Перелом проксимальной фаланги 4 пальца стопы

Переломы проксимальных фаланг

Из всех переломов пальцев больше половины составляют переломы проксимальных фаланг. Перелом обычно происходит в проксимальной части фаланги, и фрагменты имеют угловое искривление кпереди. Угловое искривление возникает вследствие натяжения червеобразных и межкостных мышц, идущих от передней поверхности пястных костей к задней поверхности конечной части фаланги, и таким образом происходит сгибание проксимального фрагмента и разгибание дистального.

Иммобилизация пальца на прямой шинке не может исправить деформацию. Здесь необходимо следовать основным правилам лечения переломов: дистальный фрагмент должен быть поставлен по оси проксимального, и в случае перелома проксимальной фаланги это может быть достигнуто только сгибанием пальца (рис. 280).

Лечение

Угловое искривление исправляют вытяжением и сгибанием, после чего палец иммобилизуют в положении сгибания пястно-фалангового сочленения под углом 45°, а проксимального межфалангового сочленения — 90°. Это осуществляется при помощи проволочной шины, точно моделируемой по сгибательной поверхности пальца.

Шину вгипсовывают в повязку, наложенную на предплечье. Без полной гипсовой повязки на предплечье имеется опасность скольжения проволочной шинки, а самое небольшое смещение ее может вызвать повторное угловое искривление фрагментов. Вместо проволочной шины можно наложить бесподкладочную узкую гипсовую лонгету, тщательно отмоделированную по пальцу (рис. 281).

Наиболее частая ошибка связана с неверной установкой, что полностью согнутые пальцы так же параллельны, как в разогнутом состоянии. В действительности это не так. Если сгибать пальцы поочередно, то можно убедиться, что их кончики касаются примерно одного и того же места ладони близ основания eminentia thenar. Ось движений их не параллельна длинной осп конечности, за исключением среднего пальца.

Каждый палец в согнутом положении направлен к бугорку ладьевидной кости. Только посредством пассивного натяжения и форсированного поворота суставного сочленения можно согнуть V палец так, чтобы он был параллельным соответствующей пястной кости соседнего пальца.

Причина такого расхождения осей пальцев в положении сгибания представляет собой интересную тему при изучении анатомии и функции кисти. Форма пястных головок такова, что боковые связки пястно-фаланговых сочленений ослаблены в положении разгибания и натянуты в положении сгибания. При разгибании пальцы должны быть свободны, чтобы можно было действовать независимо п иметь возможность свободного их отделения одного от другого.

В соответствии с этим в положении разгибания пястно-фалангового сочленения капсула расслаблена, отведение и приведение возможны. При сгибании отпадает необходимость в таких самостоятельных, независимых друг от друга движениях пальцев. Когда пальцы крепко схватывают предмет, они действуют совместно и общая сила увеличивается при крепком прижимании одного к другому.

Чем меньше удерживаемый предмет и чем крепче охват его, тем крепче должны сходиться пальцы в одну точку, что достигается усилением напряжения связок суставной капсулы. Чем больше согнуто пястно-фаланговое сочленение, тем сильнее напрягается капсула и тем ближе друг к другу лежат пальцы. Практический вывод из сказанного заключается в том, что пальцы следует сгибать по такой оси, чтобы их кончики были направлены к бугорку ладьевидной кости (рис. 282).

При иммобилизации V пальца в положении, указываемом во многих руководствах, когда конец направлен к гороховидной косточке, перелом срастается с ротационным смещением и деформацией с постоянным ограничением подвижности. Обычные меры должны быть приняты во избежание ограничения подвижности других пальцев.

Межфаланговый вывих может сопровождаться осколочным переломом суставного края. Эти маленькие осколки кости не оказывают влияния на лечение и прогноз. С другой стороны, если головка проксимальной фаланги разломана или же треть и больше основания дистальной фаланги отщеплено, то необходимо принять специальные меры.

Этот переломо-вывих обычно неустойчив. Имеется выраженная тенденция к повторному вывиху. Даже наложение полной гипсовой повязки редко предупреждает повторное смещение. Повреждение, аналогичное переломо-вывиху большого пальца (бенетовскому), требует наложения постоянного вытяжения коллодийной повязкой или спицей, проведенной в мягкие ткани кончика пальца (см. рис. 282). Необходима иммобилизация не менее чем на 3 недели.

Причины

Перелом пальца ноги, как и перелом костей другой локализации, возникает при воздействии травмирующего фактора, который по силе превышает прочность костной ткани. Пальцы ног состоят из коротких и тонких фаланговых костей, укреплены небольшими связками и мышцами. При этом стопа несет на себе колоссальную нагрузку, удерживает вес тела при движении и в статических позах. Для формирования такого перелома достаточно воздействия невысокой травмирующей силы.

Травма фаланговых костей обычно происходит при падении на стопу тяжелых предметов, при ударе пальцем по твердой поверхности, при подворачивании стопы, ношении слишком узкой обуви. В таком случае говорят о травматическом переломе, который составляет 95% в статистике травм костей пальцев ноги. Значительно реже встречаются патологические переломы. Они развиваются в силу ослабления прочности костной ткани при различных заболеваниях (остеомиелите, остеопорозе, опухолях, туберкулезе).

Растяжения, подвывихи и вывихи межфаланговых сочленений

Межфаланговые сочленения, как и пястно-фаланговые, очень подвержены повреждениям, и период нарушения трудоспособности имеет такую же продолжительность. При обследовании отмечают болезненность и припухлость сустава. На рентгенограмме заметны небольшие осколки, оторванные от суставных краев вследствие отрыва капсулы.

В других случаях имеется разрыв самой капсулы. Многие из растяжений фактически были вывихами, которые спонтанно вправились после повреждения. Сустав должен быть защищен на 1-2 недели наложением коллодийно-марлевой повязки при положении пальца в легком сгибании. Коллодий намазывают на кожу и сверху прибинтовывают марлевый бинт.

Повязку заканчивают 4-5 попеременными слоями марли и коллодия, которые, высыхая, образуют шинку достаточной ригидности и не такую громоздкую, как гипс. Восстановление функции пальца иногда медленное, и порой проходит несколько месяцев, прежде чем исчезает припухлость сустава и полностью восстанавливаются движения. Но для ускорения выздоровления не следует прибегать к пассивным растяжениям и к массажу, так как подобное лечение еще более замедлит выздоровление.

Вывих пальцев обычно происходит вследствие переразгибающих натяжений, и фаланга смещается кзади. Вправление легко осуществить вытяжением и сгибанием фаланги. Палец иммобилизуют в положении сгибания на 2-3 недели в узкой гипсовой лонгете или коллодийной повязке.

Классификация

Классификация была создана для выявления тяжести травмы и определения тактики эффективного лечения. В первую очередь уточняют локализацию дефекта костной ткани. Травма большого пальца стопы характеризуется более тяжелым течением, разнообразием клинических проявлений и особенностями терапии. Перелом 2-го – 5-го пальца обычно протекает легко, не требует длительного лечения, редко приводит к нарушению функций стопы.

Травма первого пальца ноги

Отек и покраснение места травмы

По сообщению костных отломков с внешней средой выделяют:

  • открытые – дефект костной ткани приводит к повреждению кожных покровов;
  • закрытые – костные отломки не сообщаются с внешней средой, целостность кожи над местом травмы не нарушена.

По возникновению смещения отломков кости выделяют:

  • со смещением – концы поврежденной кости смещаются в различных плоскостях;
  • без смещения – костные отломки остаются в физиологическом положении.

По характеру смещения отломков кости выделяют:

  • с продольным расхождением – возникает при травме связок и мышц поврежденного пальца;
  • с продольным захождением – возникает при сохранении целостности мышечно-связочного аппарата, который тянет костные отломки;
  • с угловым смещением – появляется в случае дефекта кости у ребенка, кости в детском возрасте имеют эластичную надкостницу, при этом фаланга повреждается только с одной стороны;
  • с вклиниванием отломков – развивается при вколачивании поврежденных краев кости друг в друга, возникает при ударе, направленном по продольной оси фаланги.
Еще советуем:Перелом ногиПервая медицинская помощь при закрытом переломе
  • многооскольчатые;
  • одно- и двухоскольчатые;
  • без формирования костных осколков.

По локализации дефекта выделяют переломы:

  • дистальной ногтевой фаланги (краевой перелом);
  • средней фаланги;
  • основной фаланги.

Наконец, по причине образования травмы выделяют переломы:

  • травматические,
  • патологические.

Перелом проксимальной фаланги 4 пальца стопы

В клинической практике чаще встречаются переломы большого и безымянного пальца стопы, а также мизинца. Об особенностях перелома большого пальца ноги можно узнать из этой статьи.

Клиническая картина

Дефект костей пальцев ноги имеет кинические проявления различной интенсивности, зависит от характера, тяжести и локализации травмы. Признаки перелома большого пальца имеют более выраженные симптомы вследствие крупного размера костей по сравнению с другими пальцами стопы, частым повреждением суставов, особенностями анатомического строения.

Перелом пальца ноги

Рентгенография – классический метод диагностики переломов

При повреждении первого пальца стопы отмечают интенсивные боли, распространение отека на всю стопу, значительное нарушение двигательной и опорной функции нижней конечности. В случае травмы 2-го – 5-го пальцев признаки перелома выражены менее интенсивно. Вследствие этого пострадавшие часто не обращаются за медицинской помощью, что впоследствии вызывает формирование осложнений.

Симптомы перелома делят на относительные и абсолютные. Относительные позволяют заподозрить перелом, встречаются при повреждении мягких тканей без дефекта костей, например, при ушибе, растяжении связок, надрыве мышц. Абсолютные симптомы дают полную уверенность в диагнозе, встречаются только при переломе костей.

Относительные признаки перелома включают:

  • болевые ощущения в области травмы;
  • увеличение местной температуры, покраснение кожи, отек пальца;
  • синюшность кожи над местом травмы вследствие образования кровоизлияния в мягкие ткани;
  • нарушение двигательной функции поврежденной конечности;
  • усиление болевого синдрома при ощупывании места травмы и во время движения стопы.

Абсолютные признаки перелома включают:

  • образование раны с визуализацией костных отломков;
  • обнаружение деформации кости при ощупывании места травмы;
  • выявление хруста костных отломков (крепитация);
  • укорочение или деформация поврежденного пальца;
  • появление патологической подвижности пальца.

Первая помощь

Перелом в области пальца стопы, как и травма другой локализации, требует оказания доврачебной медицинской помощи. После возникновения травмы необходимо вызвать карету скорой помощи. Поврежденной ноге следует придать возвышенное положение при помощи подушки или валика из одеяла, покрывала, одежды. Это обеспечит отток крови от места повреждения, снизит отечность и болевые ощущения.

К участку травмы можно приложить пластиковый пакет, наполненный льдом, что снизит болевые ощущения, уменьшит размеры гематомы, предупредит отек мягких тканей. Для дополнительного обезболивания пострадавшему дают препараты из группы анальгетиков или негормональных противовоспалительных средств (анальгин, парацетамол, немесулид, кетанов).

Перелом пальцев ног

Наложение повязки при переломах без смещения

Если по каким-либо причинам не удается вызвать бригаду медиков, больного можно самостоятельно доставить в лечебное учреждение. При травме первого пальца ноги в таком случае необходимо наложить транспортную шину. Ее делают из двух ручек или карандашей, обмотанных бинтом или тканью. Затем импровизированные шины привязывают по бокам пальца, что обеспечивает надежную транспортную иммобилизацию и предупреждает развитие осложнений по пути в травмпункт.

Травма 2-го – 5-го пальца обычно не требует наложения шин, достаточно придать поврежденной стопе возвышенное положение и предупредить двигательную активность. Следует помнить, что быстро вылечить перелом можно только при своевременном обращении к врачу. Отказ от диагностики и адекватной терапии обычно приводит к развитию тяжелых нежелательных последствий, которые потребуют длительного лечения.

Молоткообразный палец

Отрыв сухожилия разгибателей пальца от места его прикрепления у основания фаланги является наиболее частым из подкожных разрывов сухожилия. Он часто происходит при форсированном сгибании пальцев, в то время как сухожилие сращено, и реже — вследствие резкого прямого удара в месте прикрепления сухожилия.

  1. отрыв сухожилия без повреждения кости;
  2. отрыв сухожилия с одновременным отрывом треугольного фрагмента от основания фаланги;
  3. отрыв сухожилия у детей со всем эпифизом у основания фаланги.

При повреждении утрачивается функция сухожилия на конечной фаланге пальца. Пассивное разгибание остается нормальным, а активное разгибание сустава отсутствует. Не встречающий сопротивления антагонист- длинный сгибатель вызывает сгибательную деформацию под углом 60-80°, т. е. типичный молоткообразный палец.

Сухожилие разгибателя разделяется на задней поверхности проксимальной фаланги на центральную часть, идущую проксимально к межфаланговому сочленению, и две латеральные части, которые сливаются вместе и проходят к конечному суставу. В связи с отрывом боковых волокон от конечной фаланги они сокращаются постольку, поскольку это допускает центральное волокно, функциональная сила которого увеличивается за их счет.

Принципы лечения

Соотношение между средними и боковыми прикреплениями сухожилий разгибателей играет важную роль в лечении. Полное восстановление возможно только в тех случаях, когда обнаженная область косточки конечной фаланги находится в точном сопоставлении с отошедшим сухожилием разгибателя. Ясно, что конечная фаланга должна удерживаться в полном переразгибании, но меньше учитывается необходимость того, что проксимальный сустав надо удерживать в положении сгибания, чтобы преодолеть ретракцию разгибательного сухожилия.

если удерживать проксимальный межфаланговый сустав одного пальца в положении сгибания под прямым углом, то вся сила разгибательного сухожилия на конечную фалангу целиком устраняется. Сустав становится расслабленным и бессильным, так как боковые прикрепления оттянуты дистально и лишены возможности сокращаться и напрягаться.

Правильное положение может поддерживаться только гипсовой повязкой. Еще не предложено шин, которые бы давали возможность удерживать конечный сустав в положении полного переразгибания, а проксимальный сустав в положении умеренного сгибания. Применение плоской шины, удерживающей оба сустава в выпрямленном положении, совершенно нецелесообразно. Надо избегать предложенной в последнее время внутрикостной фиксации иглами, проведенными через мякоть фаланги и межфаланговые суставы.

Техника

Применить гипсовую повязку, которая бы должным образом иммобилизовала молоткообразный палец в правильном положении, нелегко. Повязка должна идти от основания пальца до края ногтя, а с боков покрывать и охватывать 3/4 окружности пальца. Из сухого гипса толщиной 8-10 слоев вырезают повязку соответствующей формы, намачивают и прикрепляют бинтом.

Другой метод описан Smillie. Сначала больному предлагают крепко прижать поврежденный палец к большому таким образом, чтобы суставы приняли требуемое положение. На палец надевают футлярчик из сухого гипса и затем палец опускают в воду. После этого выжиманием удаляют излишнюю влагу и рекомендуют больному держать палец в установленном положении до полного затвердевания повязки.

Прогноз

Было высказано мнение, что консервативное лечение при молоткообразном пальце не дает удовлетворительных результатов. Это неверно. При тщательном соблюдении деталей техники и длительности иммобилизации не менее 6 недель часто бывает невозможно отличить поврежденный палец от здорового. При отрыве кусочка кости можно также получить хорошие результаты.

При отсутствии отрыва кости проксимальный конец сухожилия может быть частично вовлечен в сустав, и тогда результаты будут менее удовлетворительными. Тем не менее оперативное вмешательство показано редко. Сухожилие лежит настолько поверхностно, что невозможно достаточно глубоко погрузить кетгутовый шов и часто образуется лигатурный свищ. Кроме того, в этих случаях трудно избежать неправильности формы ногтя вследствие повреждения его ложа.

При давности до 3-4 недель иногда можно получить удовлетворительные результаты при консервативном лечении. В таких случаях иммобилизация должна продолжаться 8 недель, после чего в течение месяца следует накладывать съемную гипсовую повязку на ночь и на часть дня.

Диагностика и терапия

Независимо от выявления относительных или абсолютных признаков перелома, диагноз подтверждается рентгенологическим обследованием. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции стопы для диагностики травмы, контроля правильного сопоставления костных отломков и мониторинга сращения дефектов костей после окончания лечения. Этот инструментальный метод считается «золотым стандартом» диагностики переломов.

Гипсовая повязка по типу «сапожок»

Гипсовая повязка по типу «сапожок»

Терапия дефекта костей стопы зависит от вида перелома, его локализации, возраста пострадавшего. В детском и молодом возрасте костная мозоль образуется в кратчайшие сроки за 2-4 недели. Для пожилых людей время срастания перелома может увеличиваться до 6-8 недель. При смещении отломков кости травматолог под местной анестезией (новокаин, лидокаин) проводит сопоставление (репозицию) отломков, после чего приступает к лечебной иммобилизации (обездвиживанию) поврежденной стопы.

