Стеноз подключичной артерии

Топография подключичной артерии

Что означает само слово «топография»? Это буквальное нахождение или расположение чего-либо относительно каких-то предметов. Рассмотрим подробнее, что означает топография подключичной артерии, иными словами, где и относительно чего она располагается. Она берет начало с одной стороны от плечеголовного ствола, а с другой – от дуги аорты, обходит верхушку легкого и выходит через отверстие грудной клетки сверху.

В области шеи подключичная артерия видна рядом с плечевым нервным сплетением и находится на поверхности. Данное расположение сосуда позволяет использовать его для остановки возможного кровотечения или ввода медицинских препаратов. Далее подключичная артерия перегибается через ребро, проходит под ключицей и попадает в подмышечную впадину, где уже становится подкрыльцовой.

Диагностика окклюзии подключичной артерии

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях {amp}gt;20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а {amp}gt;40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев. Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.

Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.

Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

По данным литературы при поражении подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность отмечается примерно в 66% случаях (транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности — примерно в 55%). Около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики.

Катетеризация подключичной вены. Пункция

Как уже было сказано выше, на шее подключичная вена (и артерия тоже) лежат на поверхности. Именно это место и используют для взятия пункции, ввода катетера. Чем обоснован выбор именно этой части сосуда? Существует несколько критериев данного выбора, это:

  1. Анатомическая доступность.
  2. Стабильность положения и диаметр просвета.
  3. Достаточный или значительный размер (диаметр).
  4. Скорость кровотока превышает скорость движения крови в венах конечностей.
    подключичная артерия и ее ветви

Исходя из данных, изложенных выше, поставленный в вену катетер почти не будет касаться стенок артерии. Медицинские препараты, которые вводятся через него, будут быстро достигать правого предсердия и желудочка, они способствуют активному влиянию на гемодинамику. Вводимые в подключичную вену лекарственные препараты очень быстро смешиваются с кровью, при этом не раздражая внутренности артерии. В ряде случаев существуют противопоказания для пункций и ввода катетера.

Вертебробазилярная недостаточность

при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке (см рис).

Многие больные со стил-синдромом(около 20%) не имеют клинических проявлений недостаточности кровообращения в задней черепной ямке как и симптомов ишемии верхней конечности. Тем не менее, исследованиями последних лет доказана непредсказуемость данного синдрома, возможность развития тяжелых циркуляторных расстройств мозгового кровообращения при нарастании обкрадывания на фоне различных физических и эмоциональных нагрузок, при колебаниях уровня АД. Поэтому многие авторы считают наличие стил-синдрома показанием к оперативному лечению даже при отсутствии клинических проявлений.

С целью более детального исследования гемодинамических характеристик стил-синдрома применяется компрессионная манжеточная проба (проба реактивной гиперемии) с определением процентного увеличения величины средней скорости ретроградного кровотока по позвоночной артерии и времени стабилизации этой скорости кровотока до фонового (исходного) уровня при снятии манжеты.

Критическими значениями для этих величин являются 20% и менее для прироста скорости и 8 и более секунд для времени стабилизации кровотока. Наличие у больного субкомпенсированного или декомпенсированного стил-синдрома существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

Левая и правая подключичная артерия

Данный сосуд — это парный орган, как уже было сказано выше: правая подключичная артерия и левая. Первая является конечной ветвью плечеголовного ствола, что касается левой, то она выходит из дуги аорты. Кроме того, последняя примерно на 4 см длиннее первой. Правая подключичная артерия поставляет кровь некоторым отделам правой руки, снабжает ею голову и грудную клетку. Левая подключичная артерия переносит жидкость, несущую важные вещества для жизнеобеспечения, в левую руку.

Ишемия верхней конечности

I – стадия компенсации. Отмечается повышенная чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, чувство онемения.

II – стадия субкомпенсации. Симптомы ишемии в пальцах, кистях и мышцах предплечья при физической нагрузке – боли, слабость, похолодание, онемение, быстрая утомляемость.

III – стадия декомпенсации. Симптомы ишемии в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофия мышц, уменьшение мышечной силы.

IV – стадия язвенно-некротических изменений. Отечность, синюшность, сильные боли, нарушение трофики, язвы, некроз и гангрена.

Хирургическое лечение атеросклеротического поражения подключичной артерии

III и IV стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко: III стадия не более чем в 6-8% случаев, IV стадия встречается казуистически (как правило при аортоартериите). Это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Основные отделы подключичной артерии

Левая и правая подключичная артерия делятся чисто условно на три основных отдела, или участка:

  1. От места образования подключичной артерии до входа в межлестничный промежуток.
  2. Отдел, который ограничивается именно межлестничным промежутком.
  3. На выходе от межлестничного промежутка до подмышечной ямы.

Эта часть статьи немного расскажет о том, как выглядят подключичная артерия и ее ветви, то есть на какие части разветвляется данный сосуд. Из первого его отдела (места между входом в межлестничный промежуток и началом артерии) отходят несколько ветвей, вот основные из них:

  1. Позвоночная артерия, парная. Она проходит через поперечный отросток шестого шейного позвонка. Далее она поднимается верх и попадает в полость черепа через затылок, то есть через его отверстие. Затем она соединяется с такой же артерией другой стороны, образуя тем самым базилярную артерию. В чем заключается функция позвоночной артерии? Этот сосуд снабжает кровью спинной мозг, твердые затылочные доли головного мозга и мышцы.
  2. Внутренняя грудная артерия начинается на нижней части подключичной артерии. Канал снабжает кровью щитовидную железу, диафрагму, бронхи, грудину и др.
  3. Щитошейный ствол. Он берет свое начало вблизи внутреннего края лестничной мышцы, достигает в длину около 1-2 см. Щитошейный ствол делится на ветви, которые снабжают кровью мышцы лопатки и шеи, а также гортань.

Второй отдел подключичной артерии, ограниченный межлестничным промежутком, имеет всего одну ветвь, называется она реберно-шейным стволом. Он начинается на задней части подключичной артерии и делится на несколько ветвей:

  1. Наивысшую межреберную артерию (от этой артерии отходят задние ветви, ведущие кровь к мышцам спины).
  2. Спинномозговые сосуды.
  3. Глубокую шейную артерию.
    правая подключичная артерия

Третий отдел подключичной артерии также имеет одно разветвление – это поперечная артерия шеи. Она пронизывает плечевое сретение и подразделяется на:

  1. Поверхностную артерию, которая снабжает кровью спинные мышцы.
  2. Дорсальную артерию лопатки. Она опускается до широкой мышцы спины, питает ее и находящиеся рядом мелкие мышцы.
  3. Глубокую ветвь подключичной артерии.

Здесь достаточно подробно описаны такие понятия, как подключичная артерия и ее ветви, дополнительную информацию можно почерпнуть из медицинской литературы.

Дистальная дигитальная эмболия

Дистальная дигитальная эмболия является редким проявлением атеросклеротического поражения подключичной артерии, что связано с особенностями морфологии бляшки в подключичной артерии: как правило, она имеет гомогенную структуру, концентрическую форму с небольшим риском изъязвления и дистальной эмболии.

Синдром подключичной артерии

Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Выявление поражения подключичной артерии до операции АКШ позволит предупредить развитие данной патологии за счет пересмотра хирургической тактики (первичная реваскуляризация подключичной артерии, использование других сосудистых графтов и т.д.).

Данные детального физикального обследования пациента в большинстве случаев позволяют заподозрить гемодинамически значимое поражение подключичной артерии. Разница АД на верхних конечностях более 20 мм рт.ст. свидетельствует о вероятном критическом стенозе подключичной артерии, а разница АД более 40 мм рт.ст.

– о ее окклюзии. Пальпаторно определяется ослабленная пульсация (или ее отсутствие) лучевой артерии на стороне поражения подключичной. При аускультации подключичной артерии, в случае ее поражения, в надключичной области выслушивается систолический шум, который отмечается у 60% пациентов (при отсутствии шумов в сердце).

Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование являются ведущими методами скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. Чувствительность УЗДГ при окклюзиях подключичной артерии составляет 95%, при ее стенозах – 75%.

Для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

  • полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
  • коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
  • ретроградный кровоток по позвончной артерии;
  • положительная проба реактивной гиперемии.

Для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

  • переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания — магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
  • кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
  • при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

В зависимости от степени выраженности стенозирующего процесса в устье подключичной артерии в литературе различают три вида подключичного стил-синдрома: латентный (скрытый) — стеноз 50-60%; преходящий — стеноз 60-80%; постоянный — окклюзия или стеноз {amp}gt;90 %. Каждому из них соответствует определенное изменение допплерограмм, которое в сочетании с реакцией на тест реактивной гиперемии — под воздействием которого можно наблюдать переход из одной стадии подключичного обкрадывания к другой — позволяет точно определять степень поражения подключичной артерии в устье.

Дигитальная субтракционная артериография

остается «золотым стандартом» в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза и определения тактики лечения.

Подключичная артерия

Таким образом, при поражении подключичной артерии хирургическое лечение показано в следующих случаях:

  • Стеноз подключичной артерии ≥75% у пациентов с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
  • Окклюзия подключичной артерии с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
  • Гетерогенные атеросклеротические бляшки в первом сегменте подключичной артерии с доказанной дигитальной эмболией.
  • Доказанный синдром подключично-позвоночного обкрадывания независимо от клинических проявлений.
  • Асимптомные поражения 1 сегмента подключичной артерии (≥75%) у пациентов, которым показано наложение (или наложен) маммарно-коронарного анастомоза (для профилактики развития синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания).

​ симптомами ишемии — слабостью,​ изменением стенок артерий, выраженными​ подключичной артерии, по данным​Стеноз (сужение просвета) – основное​ средней и передней лестничных​ болеутоляющие препараты.​ хирургическое вмешательство грозит затруднением​ артерия).​ диагноз, применяют инструментальные и​ шею.​

​ и другим органам верхней​Процедура стентирования практически безболезненна и​ к сужению последних, имеют​ это поперечная артерия шеи.​ некоторым отделам правой руки,​ Это буквальное нахождение или​ позвоночным артериям, протяженность облитерации,​ болью, онемением, похолоданием в​ гиперпластическими процессами, приводящими к​ разных авторов, обнаруживается в​ заболевание, поражающее подключичную артерию​ мышц.

Недостаточный кровоток может быть обусловлен не только препятствием току крови из-за окклюзионно–стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным «обкрадыванием». Этот синдром подключичной артерии, или стил-синдром, развивается в случае поражения стенозом или окклюзии в первом отделе данного сосуда.

Симптомы заболевания:

  1. Головокружения.
  2. Предобморочные состояния.
  3. Ухудшение зрения.
  4. Мышечная слабость на стороне поражения.
  5. Ослабление или полное отсутствие пульса на стороне поражения.

Виды операций на подключичной артерии

Хирургическое лечение патологии подключичной артерии имеет полувековую историю. В 1957 De Bakey выполнил трансаортальную эндартерэктомию из 1-го сегмента левой подключичной артерии. Применявшиеся ранее методы прямых реконструктивных операций при «синдроме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стернотомии или торакотомии, в настоящее время не имеют практического значения.

При поражении артерий вертебробазилярного бассейна (ВББ) в основном выполнялись «операции переключения» с использованием экстраторакального доступа, что позволяет избежать в большинстве случаев протезирования. Ранее предполагалось, что при «операциях переключения» может развиться «синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора».

Однако флоуметрические исследования при реимплантации подключичной артерии в сонную показали, что снижения кровотока по донорской артерии не наблюдалось. Единственным условием для успешного исхода подобных операций является полная интактность «артерий донора», поскольку стеноз бифуркации сонной артерии при операции реимплантации в нее подключичной артерии вызывает выраженный сброс крови в систему артерий верхней конечности, в 2—3 раза превышающий норму.

Многолетняя практика не только подтвердила эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при поражении подключичной артерии, по сравнению с консервативным лечением, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких стандартных операций при данной патологии.

Эта операция восстанавливает прямой кровоток по подключичной артерии и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и восстанавливая прямой кровоток по подключичной артерии, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10–15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и позвоночной артерии приблизительно в 1,5 раза от исходного.

Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент подключичной артерии, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента подключичной артерии сопряжено с техническими трудностями.

Крайне редко выполняются операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования. Эти виды реконструкции выполняются при поражении ипсилатеральной общей сонной артерии или при низкой толерантности головного мозга к ишемии при пережатии общей сонной артерии. Однако при данных реконструктивных вмешательствах отмечается низкая отдаленная проходимость шунта из-за нефизиологичного кровотока по шунту.

Характеристика отдельных видов оперативных вмешательств представлена в таблице.

Преимущества и недостатки операций реплантации и шунтирования подключичной артерии

Реимплантация подключичной артерии в общую сонную артерию Сонно-подключичное шунтирование
Преимущества
Использование только аутотканей при формировании единственного анастомоза Исключение риска перегиба позвоночной артерии при вариантах ее отхождения от подключичной при подтягивании последней к общей сонной артерии при реимплантации
Возможность адекватной эндартерэктомии (ЭАЭ) из позвоночной и II сегмента подключичной артерии Возможность выполнения при проксимальном отхождении позвоночной артерии
Наложение только одного анастомоза Низкий риск повреждения грудного лим-фатического протока и купола париетальной плевры
Минимальное развитие гиперплазии интимы
Восстановление прямого антеградного кровотока по артерии
Наиболее физиологичный по своим характеристикам кровоток в зоне реконструкции
Недостатки
Существование риска перегиба позвоночной артерии при вариантах ее отхождения от подключичной при подтягивании последней к общей сонной артерии Использование синтетических трансплантатов
Невыполнимость операции при проксимальном отхождении позвоночной артерии Трудность выполнения адекватной эндартерэктомии из позвоночной и II сегмента подключичной артерии
Возможность повреждения грудного лимфатического протока и купола париетальной плевры Необходимость формирования двух анастомозов
Удлинение времени операции за счет необходимости тщательной мобилизации подключичной артерии в I и II сегментах Ретроградный характер кровотока по позвоночной артерии
Культя подключичной артерии, расположенная проксимально, потенциально является зоной тромбоза, что может привести и к тромбозу позвончной артерии, отходящей от нее
Теоретически возможно возникновение обкрадывания каротидного бассейна
Отмечается несоответствие эластичных свойств (compliance) артерий и протеза, что может привести к гиперплазии интимы в местах анастомозов
При использовании протеза отмечается его повышенная тромбогенность

Ангиопластика и стентирование подключичной артерии

Самыми серьезными осложнениями при проведении таких вмешательств могут быть нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт, большой инсульт). Но применение внутрисосудистых фильтров-ловушек при стентировании артерий значительно уменьшает риск развития интраоперационных эмболических осложнений. Очень редко возникают осложнения в местах сосудистого доступа (пункции артерии) на руке или в паховой области. Риск кровотечений значительно уменьшился благодаря использованию специальных сшивающих устройств в месте доступа.После успешного проведения ангиопластики и стентирования подключичной артерии существенно снижается  вероятность повторного стеноза, происходит быстрое восстановление организма, прогнозируются хорошие отдаленные результаты. Огромным плюсом этих вмешательств явлется то, что не требуется вскрытие грудины или разрез на шее, как при проведении шунтирующих и иных открытых операций, а только небольшой прокол (около 2 мм) в месте введения катетера.

Программа наблюдения после ангиопластики и стентирования подключичных артерий

После проведения данного хирургического вмешательства рекомендуется:

  1. Отказаться от вредных привычек, особенно от курения.
  2. При необходимости контролировать своё пищевое поведение: исключить жирную,копченую, соленую пищу.
  3. Снизить вес,если имеется его избыток.
  4. Выполнять ежедневно дозированную физическую нагрузку.
  5. По возможности, больше находиться на свежем воздухе.
  6. Избегать стресса!
  7. Принимать лекарственные препараты, рекомендованные лечащим врачом.
  8. Посещать врача через рекомендованные промежутки времени!
  9. При любых неприятных ощущениях в организме обратиться к врачу.

После проведения данного хирургического вмешательства рекомендуется:

  1. Отказаться от вредных привычек, особенно от курения.
  2. При необходимости контролировать своё пищевое поведение: исключить жирную,копченую, соленую пищу.
  3. Снизить вес,если имеется его избыток.
  4. Выполнять ежедневно дозированную физическую нагрузку.
  5. По возможности, больше находиться на свежем воздухе.
  6. Избегать стресса!
  7. Принимать лекарственные препараты, рекомендованные лечащим врачом.
  8. Посещать врача через рекомендованные промежутки времени!
  9. При любых неприятных ощущениях в организме обратиться к врачу.

Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, позволяет рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению эндоваскулярную коррекцию подключичной артерии у пациентов с ее поражением.  

Сегодня применяются следующие виды эндоваскулярных вмешательств на подключичной артерии:

  • ангиопластика подключичной артерии. Она показана при небольших стенозах (60-80%), при бляшке гомогенной структуры, при относительно большом диаметре артерии. Изолированная процедура ангиопластики применяется не более чем в 5% случаях, что связано с ограниченными показаниями к ее выполнению и достаточно высокой частотой развития рестеноза.
  • стентирование подключичной артерии (изолированное или с ангиопластикой).
  • реканализация (ультразвуковая или лазерная) с последующей ангиопластикой и стентированием. Применяется при окклюзиях подключичной артерии, когда зона окклюзии не может быть пройдена мягким проводником.

По сравнению с хирургическими операциями они имеют определенные преимущества. Данные вмешательства менее травматичны для пациента, кратковременны по сравнению с хирургической операцией, выполняются под местной анестезией (что дает возможность выполнять их у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией), сопровождаются меньшим числом осложнений, сокращают койко-день.

При неудовлетворительном результате хирургического вмешательства (тромбоз, рестеноз) выполнение повторных операций затруднительно из-за анатомических особенностей зоны реконструкции. Повторное эндоваскулярное вмешательство связано с меньшими трудностями.

Развитие эндоваскулярных технологий привело к их широкому распространению, предложению их в качестве стартовых (первичных) методов лечения атеросклеротических поражениях подключичной артерии. В то же время отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению стентирования и различных хирургических методик, недостаточно изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения – все опубликованные исследования являются описанием опыта клиники.

Основное заболевание, которое поражает подключичную артерию и ее ответвления – это сужение просвета сосудов, иными словами, стеноз. В основном причиной появления данного недуга является атеросклероз подключичной артерии (отложение липидов на стенках сосудов) или тромбоз. Это заболевание чаще всего бывает приобретенным, но есть случаи и врожденного. Факторами риска возникновения атеросклероза подключичной артерии являются:

  1. Артериальная гипертензия.
  2. Курение.
  3. Лишний вес, ожирение.
  4. Сахарный диабет и некоторые другие заболевания.

Стеноз подключичной артерии

Самая распространенная причина стеноза подключичной артерии – это нарушение обмена веществ в организме человека, новообразования и воспалительные процессы. Сильно выраженный стеноз приводит к снижению кровотока к жизненно важным органам человека, появляется дефицит кислорода и питательных веществ в тканях. Кроме того, стеноз может вызвать ишемическую болезнь, в частности инсульт.

Стентирование – это лечение подключичной артерии через маленький надрез на коже, длиной 2-3 мм, делается он посредством пункционного отверстия. Данный метод терапии обладает рядом преимуществ перед хирургическим вмешательством, так как наносит меньше травм и неприятных ощущений. Кроме того, это самые щадящий и органосохраняющий способ лечения, при котором подключичная артерия сохраняется в своем первоначальном виде, что очень важно для больного.

Процедура стентирования подключичной артерии длится примерно около 2-х часов. Данная операция проводится в отделении сердечной катетеризации. После стентирования при необходимости принимаются обезболивающие препараты, так как в месте, где подключичная артерия и ткани были надрезаны, могут проявляться болезненные ощущения.

  1. Аллергия на принимаемые лекарства.
  2. Реакция на анестетики.
  3. Небольшие кровотечения в месте надреза.
  4. Температура.
  5. Головная боль.
  6. Инфекция.
  7. Воздушная эмболия.
  8. Повреждение стенки артерии или аорты.
  9. Тромбоз подключичной артерии.
  10. Миграция стента.
  11. Неврологические осложнения и др.

Интервенционное лечение стеноза подключичной артерии методом баллонной ангиопластики и стентирования – это современные малоинвазивные и эффективные методы терапии. Они имеют очень короткие сроки послеоперационного периода и госпитализации.

Возможные осложнения

  • Учитывая особую чувствительность головного мозга к ишемии, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на подключично-позвоночном сегменте встречается ряд специфических осложнений.
  • Инсульт интраоперационный или в ближайшем послеоперационном периоде вследствие эмболии, длительного пережатия артерии или острого тромбоза анастомоза.
  • Повреждения периферических нервов (синдром Горнера при повреждении симпатического ствола, плексит при повреждении плечевого сплетения, парез купола диафрагмы и нарушение глотания – при травматизации диафрагмального и возвратного нервов).
  • Реперфузионный отек мозга (микроциркуляторное русло, адаптированное к редуцированному кровотоку, не может одномоментно перестроиться на принятие большого объема крови).
  • Другие осложнения (кровотечение, лимфорея, парез купола диафрагмы, пневмоторакс и т.д.).

Как лечить стеноз подключичной артерии?

Отложения на стенках сосудов, ведущих к сужению последних, имеют липидную основу, то есть по сути это производные холестерина. Данные отложения могут сузить просвет сосуда до 80%, иногда даже полностью закупорить его. Кроме вышеперечисленных факторов, вызывающих стеноз подключичной артерии, существуют и другие, такие как:

  1. Облучение.
  2. Артериит.
  3. Компрессионные синдромы.
  4. Различные поражения, например фиброзно-мышечная дисплазия и др.

Очень часто у людей, страдающих стенозом подключичной артерии, поражаются и остальные сосуды. Это могут быть и коронарные каналы, то есть сердечные, и каротидные – артерии нижних конечностей. В основном при такой патологии, как сужение просвета сосудов, поражается левая подключичная артерия. По статистике это бывает в несколько раз чаще, чем с правой.

Симптомы проявления стеноза:

  1. Слабость в мышцах.
  2. Чувство усталости.
  3. Боль в верхних конечностях.
  4. Некроз пальцев рук.
  5. Кровотечение в области ногтей.

Кроме того, могут проявляться симптомы неврологического характера, то есть происходит «обкрадывание»: кровь перенаправляется из нормальных сосудов в зону поражения. Симптомы неврологических заболеваний:

  1. Нарушение зрения.
  2. Потеря сознания.
  3. Нарушение речи.
  4. Потеря равновесия.
  5. Головокружение.
  6. Потеря чувствительности в области лица.

Лечение стеноза может быть медикаментозным, хирургическим и интервенционным. Основные методы терапии – это рентгеноэндоваскулярное стентирование подключичной артерии и сонно-подключичное шунтирование. Последний способ рекомендуется людям с гиперстеническим телосложением, у которых достаточно трудно выделить первый отдел артерии. Также данный метод лечения рекомендован при стенозе во втором отделе подключичной артерии.

Хирургическая тактика при сочетанном поражении

Стеноз подключичной артерии

При сочетанных поражениях каротидного бассейна и подключичной артерии первоочередность реконструкции сонных артерий не вызывает сомнений. Это связано с более высокой опасностью развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне при поражении сонных артерий, чем в вертебробазилярном бассейне при поражении подключичной артерии.

Кроме того, при операциях реииплантации или шунтирования общая сонная артерия является артерией-донором, и операция сопровождается ее пережатием, что, при поражении второй сонной артерии, может привести к ОНМК в каротидном бассейне. Эмбологенный характер бляшки в каротидной бифуркации повышает риск развития ОНМК в каротидном бассейне при реконструкции подключичной артерии.

каротидной эндартериэктомия и имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию. При гемодинамически значимых поражениях обеих сонных артерий и поражении подключичной артерии первым этапом восстанавливается кровоток в сонной артерии с более значимым поражением. Вторым этапом проводится хирургическое вмешательство на второй сонной артерии.

При двустороннем поражении подключичной артерии первым этапом проводится реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при его отсутствии – артерии с более выраженным стенозом.

При ипсилатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии показана одномоментная реконструкция указанных артерий.

При контралатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии первым этапом выполняется реконструкция подключичной артерии (для устранения стил-синдрома). Реконструкция пораженной позвончной артерии проводится только при отсутствии регресса клиники вертебробазилярной недостаточности.

Нерешенным остается вопрос о тактике хирурга при поражении левой подключичной артерии и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, которым показана или проводилась ревасуляризация миокарда. Предложено несколько подходов для решения этой проблемы:

  • использование других графтов для реваскуляризации ПМЖВ.
  • хирургическая коррекция поражения подключичной артерии. Нерешенным остается вопрос о хирургической тактике: показана данным пациентам этапная или одномоментная операция, сроки этапных вмешательств, возможность выполнения операций у пациентов, перенесших МКШ и т.д.
  • ангиопластика и стентирование подключичной артерии являются хорошим методом профилактики и лечения синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания. К сожалению, отмечается относительно высокий процент развития рестеноза (13-16%), отсутствуют результаты по изучению отдаленной проходимости. Открытым остается вопрос об дезагрегантной терапии после стентирования подключичной артерии: плавикс, который показан пациентам после стентирования, увеличивает объем кровопотери и риск развития кровотечений после операций коронарного шунтирования.

Алгоритм ведения пациента с изолированным или сочетанным поражением подключичной артерии представлен на рисунке.

Заключение

  • При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений.
  • Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование.
  • Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация в общую сонную артерию.
  • Отсутствие исследований по сравнению стентирования подключичной артерии и различных видов хирургического лечения, по изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения диктует необходимость проведения обширных проспективных рандомизированных исследований.
  • При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий.
  • Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

Проф. д.м.н. Янушко В.А, к.м.н. Турлюк Д.В, Исачкин Д.В, Михневич В.БРНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь

1.    Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Хроническая ишемия головного мозга.

2.    Галкин П.П. Антонов Г.И. Митрошин, Г.Е. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты. Хирургия – 2009 — №7. – с. 15-21.

3.    Денисова Н.В., Мовшович Б.Л., Топчий Н.В. Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств. РМЖ.- 2006. – Т. 14, — № 29.

4.    Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Вертебрально-базилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения. // Неврология.– 2003 –Т.5. — №8.

5.    Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Вертебрально-базилярная недостаточность — вопросы диагностики и лечения. Неврология.– 2005 –Т.7. — №2.

Ангиопластика и стентирование - основной метод лечения окклюзии подключичной артерии

6.    Лаврентьев А.В., Пирцхалаишвили З.К., Спиридонов А.А. Эволюция диагностики и хирургического лечения хронической ишемии головного мозга. // Анналы хирургии.– 1999 — №6. – С. 84-91.

7.    Мирзоян А.М. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., – 1999.

8.    Покровский А.В. Клиническая ангиология // Руководство для врачей. – М., — 2004, — Т1., -808 с.

9.    Сергеев О.Г. Тактика, показания и выбор методики хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., — 2003.

10.    Ситель А. Б. , Тетерина Е. Б. Современные аспекты комплексного лечения больных с вертебрально-базилярной болезнью. // Медицинская газета «Здоровье Украины» // 2003. — № 80.

11.    Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Лаврентьев А.В. и др. Хроническая вертебробазилярная недостаточность (новый подход к диагностике и показаниям к реконструктивной операции) // Анналы хирургии.– 1999 — №1. – С. 28-35.

Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания

12.    Стеняев Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзий первого сегмента подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., — 2003.

13.    Шифрин Е. // Хирургическое лечение ишемической болезни головного мозга. — Мир Медицины. – 1999. — №3-4.

14.    Щипакин В.Л. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебро-базилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., — 2005.

15.    Щипакин В.Л., Процкий С.В., Чечеткин А.О. Хирургическое лечение синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. Атмосфера. Нервные болезни.- 2006 — №2. С. 35-39.

16.    Янушко В.А. Турлюк Д.В, Губаревич И.Г., Боровкова Л.В. Хирургическое лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий // Здравоохранение. – 2005 — №3. – С. 40-42.

17.    AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplasty and stenting versus carotid-subclavian bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease. J Endovasc Ther. 2007 Oct;14(5):698-704.

18.    AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg. 2000 Sep;32(3):411-8; discussion 418-9

19.    Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Percutaneous angioplasty and stenting of left subclavian artery stenosis in patients with left internal mammary-coronary bypass grafts: clinical experience and long-term follow-up. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr;37(2):89-97

20.    Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotid transposition for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. A comparison with the endovascular procedure. Int Angiol. 2002 Jun;21(2):138-44.

21.    Bert A. Coert, M.D. Revascularization of the Posterior Circulation. Skull Base. 2005 February; 15(1): 43–62.

22.    Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow. Stroke. 2000;31:2011–2023.

23.    Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg. 2002 Aug;36(2):426.

24.    Cinar B et al. Carotid-subclavian bypass in occlusive disease of subclavian artery: more important today than before. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25.    Deriu GP, Milite D, Verlato F. Surgical treatment of atherosclerotic lesions of subclavian artery: carotid-subclavian bypass versus subclavian-carotid transposition. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec;39(6):729-34.

26.    De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg. 2005 Jan;41(1):19-23

Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания

27.    Fitzsimmons P.J., Terry Е., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case Series and Review of Diagnostic and Therapeutic Strategies. Angiology, Vol. 58, No. 2, 242-248 (2007).

28.    Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. An option for the surgical management of subclavian artery lesions. J Vasc Br 2004;3(2):131-6.

29.    Henry M, Henry I, Polydorou A. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. Int Angiol. 2007 Dec;26(4):324-40.

30.    Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA of the subclavian and innominate arteries: long-term results. Vasa. 1999 May;28(2):117-22.

31.    Laurian C, Cron J, Gigou F. Atherosclerotic lesions of the subclavian artery. Indications for subclavian carotid transposition. J Mal Vasc. 1998 Oct;23(4):263-8.

32.    Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg. 2008 Nov;22(6):769-75.

33.    Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Treatment of posterior circulation ischemia with extracranial percutaneous balloon angioplasty and stent placement. Stroke 1999 Oct; 30(10): 2073-85

34.    Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. The coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan;95(1):48-53.

35.    Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease. Stroke. 1995;26:1565-1571.

36.    New England Medical Center Posterior Circulation Registry.

37.    Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian artery reconstruction in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb;9(1):57-61.

38.    Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14;126(24):3259-62.

39.    Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms. Ann Vasc Surg. 2008 Jan;22(1):70-8.

40.    Podlaha J et al. 20-year experience in operations for subclavian steal syndrome. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41.    Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Complete occlusion of the proximal subclavian artery post-CABG: presentation and treatment. Can J Cardiol. 2008 Jul;24(7):591-2.

Хирургический доступ и топографическая анатомия подключично-позвоночного сегмента

42.    Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Reconstructive surgery of the extracranial arteries. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000;26:217-329.

43.    Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis after stent implantation? J Endovasc Ther. 2001 Dec;8(6):550-7.

44.    Sean I. Savitz, M.D., and Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005;352:2618-26.

45.    Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Long term outcome after balloon angioplasty and stenting of subclavian artery obstruction: a single centre experience. Vasa. 2008 May;37(2):174-82.

46.    Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Results after balloon angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15;73(3):395-403.

47.    Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplasty and primary stenting of the subclavian, innominate, and common carotid arteries in 83 patients. J Vasc Surg. 1998 Dec;28(6):1059-65.

48.    Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Endovascular therapy in prevention and management of coronary-subclavian steal. J Vasc Surg. 2003 Oct;38(4):699-703.

49.    Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Percutaneous intervention for posterior fossa ischemia. A single center experience and review of the literature. Int J Cardiol. 2008 Jun 23;127(1):70-7.

https://www.youtube.com/watch?v=epB5CGzWLKY

50.    Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovascular treatment of supra-aortic extracranial stenoses in patients with vertebrobasilar insufficiency symptoms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct;29(5):731-8.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector