клеток нарушена, их цитоплазма нечетко очерчена, часто выявляют секрецию.

Интерцеллюлярные расстояния отличаются но размеру и форме, часто отмечают щелеподобные структуры.

Иммуногистохимическое исследование подтверждает мозаичность различных паттернов клеток. Часть клеток экспрессирует цитокератин высокой молекулярной массы (СК HMW), таких как СК 5/10/14. Отмечается высокая экспрессия E-cadherin.

Количество клеток, имеющих рецептор эстрогена, выше, чем в нормальной ткани молочной железы. Cyclin DI выявлен в 11-19% случаев простой протоковой гиперплазии.

Риск развития инвазивного рака из простой протоковой гиперплазии составляет 2,6% за период наблюдения около 14 лет. Следует отметить, что такой процент инвазивного рака на фоне атипической протоковой гиперплазии формируется за 8,3 года.

В другом исследовании указывается, что в 4% случаев простая протоковая гиперплазия транформировалась в инвазивиый РМЖ за 15 лет наблюдения. Однако риск развития рака на фоне этой гиперплазии значительно ниже, чем при других вариантах гиперплазии.

Обычная протоковая гиперплазия является одним из морфологических проявлений гормональных изменений в организме женщины.

Морфофункциональные изменения, возникающие в различные периоды менструального цикла и беременности, могут симулировать обычную протоковую гиперплазию, поэтому патологоанатом должен иметь информацию о состоянии женщины, ее возрасте, наличии эндокринных и гинекологических заболеваний.

Обязательно следует выдерживать сроки взятия биопсии или проведения операции в соответствии с менструальным циклом.

Центральная внутрипротоковая папиллома

Фото 21. Внутрипротоковая папиллома. Видны отдельные сосочки с фиброзной стромой и однорядной эпителиальной выстилкой. Гематоксилин-эозин, х 200

Гистологическое строение центральной и периферической внутрипротоковой папилломы одинаковое. Однако, учитывая большие размеры центральной папилломы, в ней можно отметить участки двух видов: протоковый и папиллярный.

mrf_f_6.jpg

Папиллярные образования представлены фиброваскулярной ножкой, покрытой двумя слоями эпителия. Протоковый компонент имеет строение описанных выше протоковых гиперплазии. Опухоли, в которых преобладает протоковый компонент и склероз стромы, обычно называют «склерозирующая папиллома».

В центральных внутрипротоковых папилломах могут быть представлены участки пролиферации миоэпителия, апокринизация эпителия, плоскоклеточная, хрящевая и костная метаплазия, внутрипротоковая пролиферация эпителия, воспалительная инфильтрация. Отсутствие клеточной атипии, инвазии стромы позволит диагностировать центральную внутри протоковую папиллому.

Периферическая внутрипротоковая папиллома

Большие размеры папиллом могут пальпироваться. Маммография выявляет чаше множественные узловые образования с четкими контурами, возможны микрокальцинаты.

Фото 22. Периферическая внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200

Характерный мультицентричный рост периферической внутрипротоковой папилломы может быть на фоне внутрипротоковой гиперплазии, карциномы in situ или инвазивного рака.

Термин «микропапиллома» применяют к малым формам периферической внутрипротоковой папилломы. Часто микропапилломы выявляют в больших фокусах аденоза молочной железы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector