Восходящий отдел ободочной кишки

Симптоматика

Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину. Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб.

Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль подвздошной, средней толстокишечной, правой толстокишечной, левой толстокишечной, нижней мезентериальной и верхней прямокишечной артерий. Для выявления ранних стадий рака ободочной кишки применяются различные методы:

  • колоноскопия;
  • биопсия. Гистологическое исследование;
  • рентген исследование;
  • ректороманоскопия;
  • другие методы.

Клиническая картина в случае роста опухоли достаточно ясная, бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств. Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе.

  • отрыжку;
  • несистематическую рвоту;
  • тяжесть в животе после приема пищи;
  • тошноту;
  • метеоризм;
  • боли в области живота;
  • запор или диарею;
  • изменение характера стула, его формы;
  • ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
  • железодефицитная анемию.

Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке.

Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания. Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.

Восходящий отдел ободочной кишки

Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время. Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов. Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.

Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака. Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака, в последнюю очередь.

При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота. Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.

Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки. При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы. Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.

Восходящий отдел ободочной кишки

Симптомы не зависят исключительно от болезни, а связаны с локационным расположением, стадией и типом опухоли. Начало болезни скрытое. Патология протекает без симптоматики. Диагностирование на ранней стадии относится к разряду чудес, такие стадии обнаруживаются при профилактических осмотрах. К сожалению, пациентов, тщательно следящих за здоровьем, крайне мало.

Первые симптомы при поражении правой части кишечника:

  • запоры;
  • боль и кишечный дискомфорт при опорожнении;
  • расстройство стула;
  • снижение самочувствия, сонливость, апатия;
  • слизистый либо кровянистый след в каловых массах;
  • ноющие болевые ощущения.

Поражения левой части:

  • метеоризм;
  • постоянный позыв в туалет;
  • урчание и вздутие живота;
  • каловые массы «горошком» с примесью крови и слизи;
  • резкая, схваткообразная боль.

Большинство пациентов указывают на симптомы: общая слабость организма, потеря веса, бледность кожных покровов, гипертермия и анемия.

Выделяют 6 подвидов раковой опухоли кишечника. Конкретная зона определяет индивидуальную симптоматику:

  1. Обтурационная форма сопровождается вздутием, газообразованием, запорами и урчанием в животе. Часто при поражении такой формой онкологии проходимость кишечника стремится к нулю. Незамедлительно потребуется хирургическое вмешательство, если произошла полная закупорка кишки.
  2. Токсико-анемическая: бледная кожа, общее недомогание, анемия.
  3. Диспепсическая: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, боль в абдоминальной зоне.
  4. Энтероколитическая. Расстройство каловых масс, примесь в кале крови и слизи, вздувшийся живот.
  5. Псевдовоспалительная. Небольшие боли и вздутие в животе, анализ крови указывает на быстрый осадок лейкоцитов и эритроцитов. Гипертермия.
  6. Опухолевидная. Протекает без ярко выраженных симптомов болезни.

Причины злокачественной опухоли

Причин для возникновения рака хватает, чтобы попасть в категорию риска. В числе распространённых называют излишний вес, неправильное питание, окружающую обстановку, вредное производство и наследственность (причём близкого характера). Если болезни подвергались братья либо сёстры, родители, высока вероятность проявления рака у человека.

Любителям использовать различные диеты стоит внимательно подбирать рацион питания. Предпичитающим перекусы предлагается убрать излишние жиры, заменив на клетчатку либо другую растительную пищу, богатую витаминами. Животный жир в любом проявлении увеличивает выработку желчи, изменяющей структуру стенок толстого кишечника. Также расщепление жиров и последующее образование пероксидазов направленно увеличивает процент заболевания раком.

Нарушение питания негативно сказывается на работе кишечника: нехватка клетчатки меняет процесс расщепления пищи, образованные канцерогены разрушают стенки кишки. Такие образования не выводятся из организма. Витамины и минералы жизненно необходимы людям. Нехватка последних приводит к перерождению здоровых клеток в мутирующие, создавая опасность поражения органа.

Если человек не любит двигаться либо по профессии ведёт сидячий образ жизни – сохраняется риск получить не только ожирение, но и рак. Малоподвижность приводит к запорам, застоям, что ведёт к деформации органа из-за скопления каловых масс.

Известны болезни, провоцирующие образование раковых клеток: язвенный колит неспецифический, синдром Пейтца-Егерса, болезнь Крона, синдром Тюрко и другие.

Возраст влияет на состояние организма. Пациенты, страдающие раком, как правило, старше 50 лет.

Работа на вредном производстве снижает состояние иммунной системы, а контакты с химией, горные работы, лесопильное производство подвергают рабочих шансу оказаться на больничной кровати.

Классификация раковых поражений

Как прочие типы рака, рак кишечника имеет 4 стадии. При этом в поражении ободочной кишки отмечают нулевую стадию, указывающую на незначительное поражение слизистого слоя. При начальной стадии клетки не распространяются, органы не затрагиваются, метастазы не образуются.

Восходящий отдел ободочной кишки

Первая стадия уже обнаруживает небольшой поражённый участок, который по диагонали не превышает 1,5 см. Подобный участок появляется в слизистом либо подслизистом слое, без метастазов.

Вторая стадия указывает на увеличение раковой опухоли, размер уже свыше 1,5 см. Но не затрагивает полуокружность стенки кишки и не мутирует в близко расположенные органы. Однако возможно обнаружение единичных проявлений метастазов.

Третья стадия занимает большую часть полуокружности обода, задевает стенки кишечника и оставляет следы в виде поражения раковыми клетками соседних органов. Уже задеты лимфатические узлы, но метастазов в отдалённых органах нет.

Четвёртая стадия раковыми клетками разрушает ткань и образует множество очагов метастазов.

Стадии рака кишечника

Стадии рака кишечника

По системе TNM (ТНМ) разделение таково:

  • Стадия 1: Т1-2N0M0, где Т – опухоль прорастает в мышечный слой либо оболочку, метастазы (М) отсутствуют, лимфоузлы (N) не затронуты.
  • Стадия 2: Т3-4N0M0 – опухоль прорастает через мышечную оболочку либо повреждает соседние органы. Метастазы и лимфоузлы без изменений.
  • Стадия 3: Т1-4N1-2M0 – опухоль в любой стадии, лимфоузлы поражены, метастазов нет.
  • Стадия 4: любая комбинация цифр TNM.

Подобная классификация позволяет точнее зафиксировать признаки болезни у пациента.

Метастазы часто сопровождают первичную локацию раковых скоплений. При этом их появление возможно в близко расположенных участках к опухоли и в отдалённых местах.

Такое распространение возможно с помощью ряда вариантов:

  1. Лимфогенный. Появление метастазов путём перемещения по лимфатическим узлам. На первом этапе они проявляются в параколических и эпиколических лимфоузлах, затем поражают промежуточные и брыжеечные лимфоузлы, и дальше проникают в парааортальные либо в зону корня брыжейки. Обычно поражение происходит в указанной последовательности, но встречаются и исключения. Тогда скопление метастазов обнаруживается в промежуточной группе. Потом скопление лимфы находится в поясничном отделе возле 1 либо 2 позвонка. Далее движение происходит в зону грудного отдела. Обнаружение метастазов возможно при таком образе передвижения над ключицей.
  2. Гематогенный. Путешествуя по венозной сети, раковые клетки проникают с метастазами в печень, лёгкие и другие, далеко расположенные от первоисточника, органы.
  3. Контактный метастаз прорастает в близкорасположенные органы, проникая через слои слизистых кишечника. Отрываясь, злокачественные образования оседают на других органах брюшины, вызывая канцероматоз. Сопровождение данного осложнения происходит с раковым асцитом. Повреждение органов малого таза и пупка считается запущенной формой болезни.
Внешнее проявление асцита

Внешнее проявление асцита

Как лечат рак кишки

Наиболее часто используемый метод лечения от раковой опухоли – хирургическое вмешательство. Прежде чем проводить операцию, врач собирает историю болезни: определяет тип поражения, проводит осмотр на наличие отдалённых метастазов, определяет зону локации и стадию. Несомненно, понадобится полная оценка состояния больного, наличие хронических заболеваний, воспалительных процессов, возраст больного и т.д.

Разработаны методы правильной постановки диагноза. При первичном приёме пациента врач собирает всю информацию о больном. История болезни включает возраст, жалобы, проведение пальпации врачом, предрасположенность и наличие заболеваний, находящихся в стадии обострения либо в хронической форме.

Затем врач отправляет пациента на обследование, где проводится диагностика:

  • КТ или УЗИ;
  • анализы крови, кала, тест на антиген (РЭА);
  • эндоскопическая биопсия;
  • ирригоскопия (выявляет наполняемость кишечника);
  • общий рентген брюшной полости (в случае подозрения на непроходимость кишечника);
  • колоноскопия (полная картина ракового очага: место локации, стадия, вид и тип роста).

Рентгеноскопия проводится с помощью вспомогательного вещества. Данный метод выявляет дефекты кишки, указывая на область расширения или сужения, а также укорачивания и объёмы вывода контрастного вещества из организма.

Эндоскопическое исследование заключается в отсечении повреждённого слоя ткани. После чего она отправляется для лабораторной диагностики типа онкологии. Такой способ забора биоматериала возможен под общим или местным наркозом.

Ультразвук и томография – наиболее точная диагностика, определяющая размеры опухоли и возможные поражения метастазами вне зависимости от первичной локации поражения.

Дифференциальная диагностика показана людям с имеющимися хроническими формами заболеваний: дизентерия, колит, периколит, полипоз толстой кишки, холецистит, болезни желудка, 12-перстной кишки, аппендицит и прочие заболевания, влияющие на работу ЖКТ.

Хирургическое вмешательство делится на подвиды:

  • Радикальный метод. Ему подвергаются все участки ободочной кишки, если нет отдалённых очагов болезни, и не наблюдаются значительные осложняющие факторы у пациента. Указанные участки вырезаются с захватом лимфоузлов, с частичным удалением брыжейки. При операции возможно сразу восстановить функцию проходимости кишечника или провести несколько ступеней вывода колостомы.
  • Паллиативно-ориентированное вмешательство. Проводится в профилактической мере для уменьшения риска закупорки кишки, с наложением обходного сочленения. Также сразу выводится колостома. При большом скоплении свищей операция окажется актуальной в схеме лечения больного.
  • Комбинированный способ.

Также стоит отметить операции, которые делятся в зависимости от локации скопления раковых клеток:

  1. Правосторонняя гемиколэктомия. Проводится при правосторонней опухоли. Удалению подлежит слепая кишка, частично поперечно-ободочная, восходящая часть с захватом подвздошного участка в терминальном отделе. Все это убирают сразу, за одну операцию, определяя состояние лимфатических узлов и соединяя толстый и тонкий кишечники. Онкология указывает на следующие симптомы: усталость, лихорадка, снижение работоспособности. Такая симптоматика указывает на проявление печёночного отравления токсинами распадающихся раковых клеток.
  2. Левосторонняя гемиколэктомия. Определяет опухоль с левой стороны. Хирург удаляет: сигмовидную кишку или её часть, часть брыжейки, часть поперечного отдела, нисходящего отдела кишки и лимфоузлы. Создаётся сочленение оставшейся части кишечника.
  3. Неоплазия поперечного отдела. Убирают центр поперечного отдела кишки, сальник и лимфатические ткани.
  4. Низлежащий отдел. Вырезают центральную часть либо собственно низлежащий отдел вместе с лимфатическими узлами и брыжейкой. Тонкая кишка соединяется с толстой.
  5. Распространённая опухоль. Затрагиваются для удаления поражённые участки тканей и других органов. В данном случае применяется комбинированный метод операции.

Радикальная операция включает ряд ступеней выполнения:

  • Первым делом убирают ободочную часть и сочленяют остальные отделы кишечника.
  • Второй состоит из этапов: вначале проводят колостомию, затем удаляют повреждённые клетками участки. После восстановления пациента проводится следующий этап по восстановлению непрерывности кишечного отдела, соединяя здоровые участки.
  • Если больной с высоким распространением раковых клеток, хирург удаляет все поражённые участки, лимфоузлы и близлежащие органы. Принимаются паллиативные меры.

Какой из перечисленных способов оперативного вмешательства выберёт хирург, напрямую зависит от состояния больного. Если пациент слаб и прогноз о переносимости повторной операции невелик, врач выберёт одномоментное хирургическое вмешательство. Однако хирургия всегда проводится совместно с лучевой и химической терапией.

При невозможности оперативного вмешательства врачи создают обходной анастомоз либо кишечную стому. В последнем случае радикальное вмешательство станет подспорьем для улучшения состояния пациента. Не исключена возникающая патология у больного.

Лучевая терапия

Редко проводится как самостоятельный вид лечения. После хирургического вмешательства пациенту даётся время на восстановление, обычно две недели, после чего направляют на курс лучевой терапии. Проводится очаговое облучение, направленное на места обнаружения локации раковых клеток.

Побочные эффекты от данной медицинской помощи заключаются в последующем повреждении слизистого слоя кишечника, с рвотными позывами и тошнотой. Снижается аппетит, больной отказывается от еды.

Применение лучевой терапии без хирургического вмешательства проводится для снижения распространения больных клеток, путём их разрушения в местах скопления.

Химиотерапия

Также назначается как дополнительное оказание помощи больному раком. Редко применяется как самостоятельный вид помощи. Врач назначает цитостатики (Левамизол, Фторурацил, Лейковорин) с длительным курсом приёма. Разработанные медикаменты практически не вызывают побочных эффектов, рассчитаны на длительный приём.

Наличие болезни вызывают сбой в работе системы организма. У взрослых больных раком часто отмечаются сопровождающие факторы в виде осложнения:

  • перитонит и разрыв толстой кишки;
  • непроходимость кишечной трубы;
  • воспаления с гнойной составляющей;
  • кровотечение поражённого участка;
  • образование свищей, локализованных между органами либо проникших в близко расположенные ткани.

Цены на лечение при раке ободочной кишки

Для своевременного определения клинической стадии развития заболевания, начала лечения рака ободочной кишки, должны быть проведены следующие действия:

  • собран анамнез;
  • проведен физический осмотр. С помощью пальпации обнаруживаются многие опухоли брюшной полости;
  • тотальная колоноскопия с проведением биопсии. С помощью колоноскопии определяется размер опухоли, место ее расположения, оценивается риск осложнений, проводится биопсия;
  • ирригоскопия. Выполняется при невозможности провести колоноскопию;
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием (внутривенным);
  • рентген грудной клетки;
  • анализ на онкомаркеры, клинический и биохимический анализы крови, анализ биологического материала опухоли на мутацию КRAS;
  • КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется, если планируется операция на печени из-за поражения органа метастазами;
  • остеосцинтиграфия. Проводится при подозрении на поражение костной системы метастазами;
  • ПЭТ-КТ2 – при подозрении на метастазы.

Когда пациента подготавливают к хирургическому лечению, дополнительно проводятся исследования состояния сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, свертываемости крови, мочи. Пациент получает консультации эндокринолога, невропатолога, кардиолога и других специалистов.

Основным лечением при таком заболевании является хирургический метод. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы. Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки.

Прогноз для больных раком

Прогноз для больных после операции рака на ободочной кишке благоприятен. Статистика указывает, что летальный исход зарегистрирован лишь у 8% онкобольных. Однако не стоит забывать, что важна своевременность обращения к врачу, быстрая и правильная постановка диагноза.

Больные, обратившиеся за помощью на первой стадии, обладают практически 100% выживаемостью в первые 5 лет. Вторая стадия рака указывает на выживаемость в 70%, а третья указывает лишь на 30% тех, кто сможет продлить себе жизнь при запущенной болезни.

Восходящий рак ободочной или поперечно-ободочной кишки сохраняет жизнь всем пациентам. Практически 95% остаются без зарегистрированных рецидивов болезни.

Поражённая нисходящая ободочная кишка также показывает высокие проценты, гарантирующие жизнь пациенту.

При более серьёзных поражениях выживаемость резко идёт на спад. Запущенная форма рака приводит к летальному исходу. Поэтому важно проводить профилактические осмотры, вести здоровый образ жизни, следить за малейшими проявлениями подозрительных симптомов. Любые признаки должны быть озвучены в кабинете врача.

Химиотерапия при раке ободочной кишки

Колоректальный рак занимает третье место среди злокачественных заболеваний. Химиотерапия применяется с разными целями – для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством, приостановки ее роста, уничтожения раковых клеток, метастазов. Колоректальный рак – это довольно резистентная к цитостатикам опухоль. Химиотерапия при раке ободочной кишки назначается врачом в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов, проводится курсами.

Химиотерапия в лечении рака ободочной кишки имеет свои особенности – такие препараты, как оксалиплатин, иринотекан, цетуксимаб не применяют из-за их неэффективности после операции. Группу этих препаратов совместно с фторпирамидовым дуэтом используют для лечения до хирургического вмешательства и получают хорошие результаты – продолжительность жизни больных увеличивается. Химиотерапия при раке ободочной кишки с метастазированием опухоли носит паллиативный характер.

Нерезектабельный рак ободочной кишки характеризуется прорастанием опухоли в костные структуры, магистральные сосуды. Проводится оценка возможности удаления опухоли; если хирургическое вмешательство невозможно, используется паллиативное лечение (химиотерапия), при непроходимости кишечника формируются обходные илеостомы, колостомы, анастомозы.

Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в регионарные лимфатические узлы не сразу, а через продолжительное время после развития опухоли. Опухоль чаще прорастает в соседние ткани и органы, не метастазируя при этом в регионарные лимфатические узлы. Рак ободочной кишки генерализованный, с проникающими метастазами в легкие, печень требует консультации торакального хирурга, хирурга-гепатолога.

Исходно резектабельные метастатические очаги удаляются хирургическим путем с последующим проведением паллиативной химиотерапии. Также в качестве лечения системная химиотерапия проводится перед операцией по удалению метастазов, после операции лечение химиотерапией продолжают.

Рак ободочной кишки 2 и 3 стадии развития лечится с помощью хирургической операции. Адъювантная химиотерапия проводится при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, при прорастании опухолью серозной оболочки и в других случаях.

Местнораспространенный и резектабельный рак ободочной кишки оперируют с учетом локализации опухоли и ее местного распространения. При поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки, проводится адъювантная химиотерапия.

При потенциальной возможности развития очагов опухоли из метастазов используется максимально активная химиотерапия. После нескольких циклов химиотерапии оценивается состояние метастазов, удаление очагов. После хирургической операции применяется адъювантная химиотерапия.

Рак ободочной кишки при сопутствующей тяжелой патологии оперируется только после консилиума врачей, которые просчитывают все риски, связанные с операцией. Чаще всего пациенты проходят паллиативное лекарственное лечение и симптоматическое лечение. Больному могут сформировать разгрузочную кишечную строму, стентировать опухоль.

Большую роль в лечении рака ободочной кишки играет лучевая терапия, которая применяется вместе с лекарственной терапией, химиотерапией. Все сложные случаи рассматриваются на консилиуме врачей, где вырабатывается стратегия лечения. Проведение химиотерапии при раке ободочной кишки 2 стадии развития, в случае ее микросателлитной нестабильности, не рекомендуется. В этом случае лечение фторпиримидинами неэффективно.

Хирургическое лечение в плановом и экстренном случае не различается. Если опухоль локализуется в области восходящей ободочной кишки, слепой кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки, печеночном изгибе, формируется первичный анастомоз. Если опухоль расположена в левых отделах ободочной кишки, проводятся операции Гартмана, Микулича. После декомпрессии ободочной кишки формируется первичный анастомоз.

Профилактические меры

Первые стадии больной пропускает из-за невозможности отследить симптоматику заболевания. Как сказано выше, первая стадия протекает бессимптомно, и лишь случайное обнаружение указывает на болезнь пациента. Поэтому для профилактики принимаются меры по выявлению поражений:

  • обследование каловых масс на скрытые следы крови;
  • сигмоскопия один раз в пять лет;
  • колоноскопия раз в 10 лет.

Клинические рекомендации: организовать правильное питание, снизить потребление жиров и белков с последующей компенсацией благодаря растительным продуктам. Своевременно диагностировать и лечить воспалительные процессы ЖКТ. Образование полипов требует немедленного хирургического вмешательства для исключения перерастания их в злокачественное новообразование.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Алексей Андреевич Моисеев
Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н.
Всеволод Олегович Пороховой
Юлия Владимировна Кузнецова
Наталья Александровна Вязникова
Ксения Александровна Цихоцкая
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Энциклопедия про рак
Adblock detector