При переломе большого пальца ноги применяют гипс по типу «сапожка», который накладывают на стопу, голеностоп и нижнюю треть голени. При травме без смещения гипсовую повязку можно заменить специальным ортезом. Перелом 2-го – 5-го пальца стопы без смещения не требует использования гипса. В таких случаях на поврежденный палец накладывают фиксатор, который обездвиживает его посредством крепления к соседнему здоровому пальцу. Для этого между пальцами помещают вату или мягкую ткань, а затем прикрепляют их друг к другу лейкопластырем.

Специальный ортез для стопы

Специальный ортез для стопы

Перелом проксимальной фаланги 4 пальца стопы

При открытых травмах обрабатывают рану антисептическим раствором. В случае дефекта фаланг большого пальца, особенно с повреждением сустава, проводят оперативное вмешательство. Применяют внутрикостный остеосинтез – крепление отломков кости посредством пластин, винтов, шурупов, проволоки. В тяжелых случаях назначают вытяжение поврежденных фаланг.

Перелом пальцев на стопе при своевременной диагностике и лечении быстро заживает и не оставляет нежелательных последствий. Отказ от терапии приводит к развитию осложнений, что вызывает нарушение двигательной активности нижней конечности и хронические боли в области травмы.

Кольцевой отрыв кожи пальца

Противоположный вид деформации может получиться в результате отрыва средней полоски сухожилия разгибателя от основания средней фаланги. Проксимальный межфаланговый сустав находится в положении сгибания. При отсутствии лечения вся сила разгибательного сухожилия концентрируется на конечном суставе, который постепенно переразгибается.

При быстром выпрыгивании из грузовика кольцо, надетое на палец, может зацепиться за какой-нибудь крючок или гвоздь, и тогда произойдет полный круговой отрыв кожного покрова пальца. Сгибательные и разгибательные сухожилия оказываются полностью обнаженными, но не поврежденными. В таких случаях обычно прибегают к кожной пластике. Скальпированный палец помещают под кожный лоскут на брюшной стенке. Такое лечение не достигает успеха по двум причинам:

  1. лоскут имеет тенденцию изъязвляться, так как кровоснабжение от обнаженного основания пальца недостаточно в связи с повреждением обеих кольцевых артерий;
  2. межфаланговые сочленения остаются тугоподвижными вследствие ишемической контрактуры и фиброза капсулы сухожилий. Часто после нескольких месяцев лечения остаточные явления все-таки приводят к ампутации, особенно в тех случаях, когда потеря пальца имеет скорее косметическое, чем функциональное значение.

——————————

Пружинящий палец

Отрыв среднего прикрепления разгибательного сухожилия может привести к образованию пружинящего или щелкающего пальца. Если палец сначала был пассивно выпрямлен, то затем больной может активно удерживать его в выпрямленном положении благодаря тому, что проксимальное межфаланговое сочленение разогнуто двумя боковыми прикреплениями сухожилия разгибателя, проходящими сзади него к конечной фаланге.

При сгибании пальца боковые прикрепления смещаются в сторону по головке фаланги и палец невозможно разогнуть без посторонней помощи. Как только палец пассивно выпрямляется, боковые прикрепления снова возвращаются на место с боков на заднюю поверхность проксимального сустава, что вызывает эффект защелкивания.

Чаще щелкающий палец наблюдается в результате стенозирующего тендовагинита. Влагалище сухожилия сгибателя вовлекается в процесс как раз впереди головки пястной кости, где могут прощупываться маленькие чувствительные узелки и где поверхностное сухожилие разделяется для прохождения сухожилия глубокого сгибателя.

Растянутые сухожилия могут пройти через суженное влагалище под действием сильных сгибательных мышц, но сила более слабых разгибателей недостаточна для обратного движения без посторонней помощи. При наличии последней пальцы защелкиваются во время разгибания. Такое состояние излечивают иссечением утолщенной части влагалища через короткий поперечный разрез, который производят по линии дистальной складки ладони.

Иногда может наблюдаться поражение нескольких пальцев. У 4-летнего ребенка наблюдалось подобное поражение пальцев, которые по большей части находились в согнутом положении. Когда ребенку предлагали выпрямить пальцы, то он выпрямлял каждый палец отдельно с забавной быстротой, выталкивая их большим пальцем той же руки. Мать была настолько довольна ловкостью ребенка, что отказывалась от какого-либо лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector